文摘

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001 預(yù)評(píng)冠心病伴發(fā)高血壓患者預(yù)后的簡易危險(xiǎn)分層積分系統(tǒng)簡介［Bavry AA，Kumbhani DJ，Gong Y，et al.J Am Heart Assoc，2013，2(4):1-10(英文)］

冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)較為常見，而高血壓亦為高發(fā)慢性病之一，且CAD患者多又伴發(fā)高血壓，若兩者伴發(fā)則預(yù)后更差。然而既往關(guān)于預(yù)評(píng)CAD伴發(fā)高血壓患者不良預(yù)后的簡易臨床實(shí)用危險(xiǎn)分層積分系統(tǒng)罕見，現(xiàn)就此進(jìn)行大樣本調(diào)研分析。

受測(cè)對(duì)象為18 484例個(gè)體，其中2 054例為接受相關(guān)治療者。均在先期剔除不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、各種傳導(dǎo)阻滯、心律失常、肝腎疾病等病史后納入研究。研究中經(jīng)評(píng)估下列指標(biāo)，如:年齡、種族、身體質(zhì)量指數(shù)、治療時(shí)心率、血壓、心肌梗死史、心力衰竭、腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作、吸煙、糖尿病、外周動(dòng)脈疾病及慢性腎病等構(gòu)建一簡易預(yù)測(cè)隨訪繼后罹發(fā)全因死亡、心肌梗死、腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)高低的危險(xiǎn)積分分層評(píng)估系統(tǒng)，并據(jù)其總積分高低而分為0～4分的低危、5～6分的中危和≥7分的高?；颊摺Ｈ司S訪約2.3年，觀察分析比較在經(jīng)上述簡易危險(xiǎn)積分評(píng)估系統(tǒng)所評(píng)定的低、中、高?；颊咧校髟陔S訪繼后罹發(fā)死亡、非致命性心肌梗死、非致死性腦卒中等惡性事件風(fēng)險(xiǎn)間差異。

結(jié)果顯示，在對(duì)所有對(duì)象的隨訪期內(nèi)，罹發(fā)上述惡性事件諸如死亡、非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中等，低?；颊?.9%、中?；颊?.5%、高危患者達(dá)18.0%(P＜0.000 1)，即使是在伴有心肌梗死史、冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌缺血、典型心絞痛等患者也不例外。且該簡易危險(xiǎn)積分評(píng)測(cè)系統(tǒng)對(duì)預(yù)評(píng)繼發(fā)上述惡性事件者更為敏感，亦可有效評(píng)測(cè)即使是在接受相關(guān)治療者的繼發(fā)上述惡性事件風(fēng)險(xiǎn)高低，尚能可靠評(píng)測(cè)低、中、高危患者繼后生活質(zhì)量好壞等。

研究人員最后認(rèn)為，上述大樣本調(diào)研分析結(jié)果表明，該簡易實(shí)用的臨床諸變量相關(guān)危險(xiǎn)分層積分系統(tǒng)能迅速對(duì)高血壓伴發(fā)慢性穩(wěn)定性CAD患者進(jìn)行可靠危險(xiǎn)分層，并有望成為有效實(shí)用的危險(xiǎn)分層分類系統(tǒng)工具之一。

002 腎功能不全與接受抗凝治療的心房顫動(dòng)患者預(yù)后間關(guān)系［Apostolakis S，Guo Y，Lane DA，et al.Eur Heart J，2013，34: 3572-3579(英文)］

在腎病患者尤其是終末期腎病患者，心房顫動(dòng)(Af)伴發(fā)率高。即使在此類患者亦常使用抗凝藥物，用以防治其不良預(yù)后，尤其是繼發(fā)腦卒中等。然而既往關(guān)于在伴有腎功能不全的接受抗凝治療的Af患者，與其繼發(fā)腦卒中/系統(tǒng)栓塞(SE)以及出血風(fēng)險(xiǎn)等不利預(yù)后間關(guān)系尚不清楚，現(xiàn)就其進(jìn)行對(duì)照分析。

受測(cè)對(duì)象為4 576例 Af并接受抗凝治療患者，男性66.5%，基線均齡70歲。并在先期剔除禁忌使用抗凝藥者、預(yù)計(jì)肌酐清除率(CrCl)＜10 mL/min、孕期和哺乳婦女、有大出血史等者后納入研究。研究中均經(jīng)相關(guān)方案測(cè)算各自基線CrCl，并據(jù)結(jié)果分為CrCl＞90 mL/min的正常者、60～90 m L/min輕度腎功能不全者和CrCl＜60 mL/min中重度腎功能不全者。人均隨訪(325±164)d，觀察比較分析與基線腎功能正常者相比，基線伴發(fā)腎功能不全與隨訪繼后新發(fā)腦卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性SE及罹發(fā)主要出血(需輸血或致命等)等風(fēng)險(xiǎn)間差異。

結(jié)果顯示，在整個(gè)隨訪期內(nèi)，共有45例新發(fā)腦卒中(包括出血和缺血性等)，103例新發(fā)主要出血。比較分析表明，與基線CrCl＞90 mL/min者相比，CrCl 60～90 mL/min和CrCl＜60 mL/min者，1年繼發(fā)腦卒中/SE率分別為 0.6%、0.8%和2.2%(P＜0.001)，后者明顯升高，無論是選用何種方案所測(cè)算的CrCl。校正人口地理分布、腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素等混雜變量后，與基線CrCl≥60 mL/min者相比，CrCl＜60 mL/min者繼發(fā)腦卒中/SE風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍多(校正后HR 2.27)，繼發(fā)主要出血風(fēng)險(xiǎn)升高約60%。CrCl＜60 mL/min又伴有CHA2DS2VASc積分1～2分者，其繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高達(dá)8倍(RR 8.26，P＜0.001)。而在基線CrCl＜60 mL/min又納入CHA2DS2VASc或CHADS2積分等均并不能改善單用CHA2DS2VASc積分或單用CHADS2積分對(duì)預(yù)后的評(píng)判，但卻能改善對(duì)接受抗凝治療的Af伴腎功能不全者的危險(xiǎn)分層的可靠性。

作者最后認(rèn)為，腎功能受損(CrCl＜60 mL/min)將明顯增加接受抗凝治療的Af者繼后兩倍多的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和近60%的主要出血風(fēng)險(xiǎn)，并能改善其危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性，但并不能改善無論CHA2DS2VASc或CHADS2的單獨(dú)預(yù)評(píng)價(jià)值。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期:2014-07-17

003 減肥對(duì)心房顫動(dòng)癥狀及嚴(yán)重程度的效用［Abed HS，Wittert GA，Leong DP，et al.JAMA，2013，310(19):2050-2060(英文)］

心房顫動(dòng)(Af)為最常見的心律失常之一，預(yù)后亦差。而諸心血管代謝危險(xiǎn)因素包括超重和肥胖等，均將增加罹發(fā)Af以及劇烈增加其相關(guān)癥狀和嚴(yán)重度等。然而既往關(guān)于減肥以及干預(yù)心血管代謝危險(xiǎn)因素對(duì)Af相關(guān)癥狀和嚴(yán)重程度的影響尚不清楚，現(xiàn)就其進(jìn)行分析。

受試對(duì)象為248例陣發(fā)性或持續(xù)性Af患者，基線年齡21～75歲。并在先期剔除不順應(yīng)者、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＜27、胰島素依賴性糖尿病、植入冠狀動(dòng)脈支架、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄等者后納入研究，最后僅有150例納入研究分析。研究中所有超重和肥胖者均隨機(jī)分為:或接受限制膳食熱卡攝入減肥加積極干預(yù)心血管諸代謝危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥、糖耐量受損、睡眠障礙、吸煙飲酒等的治療組75例，或僅接受積極干預(yù)心血管諸代謝危險(xiǎn)因素的對(duì)照組75例。人均隨訪12～15個(gè)月，觀察分析比較，與對(duì)照組及基線相比，治療組經(jīng)減肥后(BMI均明顯降低)其繼后主要終點(diǎn)Af嚴(yán)重度積分(AFSS)所示Af負(fù)荷(3.25～30分)，AFSS所示Af癥狀嚴(yán)重度(0～35分)以及次要終點(diǎn)Af發(fā)作累積持續(xù)時(shí)間等預(yù)后間差異。

結(jié)果顯示，兩組間基線臨床特征等均無明顯差異。隨訪12～15個(gè)月期間，與對(duì)照組及基線相比，治療組無論體質(zhì)量、BMI、腰圍等均明顯降低。如體質(zhì)量明顯減輕(均值減輕3.6 kg∶減輕14.3 kg，P＜0.001)，伴Af癥狀負(fù)荷積分明顯減少(均值減少2.6分∶減少11.8分，P＜0.001)，Af癥狀嚴(yán)重度積分顯著減少(人均減少1.7分 ∶減少8.4分，P＜0.001)，Af發(fā)作頻度明顯降低(人均2.5∶0，P=0.01)，Af發(fā)作累計(jì)持續(xù)時(shí)限也明顯降低(人均增加419分 ∶人均減少692分，P= 0.002)，而心室室間隔厚度亦明顯減薄(人均減薄0.6 mm∶人均減薄1.1 mm，P=0.02)，左房體積也顯著縮小(平均縮小1.9 cm2∶平均縮小3.5 cm2，P=0.02)。

研究者認(rèn)為，上述研究表明，減肥加強(qiáng)化干預(yù)心血管病諸危險(xiǎn)因素，能有效降低Af繼后癥狀、負(fù)荷及嚴(yán)重程度，并能改善心臟病理重構(gòu)。既而提示并支持，減肥加積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，可高效糾治Af。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯收稿日期:2014-07-17

004 他汀類藥物治療與通氣相關(guān)肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系［Papazian L，Roch A，Charles PE，et al.JAMA，2013，310(16):1692-1700(英文)］

肺炎相對(duì)常見，且接受通氣治療者更易伴發(fā)肺炎，而通氣相關(guān)肺炎(VAP)常伴有感染，并將增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而他汀類藥物的確兼有一定的抗炎作用，但關(guān)于其能否防治感染，尤其是VAP目前尚不清楚。現(xiàn)就此進(jìn)行相關(guān)對(duì)照分析。

研究先期，在剔除諸多因素及年齡＜18歲以下者后，僅將300例入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的罹患VAP者納入最后分析。研究中分為隨機(jī)或接受辛伐他汀60 mg/d的治療組153例，或只接受安慰劑的對(duì)照組147例，同時(shí)部份亦伍用了常規(guī)抗生素。始用藥物均在入住ICU時(shí)即開始。最后觀察比較分析，與對(duì)照組相比，治療組在入住ICU時(shí)，院內(nèi)14 d、院外28 d，甚至院外1年內(nèi)等死亡風(fēng)險(xiǎn)間差異，尤其是在校正諸混雜影響變量及因素等后。

結(jié)果顯示，在入住ICU期間，兩組僅有少數(shù)單一用了他汀類藥物或安慰劑。比較分析表明，在校正年齡、VAP病情、相關(guān)積分、伍用常規(guī)抗生素等變量后，治療組較對(duì)照組無論入住ICU期內(nèi)，院內(nèi)14 d等死亡風(fēng)險(xiǎn)均無明顯差異;相反，院外28 d時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)卻顯示增加(21.2%∶15.2%，HR 1.45)，前組的風(fēng)險(xiǎn)凈增加6%。即使是在僅單用他汀藥的治療組亦較對(duì)照組28 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)為高，各21.5%∶13.8%(P=0.054)，前組風(fēng)險(xiǎn)亦約凈增加7.7%，盡管在入住ICU時(shí)間內(nèi)，院內(nèi)14 d或院內(nèi)病死率以及使用機(jī)械通氣時(shí)限、或VAP病情及相關(guān)積分等兩組均大致等同。進(jìn)一步核正撤管時(shí)間、伴發(fā)冠狀動(dòng)脈事件、伴發(fā)呼吸窘迫、器官功能不全、腎功能不全等后，結(jié)果仍示不變。但用藥治療組中，罹發(fā)他汀相關(guān)嚴(yán)重毒性反應(yīng)者少見。

研究人員最后認(rèn)為，至少在罹患VAP成人，輔助他汀類藥物治療并不較安慰劑能有效改善其28 d內(nèi)存活率。既而提示和并不支持使用他汀類藥物能獲達(dá)改善VAP成人預(yù)后的目的。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期:2014-07-17

005 樂觀情緒與老年人心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系［Kim ES，Smith J，Kubzansky LD.Circ Heart Fail，2014，7:394-400(英文)］

心力衰竭(HF)為高發(fā)慢性病之一，且并發(fā)癥死亡風(fēng)險(xiǎn)亦高，預(yù)后相當(dāng)不利，尤其是在老年人。而樂觀情緒又與諸健康行為、健康膳食、健康運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，并可提高生活質(zhì)量和改善心血管病預(yù)后等。然而既往關(guān)于樂觀情緒高低與老年人繼發(fā)HF風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系尚罕有報(bào)道，現(xiàn)就此進(jìn)行大樣本調(diào)研分析。

受測(cè)對(duì)象為6 808例老年人，基線年齡均≥65歲，平均70歲，女性59%。且基線均無HF相關(guān)臨床佐證。研究中均經(jīng)用包括6項(xiàng)生活復(fù)合指標(biāo)試驗(yàn)測(cè)評(píng)各自基線樂觀情緒高低，并據(jù)所測(cè)結(jié)果將其分為由低至高4分位均值積分亞組，最低組積3.21分，低中組積4.07分，中高組積4.81分，最高組積5.68分。同時(shí)評(píng)估各自基線社會(huì)地理分布變量，如年齡、性別、種族、婚姻、受教育程度、生活行為方式、生理病理指標(biāo)(包括抑郁、焦慮等)以及體質(zhì)量、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等心血管病諸公認(rèn)危險(xiǎn)因素等。人均隨訪4年，觀察分析基線樂觀情緒高低與老年人繼后遠(yuǎn)期罹患HF風(fēng)險(xiǎn)(均結(jié)合癥狀體征及輔助檢查予以實(shí)證)間相關(guān)關(guān)系，尤其是在校正諸混雜影響因素及變量后。

結(jié)果顯示，隨訪長程發(fā)現(xiàn)，所有老年人中共有418例新發(fā)HF，男性222例，女性196例。比較分析表明，基線樂觀與繼發(fā)HF風(fēng)險(xiǎn)明顯獨(dú)立相關(guān)。多因素分析提示，在校正諸基線混雜影響變量后，樂觀情緒積分最高組，繼后新發(fā)HF風(fēng)險(xiǎn)明顯較底，如基線樂觀情緒積分每增高1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則繼后新發(fā)HF風(fēng)險(xiǎn)的OR僅0.74;且基線樂觀情緒由低至高各亞組，隨著積分的增加，均與繼發(fā)HF風(fēng)險(xiǎn)呈積分依賴相關(guān)關(guān)系，如與最低積分亞組相比，中高積分亞組，繼發(fā)HF風(fēng)險(xiǎn)的OR約0.61，但在最高積分亞組OR僅0.42，而伴隨樂觀情緒積分的增加，HF風(fēng)險(xiǎn)均持續(xù)降低，最高積分亞組較最低積分亞組，HF風(fēng)險(xiǎn)的OR降低約48%。

作者認(rèn)為，本文首次證實(shí)樂觀與HF風(fēng)險(xiǎn)降低明顯相關(guān)，若能進(jìn)一步得到驗(yàn)證，則可提供新的舉措來防范或延緩HF的發(fā)生。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期:2014-08-21

006 含鈉泡騰、分散及可溶藥片與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系［George J，Majeed W，Mackenzie IS，et al.BMJ，2013，347:f6954 (英文)］

含有鈉鹽的藥物較為常見，用于眾多疾病。然而既往關(guān)于含有鈉鹽的藥劑包括泡騰、分散及可溶片等，與素不含有鈉鹽的各藥劑即使是同類藥物相比，其與繼后心血管事件新發(fā)風(fēng)險(xiǎn)間是否存在差異尚不清楚，現(xiàn)就此進(jìn)行大樣本比較對(duì)照分析。

受測(cè)對(duì)象為1 292 337例成人，基線年齡均≥18歲。研究中將各對(duì)象分為至少使用1次或多達(dá)數(shù)年的含鈉鹽藥劑組，與素未使用含鈉鹽藥劑組，其所使用的同類藥物達(dá)116種。同時(shí)評(píng)估各自年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、高血壓、外周血管病、心絞痛、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎病、偏頭痛、心力衰竭、食管疾病等基線變量。所用的同類藥物包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、膽固醇、非甾體類抗炎藥、他汀類藥、抗生素類、抗凝類藥物等。人均隨訪7.23年，觀察比較分析，與素未使用諸含鈉鹽的同類藥組相比，使用諸含鈉鹽的同類藥組間其繼后遠(yuǎn)期新發(fā)主要復(fù)合終點(diǎn)事件，如非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中、血管死亡以及次要復(fù)合終點(diǎn)事件包括高血壓、心力衰竭、總死亡率等風(fēng)險(xiǎn)間差異。

結(jié)果顯示，在兩組長程隨訪期內(nèi)，共有61 072例罹發(fā)各種心血管病事件，從首次使用含鈉鹽藥劑至發(fā)病的中位時(shí)間平均為3.92年。尤以使用含鈉量高的藥劑者顯著(校正后罹發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)的OR低量鈉者1.10，中量鈉者1.33，高量鈉者1.31，P＜0.01)。校正諸基線混雜變量后，與素未使用含鈉鹽藥劑者相比，使用含鈉鹽藥劑者，繼發(fā)主要終點(diǎn)事件，如非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中、血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的OR為1.16;繼發(fā)次要終點(diǎn)事件包括非致命性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的OR為1.22，所有死亡風(fēng)險(xiǎn)的OR為1.28，高血壓風(fēng)險(xiǎn)的OR為7.18，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)OR為0.98，非致命性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)OR為0.94，血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的OR為0.70，無論何種同類藥物。

本文表明，使用含鈉鹽藥劑無論是泡騰、分散、可溶片等與素不含鈉鹽的同類藥相比，均與繼后遠(yuǎn)期繼發(fā)惡性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加有關(guān)，既而提示若需使用含鈉鹽藥劑理應(yīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn)裨益后再酌定。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期:2014-07-25

??人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

2014-06-27