射頻消融術與下肢深靜脈血栓形成的研究現狀

張寶庫 綜述 姜述斌 審校

(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院心內科，新疆烏魯木齊 830000)

射頻消融術與下肢深靜脈血栓形成的研究現狀

張寶庫 綜述 姜述斌 審校

(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院心內科，新疆烏魯木齊 830000)

射頻消融術(radiofrequency ablation，RFCA)是目前根治快速心律失常的有效措施。隨著治療適應證的擴大及治療病例數的增加，其相關并發(fā)癥日益突顯。在RFCA引起的多種并發(fā)癥中，血栓栓塞并發(fā)癥是不可忽視的并發(fā)癥。歐洲一項臨床研究——MERFS［1］結果也表明，RFCA后血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生是RFCA手術安全性中不可忽視的負面因素。多年來RFCA并發(fā)下肢深靜脈血栓(lower limbs deep venous thrombosis，LDVT)在國內外文獻屢有報道［2-3］。筆者通過對有關資料的復習，將RFCA并發(fā)的LDVT分為隱匿性和顯性兩種類型。RFCA并發(fā)隱匿性LDVT通常出現在RFCA術后早期，發(fā)生率為13.3%～23.5%，呈非閉塞性［4］，絕大多數臨床表現隱匿且自行消退而易被忽視，極少數可能發(fā)展為顯性LDVT。RFCA并發(fā)顯性LDVT的發(fā)生率為0.6% ～1.3%［5］，通常為RFCA術后穿刺血管側深靜脈出現閉塞性血栓。嚴重者發(fā)生肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PE)或心臟性猝死，對患者的健康及生活造成極大潛在危害?，F就RFCA并發(fā)LDVT的形成機制、診斷及治療方法等內容加以復習，以期進一步提高對RFCA并發(fā)LDVT發(fā)病特點的認識，為臨床早期預防、診斷及治療提供理論依據。

1 發(fā)病機制及原因

1.1 RFCA與血栓前狀態(tài)

RFCA的作用機制是射頻電流作用于心臟對心肌產生熱效應，通過破壞心律失常的折返途徑或異位興奮灶消除心律失常發(fā)生。射頻電流的熱效應使心肌組織氣化干燥、心肌細胞蛋白質變性而發(fā)生凝固壞死，繼而發(fā)生纖維化。在此過程中心肌損傷致膠原纖維暴露及溫度升高造成靶點組織及周圍血細胞的損傷，引發(fā)生物活性物質釋放激活血小板，啟動凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng);心內電生理檢查(electrophysiological study，EPS)誘發(fā)心動過速時，機體處于應激狀態(tài)等，上述變化都可能使機體內環(huán)境脫離正常狀態(tài)，進入容易產生血栓的血栓前狀態(tài)。血栓前狀態(tài)是指血管內盡管無明顯血栓產生，但在血管內皮細胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及血流變學等多種因素改變的綜合作用下發(fā)生的使機體處于有易于血栓形成的病理狀態(tài)。具有易導致血栓形成的多種血流學變化，是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調的一種病理過程。

射頻損傷是否具有血栓源性，多年來一直有爭議。國內外學者一直在探討RFCA與血栓前狀態(tài)的關系。國外學者的相關動物實驗顯示［6］，即使在較低的輸出功率和溫度下，在消融部位有30%～50%的局部血栓形成，在消融電極頭端接觸部位可見附壁血栓形成。

1.2 導管射頻消融對血液系統(tǒng)的影響

RFCA對血小板的影響研究比較多，在血栓形成的過程中，血小板的黏附聚集在血栓形成過程中起著重要的始動作用。許多研究證實血小板激活的分子標志物如β-血小板球蛋白(β-TG)、血小板α顆粒膜蛋白-140(GMP-140)等，在RFCA后都有顯著升高。國外學者研究發(fā)現，行RFCA術的患者術后檢查其血漿中反映血小板激活的指標 β-TG均明顯升高［7］。GMP-140是反映血小板活化的特異性分子標志物。觀察表明與RFCA術前相比，EPS后GMP-140明顯升高，RFCA后進一步增高達峰值，術后24 h雖有所下降，但較術前仍有顯著升高。血小板膜糖蛋白Ⅳ(GPⅣ)和凝血酶敏感蛋白(TSP)在體內的升高程度反映了血小板的激活程度，研究［8］發(fā)現在RFCA術后，患者的該兩項指標升高程度明顯增加，兩者呈正相關，表明血小板被明顯激活。通過觀察RFCA治療患者的血小板聚集功能，發(fā)現手術過程中與術前相比，血小板聚集能力有明顯上升，術后10 min略低，30 min后基本降至正常［9］。觀察發(fā)現，RFCA術后血小板活性升高，在一定程度上增加血小板釋放反應;因此血小板活性在RFCA的影響下是全身性的，并不局限于消融鄰近位置［10］。血小板激活的機制在RFCA的患者可能為以下幾個方面:(1)EPS誘發(fā)室上性心動過速，身體的應激狀態(tài)引起腎上腺素分泌增加，進而引起血栓素A2生成增加，激活血小板;(2)血管穿刺內膜組織受損，內膜組織暴露可激活血小板;(3)RFCA引起的心肌內膜下膠原纖維暴露和誘導血小板激活電極溫度心肌損傷;(4)術中血管迷走反射也可能影響血小板功能。

血管性假性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)是在血管內皮細胞及平滑肌細胞中合成的多聚糖蛋白，是反映內皮功能受損的指標［11］。血管內皮細胞受損時，內皮細胞釋放血漿內皮素(endothelin，ET)，ET具有促進血管收縮、組織纖溶酶原激活劑釋放、增強凝血活性的功能。血漿ET含量增高利于血栓形成。大多數研究表明，血管穿刺血管內膜受損及RFCA造成的心內膜細胞損傷，造成了血栓前狀態(tài)或血栓栓塞的發(fā)生［12］。研究顯示血管穿刺成功放置鞘管后vWF明顯升高，而消融時vWF又急劇升高［13］。以往有研究報道，RFCA術后血漿ET水平增高［14］。有研究發(fā)現在血小板聚集時，阿司匹林可抑制vWF的表達，從而抑制血小板聚集，但對此目前觀點不完全一致，需進一步的深入研究探討。

血漿中凝血系統(tǒng)激活和抗凝系統(tǒng)的激活緊密聯系在一起。Icheluccil等研究顯示，在RFCA過程中，放電產生的熱效應可導致紅細胞溶解;靶點組織損傷產生的急性炎癥反應可激活中性粒細胞和單核細胞;導管的電激動刺激等均可誘發(fā)二磷酸腺苷、細胞凝血活素、兒茶酚胺等活性物質釋放，血小板活化，引發(fā)凝血系統(tǒng)激活［15］。反映各自活性的觀察指標各不相同，血漿凝血酶原片段(PF1+2)升高表明凝血系統(tǒng)已被激活。國外研究［16］表明，PF1+2較術前水平，在EPS后顯著升高，RFCA后更明顯，術后24 h降至接近術前水平，研究顯示，術前給予肝素(2 500 U)并未消除PF1+2升高;在插入鞘管后，血漿凝血酶-抗凝血酶(TAT)水平迅速升高，ESP后更明顯升高，在RFCA后卻未繼續(xù)升高，術后24 h恢復正常，表明肝素的應用可減少TAT的升高程度。而且手術操作時間的增加與TAT的升高呈正相關。

D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是證實體內存在凝血酶生成增多，繼發(fā)纖溶活性增強，是一個特異性的纖溶過程標記物。對D-二聚體水平的檢測，為血栓前狀態(tài)及血栓形成類疾病的診斷、療效的觀察和預后的判斷都具有重要意義。

2 RFCA引起LDVT及PE的有關報道現狀

RFCA引發(fā)顯性LDVT及PE的病例報道與創(chuàng)傷和外科引發(fā)LDVT及PE的有關數據相比，RFCA引發(fā)顯性LDVT及PE的病例報道并不高。但RFCA引發(fā)隱性LDVT的報道應引起心電生理醫(yī)師的關注。Chen等［17］在2004年報道RFCA術后，隱性LDVT發(fā)生率為17.6%，但無相應的臨床癥狀和并發(fā)癥發(fā)生。術后1周靜脈血栓消退，管腔恢復正常。筆者于2013年8月～2014年8月連續(xù)觀察接受RFCA治療的患者75例(85支靜脈)。采用二維超聲波成像技術于術前和術后臥床1 d后，對85支穿刺的股靜脈進行檢查;術前5例患者被發(fā)現存在血栓，術前血栓發(fā)生率為6.67%，其中4例為單支靜脈單發(fā)血栓，1例為單支靜脈多發(fā)血栓;術后發(fā)現10例患者中11支靜脈新出現非閉塞性血栓，發(fā)生率為14.7%，其中9例為單支靜脈單發(fā)血栓，1例為2支靜脈分別發(fā)生血栓。發(fā)現血栓后立即口服利伐沙班片10mg(1次/d)，5 d后復查下肢靜脈超聲，原先血栓消失。75例患者均無相應的臨床癥狀和并發(fā)癥發(fā)生?；仡櫽嘘PRFCA引發(fā)隱性LDVT的報道和部分臨床觀察資料，筆者認為RFCA引發(fā)隱性LDVT的發(fā)生率較高，盡管血栓能自行消退，預后良好，但臨床醫(yī)師應密切關注隱性LDVT，采取積極措施以避免嚴重不良事件發(fā)生。

3 LDVT的診斷

3.1 實驗室檢查

D-二聚體的測定:D-二聚體是纖維蛋白降解產物，D-二聚體臨床檢驗簡單、快速。有研究［18］顯示，血漿D-二聚體＜500 PWL即可排除血栓可能，因此，可作為快速識別和排除LDVT和PE的診斷方法。

3.2 物理檢查

3.2.1 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲檢查(color Doppler ultrasonography，CDU)是良好的無創(chuàng)性診斷方法，具有成本低、效益高、非侵入性、實時可重復性檢查等優(yōu)點。有研究［19］顯示，CDU技術對急性血栓檢出率敏感性和特異性非常高。檢查方法主要有二維圖像、彩色多普勒血流圖、脈沖多普勒等方法研究LDVT。如有必要，輔以瓦氏試驗、遠側肢體擠壓試驗和探頭加壓試驗。CDU更容易識別動脈和靜脈，有利于血栓形成的診斷。高分辨力的CDU不僅能確定血栓的存在，還能區(qū)別血栓類型、栓塞程度以及血管損傷等情況。與臨床資料相結合，可作為篩查下肢不明原因腫脹臨床病例的首選方法。

3.2.2 磁共振靜脈血管成像

磁共振靜脈血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)對軟組織的檢查具有很高的對比度，可顯示組織的特性和成分的變化，直接顯示血栓特征，針對血栓形成的不同時段，均具有相應MRA的圖像改變，具有良好的血流敏感度、高對比度的優(yōu)勢。在不使用造影劑的情況下，對近段LDVT的診斷特異度和敏感度高達100%。對盆腔靜脈顯示更加清晰，也可以準確顯示髂、股、腘靜脈，但不能清晰顯示小腿部位靜脈血栓。目前MRA已成為四肢血管病變的重要診斷方法。

3.2.3 多層螺旋CT血管成像

多層螺旋CT血管成像(multislice CT angiography，MSCTA)是指在造影劑注入靜脈內后，在目標血管內造影劑達到最高峰濃度時進行MSCTA容積掃描，經數字化重組后，目標血管圖像形成立體影像。對于LDVT，可選用多平面重組(multi-planar reformatting，MPR)和曲面重組(curved planar reformat，CPR)。MPR是容積掃描并且經小間隔重組過程中，所得到的多層面影像可基本等同于MRA效果，CPR可在同一層面體現所檢查血管的整體形狀。

3.2.4 數字減影血管造影

數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)目前仍然是診斷深靜脈血栓(DVT)的“金標準”。DSA能有效地確定血栓形成的存在，清楚地呈現血栓的位置、范圍、形狀和側支循環(huán)的情況，可用來確定其他檢測方法的診斷價值，并且可同時進行介入治療。盡管DSA是診斷下肢靜脈血栓的“金標準”，但血栓形成早期，回流不暢時，DSA仍然顯影，無明顯充盈缺損，臨床醫(yī)師應對此高度關注。

4 RFCA誘導產生的DVT的治療

有關RFCA誘導產生的隱匿性DVT報道病例少，且報道中的病例均自行恢復，并未見到演化為顯性DVT，因此目前針對隱匿性DVT無相關治療方案。盡管產生顯性DVT的原因很多，但治療方法卻基本相同。治療方法主要包括內科抗凝、溶栓治療、外科手術和介入治療等。

4.1 急性期治療

4.1.1 抗凝治療

抗凝治療是LDVT的基本治療，能抑制血栓形成蔓延，并且有利于血栓自行溶解和管腔再通，從而減輕癥狀，顯著降低PE的發(fā)生率和病死率。適應于DVT患者無出血傾向、無惡性高血壓、潰瘍病等。抗凝藥物常有肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等。對懷疑為LDVT的患者，如果無抗凝禁忌證，在等待檢查結果的過程中可試行抗凝治療，再依據檢查結果決定是否行持續(xù)抗凝治療。

4.1.2 溶栓療法

尿激酶為首選最常用藥物，對急性血栓形成患者，溶栓起效快、效果好、過敏反應較少;不良反應為出血;重組鏈激酶，雖然溶栓效果好，但過敏反應較多，不良反應、出血風險高;重組組織型纖溶酶原激活劑，出血發(fā)生率低，溶栓效果較好，并且能重復使用。

4.1.3 外科治療

手術治療是消除血栓的有效方法，可迅速減輕靜脈回流受阻。常用Fogarty導管取出髂靜脈內血栓，用擠壓方法或順行取栓，清除股、腘靜脈血栓。下腔靜脈濾器的應用可預防和減少PE的發(fā)生，但長期置入的結果，常導致下腔靜脈阻塞和DVT復發(fā)等并發(fā)癥而逐漸引起關注。因此，對大多數DVT患者不建議推廣應用，僅下列幾種情況下能使用:(1)髂、股靜脈血栓或漂浮性下腔靜脈血栓;(2)急性DVT患者，準備導管溶栓或手術取栓等去除血栓的情況下;(3)行腹部、盆腔或下肢手術患者，具有PE高危因素的情況下。

4.2 長期治療

閉塞性DVT患者需長期抗凝治療防止血栓擴大或血栓復發(fā)?？鼓煶?依據各種顯性DVT的病因，抗凝的療程不同:(1)繼發(fā)于腹和盆腔手術、骨科手術等由一次危險因素導致的首發(fā)DVT患者，3個月的抗凝治療是足夠的;(2)對于癌癥患者伴首發(fā)DVT的患者，低分子肝素應用3～6個月后，應長期進行華法林治療;(3)患者有血栓形成的重要危險因素，如糖尿病DVT的患者，復發(fā)率高，長期口服華法林是必要的; (4)對DVT反復發(fā)作患者，長期抗凝治療也是必要的?？鼓幬镞x擇:(1)維生素K拮抗劑(華法林):低標準強度華法林治療時［國際標準化比率(INR) 1.5～1.9］效果有限，并且不能降低出血的發(fā)生率。高強度治療(INR 3.1～4.0)不能產生很好的抗栓效果，反而增加出血的風險，在治療過程中，INR應保持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。(2)新的口服抗凝血藥:直接Ⅱ因子抑制劑(如達比加群酯)和直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)，抗凝療效明確，具有不需長期監(jiān)測INR，藥物和食物間相互作用不良反應少等優(yōu)勢，臨床醫(yī)師可根據患者的具體情況，酌情考慮。

綜上所述，經導管射頻消融治療過程中出現血栓栓塞事件常不可避免，但如果操作者注意以下預防措施能明顯減少此類并發(fā)癥的發(fā)生:(1)臨床醫(yī)生應充分了解和認識心血管介入手術的操作程序、適應證、并發(fā)癥及血栓形成的風險;(2)術前對患者做血栓形成風險評估，對有血液高凝狀態(tài)或常規(guī)下肢血管多普勒檢查異常者，可考慮改變手術路徑;(3)提高穿刺質量，避免反復損傷血管;(4)提高操作水平，縮短手術時間，操作導管輕柔，盡最大限度地減少消融的靶點和消融次數，防止血管內膜受損;(5)術中、術后應給予積極的抗凝治療，必要時術后可短期抗凝14 d;(6)臥床時應給予下肢按摩，加強踝關節(jié)和足趾的主動伸屈活動，盡量縮短包扎時間;(7)不需常規(guī)禁食，鼓勵患者多飲水，并適當給予抗血小板藥物，以預防LDVT的發(fā)生。相信電生理醫(yī)師對既往報道的RFCA術后發(fā)生LDVT并發(fā)癥的經驗和教訓的總結，以及新型抗凝藥物的應用，RFCA后下肢靜脈血栓栓塞的發(fā)生率將會降低到最低水平，且真正地成為根治快速性心律失常的安全、有效的手段。

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Radiofrequency Ablation and Current Research Status of Lower Limbs Deep Vein Thrombosis

ZHANG Baoku，JIANG Shubin
(Department of Cardiology，Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine，Urumqi 830000，Xinjiang，China)

探討射頻消融術與下肢深靜脈血栓形成的研究現狀，闡述了血栓發(fā)生機制和形成原因，論述國內外的一些報道、目前臨床的實驗室各種檢查手段來確定下肢深靜脈血栓的位置和形成，對國際上的一些治療手段的優(yōu)缺點進行論述，展望臨床未來發(fā)展水平有待進一步提高。

射頻消融術;深靜脈血栓形成;綜述

The research status about radiofrequency ablation and the deep vein thrombosis of lower limbs，the mechanism and thrombus formation，the current clinical laboratory tests to determine the position of lower extremity deep vein thrombosis and form both at home and abroad，and the advantages and disadvantages of some treatments in the world are expounded in this paper.The prospect of future development of clinical level remains to be further improved.

radiofrequency ablation;deep venous thrombosis;review

1004-3934(2015)01-0104-05

R815;R543.6

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.028

2014-11-10

張寶庫(1984—)，在讀碩士，主要從事心臟電生理研究。Email:286464028@qq.com

姜述斌，教授，碩士生導師，主要從事心臟電生理研究。Email:13565852840@139.com