胰腺炎后區(qū)域性門靜脈高壓1例

湯善宏，曾維政，何乾文，王釗，周曉蕾，孫中新，李紅永，蔣明德

短篇·個案

胰腺炎后區(qū)域性門靜脈高壓1例

湯善宏，曾維政，何乾文，王釗，周曉蕾，孫中新，李紅永，蔣明德

區(qū)域性；門靜脈高壓；脾靜脈;血栓；胰腺炎；胃底靜脈曲張

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R 657.51

B

1004-0188（2015）08-0928-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.049

2015-01-26）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內科（湯善宏，曾維政，何乾文，王釗，周曉蕾，孫中新，李紅永，蔣明德）；成都軍區(qū)疾病預防控制中心（湯善宏）

曾維政，E-mail:zengweizheng@163.com

病例男，39歲，主因“黑便3 d、嘔血2次”入院。入院前2 w不明誘因出現黑便，2～3次/d，量多，之后出現嘔鮮紅色新鮮血2次，第1次嘔血約100 m l；第2次嘔血伴有血凝塊，約300 m l。無畏寒、肢端發(fā)涼，偶有呃逆，無反酸、噯氣，無心慌、胸悶，無腹痛、腹脹。急癥到外院就診，給予補液、止血等對癥治療，療效欠佳，遂來我院就診，門診以“消化道出血”收入我科。既往史：7年前曾患胰腺炎，治愈；5年前因高熱住院時發(fā)現脾大；2年前出現黑便時行胃鏡檢查發(fā)現胃內靜脈曲張，未行相關治療。家族史與其他個人史無特殊情況。入院查體：體溫37.3℃，脈搏97次/min，呼吸20次/min，血壓107/68 mmHg，身高170 cm，體重64 kg，體表面積1.7 m2。?？魄闆r：急性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點、蜘蛛痣及皮疹，無肝掌。腹平軟，未見腸形及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，有肌緊張；肝肋下未觸及，脾肋下約4橫指；移動性濁音陰性，腸鳴音活躍6次/min。血常規(guī)：白細胞計數6.8×109/L，紅細胞計數2.43×1012/L(↓)，血紅蛋白濃度79 g/L(↓)；大便隱血陽性；肝功、凝血4項、腎功等均未見異常；胃鏡見胃底靜脈曲張（IGV2），并在內鏡下行組織膠注射治療。腹部CT示：肝臟形態(tài)大小正常，門靜脈基本正常，脾大，脾靜脈未顯影，周圍側支循環(huán)形成，胰尾未見顯示，其周圍間隙紊亂。診斷：脾靜脈血栓；區(qū)域性門靜脈高壓。經內鏡下注射組織膠治療后，黑便停止，癥狀好轉，向患者及家屬交代脾靜脈血栓形成行脾切除或脾動脈栓塞術可以治愈，但遭患者與家屬拒絕后安排出院。出院后10 d，患者再次出現黑便、嘔血，情況較上次嚴重，遂再次急診來院，在普外科接受脾切除術。術中見脾大，淤血腫脹，與周圍臟器粘連，經分離周圍組織后成功將脾切除。見胰腺形態(tài)大體正常，可觸及胰腺，質地較硬。術后2年電話隨訪，患者一般情況佳，嘔血、黑便均未再出現，能正常生活與工作，提示患者已治愈。

討論脾靜脈血栓形成導致的區(qū)域性門靜脈高壓是臨床罕見病例，是能治愈的門靜脈高壓疾病之一。據報道有多達37種原因可導致該疾病[1]，其中胰腺炎是最常見原因之一[2]。該疾病由于反復胰腺炎的刺激，脾靜脈血管內皮受損，血小板易聚集，久而久之形成慢性脾靜脈栓塞，使脾動脈血液回流障礙，導致脾臟淤血腫大、相應側支循環(huán)形成。該類疾病一般肝功能正常，以脾大、胃底靜脈曲張為主要特點，由于其罕見性，臨床醫(yī)生容易誤診。對于該類患者，應認真詢問病史，如有胰腺炎病史，在有條件的醫(yī)院應行腹部增強CT及門靜脈系統(tǒng)血管三維重建，注意脾靜脈是否有血栓形成，使該類疾病能夠得到及時診斷。我們前期研究顯示，其他原因相關門靜脈高壓致胃底靜脈曲張破裂出血在內鏡下組織膠注射止血效果較好[3]，但該類疾病組織膠注射效果欠佳，病情發(fā)展迅猛，如不及時治療，患者會很快因曲張靜脈破裂大出血死亡。目前其有效治療方法為脾動脈栓塞術[4]或脾切除術[5]，可治愈。

本例有胰腺炎病史，且5年前發(fā)現脾大及胃底靜脈曲張，查血示肝功能正常，腹部增強CT示肝臟大小、質地均未見異常，但脾靜脈未顯影，可能是胰腺炎后脾靜脈血栓形成，但血栓形成過程較慢，脾靜脈尚有血液回流，使胃底曲張靜脈壓力增高程度較輕。但隨著脾靜脈栓塞程度加重，經脾臟回流至胃底血流量增加，突破胃底靜脈曲張代償能力后會導致破裂出血；隨著脾靜脈血栓進一步加重，病情會迅速惡化。該患者經內鏡組織膠注射后10 d，再次出現上消化道大出血，接受脾切除術后病情逐漸好轉，術后2年隨訪已治愈。本例提示，臨床上遇到不明原因孤立性胃底靜脈曲張出血患者，應詳細詢問有無胰腺疾病相關病史，必要時行腹部增強CT及門靜脈系統(tǒng)血管三維重建，以盡早明確診斷。