外周動脈疾病的診斷及危險因素研究進(jìn)展

陳宇 綜述 尹德錄 審校

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇連云港 222004)

外周動脈疾病的診斷及危險因素研究進(jìn)展

陳宇 綜述 尹德錄 審校

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇連云港 222004)

2005年外周動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)指南將PAD定義為由于支配腦、內(nèi)臟和肢體的血管結(jié)構(gòu)和功能改變而引起的一系列非冠狀動脈的動脈血管病變的總稱。由于PAD除本身可導(dǎo)致殘疾外，還增加心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險，如可增加43%的總腦卒中和83%缺血性卒中事件的發(fā)生［1］，而PAD的發(fā)生又有較多危險因素，所以了解PAD的診斷和危險因素，對于PAD的早期預(yù)防及減少心腦血管疾病的發(fā)生有較為重要的意義，本文對此方面做一綜述。

1 PAD的診斷

PAD中1/5有癥狀，4/5無癥狀，這也是PAD不能引起足夠重視的原因之一，然而無癥狀PAD發(fā)生心血管事件和腦卒中事件的風(fēng)險分別為無PAD者的2.8倍和4.8倍［2］，所以早期診斷至關(guān)重要。目前主要的診斷方法有運動試驗、踝肱指數(shù)(ABI)、趾肱指數(shù)、多普勒超聲、血管造影、足背動脈觸診、通過間歇性跛行的癥狀等。其中ABI是通過測量踝收縮壓和上肢血壓比值的一種方便、無創(chuàng)的檢查方法，是目前診斷PAD的首選檢查手段。關(guān)于ABI診斷PAD的標(biāo)準(zhǔn)從最初的0.95到后來的0.80，再以后不同的文獻(xiàn)中則有ABI＜0.9和ABI≤0.9兩種不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Fowkes等［3］認(rèn)為以0.90為臨界值診斷PAD與動脈造影相比，ABI有95%的敏感度和100%的特異性，此后2011年ACCF/AHA指南［4］將其標(biāo)準(zhǔn)定為ABI≤0.9。

2 PAD發(fā)生的危險因素

不同國家和地區(qū)均有關(guān)于PAD危險因素的研究報道，所有的研究幾乎都涵蓋了傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素如年齡、性別、高血壓等，而一些關(guān)于非傳統(tǒng)因素的報道也日趨增多，如腎功能、纖維蛋白原、炎性因子等。

2.1 傳統(tǒng)的心血管危險因素

2.1.1 年齡和性別

高齡人群是多種疾病的高發(fā)人群，由于高齡引起的血管彈性降低、血流減慢、血黏度增高都是動脈硬化形成的主要機制，因而高齡毫無疑問也是PAD發(fā)生發(fā)展的危險因素。其中也有不同意見，如Sritara等［5］認(rèn)為年齡與PAD的發(fā)生無相關(guān)性，可能與其研究人群PAD陽性率低(5.2%)而造成的偏倚有關(guān)。德國ABI流行病學(xué)研究組對65歲以上人群進(jìn)行的隊列研究中，21%為PAD患者(無癥狀或有癥狀)，2011年ACCF/ AHA指南中也據(jù)此將年齡≥65歲的人群歸類為ABI診斷實驗異常的高危人群。PAD發(fā)生的性別差異仍是一個有爭議的話題，現(xiàn)在的研究中認(rèn)為女性的發(fā)病率更高和PAD發(fā)病無性別差異的都很多，但是也有男性發(fā)病率更高的報道，這種性別差異在不同研究中的異質(zhì)性可能是由于不同研究對象的地理環(huán)境、生活飲食習(xí)慣、體力活動等差異造成的。

2.1.2 高血壓

高血壓是細(xì)小動脈痙攣硬化的結(jié)果，高血壓是心血管疾病的危險因素早已是不爭的事實，有研究表明收縮壓達(dá)到155 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)時，腦卒中或心臟病的發(fā)生風(fēng)險是收縮壓為135 mm Hg時的兩倍［6］，而高血壓是否是PAD的一個獨立危險因素，不同的臨床研究有不同的結(jié)論，但是高血壓與PAD相關(guān)性遠(yuǎn)不如高血壓與心血管疾病的相關(guān)性強，這一觀點已被普遍接受。目前我們已知的文獻(xiàn)中，均認(rèn)為舒張壓的高低和PAD的發(fā)生無明顯相關(guān)，而收縮壓升高，則被認(rèn)為可能是PAD的一項獨立危險因素，但相關(guān)性較弱，如Al-Sheikh等［7］的研究中OR值為1.2，Luo等［8］研究中的OR值為1.006，另外也有其他研究認(rèn)為雖然隨著收縮壓的升高，PAD的發(fā)生呈一種增長趨勢，但是并不能認(rèn)為其是PAD的獨立危險因素。

2.1.3 血脂異常

血脂異常是動脈硬化的一個公認(rèn)的危險因素，而且血脂異常是PAD的危險因素這一觀點也得到普遍認(rèn)同，但是血脂譜中具體的脂蛋白與PAD的關(guān)系存在爭議，詳細(xì)描述不同脂蛋白與PAD關(guān)系的文獻(xiàn)中，認(rèn)為總膽固醇與PAD有相關(guān)關(guān)系的文獻(xiàn)多為針對亞洲人群的研究［8-10］，而報道三酰甘油與PAD呈正相關(guān)的研究則多為歐美人群［11-12］，但是脂蛋白與PAD的關(guān)系是否與研究對象的種族相關(guān)，仍不得而知。一些證據(jù)也表明高密度脂蛋白膽固醇的降低增加PAD的發(fā)生率，但是現(xiàn)有的臨床試驗表明，升高高密度脂蛋白膽固醇水平并不減少心血管終點事件的發(fā)生率，其水平對心血管疾病的關(guān)系現(xiàn)已遭到質(zhì)疑，而基于這點，僅高密度脂蛋白膽固醇與PAD統(tǒng)計學(xué)意義上的相關(guān)性，是否具有臨床意義，亦需要更多的研究證實。低密度脂蛋白膽固醇是否是PAD的一項危險因素，就我們已知的研究中，尚未有陽性結(jié)果的大型研究報道。

2.1.4 糖尿病和吸煙

糖尿病和吸煙是PAD的高危因素，這已是不爭的事實，糖尿病的血管病變是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，且糖尿病病程越長，血管病變越嚴(yán)重，ARIC研究［13］表明，與病程0～5年相比，6～10年、11～15年和15年以上糖尿病患者 PAD的發(fā)生風(fēng)險分別為0.97、0.94和1.24。20世紀(jì)60年代就有研究發(fā)現(xiàn)吸煙會增加PAD的發(fā)生風(fēng)險，吸煙參與動脈硬化發(fā)生的各個階段，從脂質(zhì)細(xì)胞在內(nèi)皮的沉積到刺激炎性因子氧化應(yīng)激，加速動脈硬化的進(jìn)程，這一點與糖尿病相似。而且PAD的發(fā)生風(fēng)險隨著煙齡的延長和吸煙量的增加而增大，即使戒煙20年的人，與從不吸煙的人相比，仍有很高的發(fā)病風(fēng)險(HR 1.39，95%CI 1.10～1.76)，目前正在吸煙的人群，發(fā)病風(fēng)險則更高，是已戒煙者的3倍［14］。目前我們多數(shù)利用身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)或腰臀比(WHR)來判斷肥胖的程度，雖然肥胖會帶來高血糖、高血壓、高血脂等，但肥胖并不一定增加PAD的發(fā)病風(fēng)險，反而可能是保護(hù)因素。

2.2 非傳統(tǒng)心血管疾病危險因素

非傳統(tǒng)心血管因素中，腎功能異常與PAD的關(guān)系在不同研究中的結(jié)果不盡相同，Hasimu等［15］發(fā)現(xiàn)血肌酐為PAD的獨立危險因素(P＜0.01)，Subramaniam［16］、Magri［17］等也認(rèn)為PAD與腎功能惡化相關(guān)，而一些文獻(xiàn)則證實PAD與腎功能惡化并無聯(lián)系，這種差異的原因可能需要進(jìn)一步探討腎功能異常的發(fā)病機制，由于腎動脈病變而引起的腎損害與PAD的進(jìn)展關(guān)系更密切。雖然現(xiàn)有證據(jù)證明尿酸與PAD呈弱相關(guān)［9］，但這種相關(guān)性是由于血尿酸升高直接引起的PAD發(fā)生風(fēng)險的增加，還是其與PAD的其他危險因素的交互作用，還需要進(jìn)一步探討。頸部斑塊作為動脈粥樣硬化的預(yù)測因素，與PAD的強相關(guān)關(guān)系，已得到很多研究的證實。至于纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白和血沉，均反映的是PAD患者動脈血栓負(fù)荷的指標(biāo)，雖然證明纖維蛋白原和PAD關(guān)系的文獻(xiàn)較少，但均表明兩者為一種強相關(guān)關(guān)系，但有關(guān)C反應(yīng)蛋白和血沉的陽性報道卻很少，這也許從另一方面反映出PAD的病程進(jìn)展緩慢而隱匿。從飲酒的代謝過程來看，似乎并不參與血管病變損害的過程，而目前已知的研究中，也沒有PAD與飲酒相關(guān)的陽性結(jié)論產(chǎn)生。由于不同種族人群的基因型、生活、飲食習(xí)慣等不同，也造成了PAD在不同種族間發(fā)病率的差異，PANDORA研究［11］中PAD的發(fā)病率在各個國家中為希臘28.0%、意大利22.9%、法國12.2%、比利時7.0%、荷蘭8.1%、瑞士12.2%。2004年美國的NHANES研究［18］中黑人比白人PAD發(fā)生風(fēng)險高2.83倍，Ohnishi等［19］也發(fā)現(xiàn)日本PAD發(fā)病率比其他報道的低。而對于肝功能和凝血因子，仍需更多的研究證據(jù)證明它們與PAD的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程之間的關(guān)系。

3 總結(jié)

PAD因其多數(shù)為無癥狀患者而易被漏診，但其伴發(fā)心血管疾病、腦卒中的風(fēng)險很高，所以了解PAD的危險因素，做好PAD的早期預(yù)防、診斷和治療，對減少病殘率、預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生有至關(guān)重要的意義。傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素中，年齡、糖尿病和吸煙被確認(rèn)為是PAD發(fā)生的獨立危險因素，血脂異常也是一個公認(rèn)的危險因素，而具體的血脂譜中的各項脂蛋白與PAD的關(guān)系則尚不明確;性別和高血壓與PAD的關(guān)系至今仍有爭議;肥胖可能反而是減少PAD發(fā)生風(fēng)險的保護(hù)因素。非傳統(tǒng)心血管疾病因素中，頸部斑塊、種族差異對PAD發(fā)生的影響較為明確，纖維蛋白原也被認(rèn)為與PAD的發(fā)生有較強的正相關(guān)關(guān)系;飲酒則并不增加PAD的風(fēng)險，而腎功能、尿酸、C反應(yīng)蛋白、血沉等與PAD的關(guān)系則存在爭議，至于肝功能、凝血因子，就已知的文獻(xiàn)中，仍缺乏他們與PAD關(guān)系的有力證據(jù)。

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Progress in Diagnosis and Risk Factors of Peripheral Arterial Disease

CHEN Yu，YIN Delu
(Department of Cardiology，The Affiliated Lianyungang Hospital of Xuzhou Medical College，Lianyungang 222004，Jiangsu，China)

外周動脈疾病(PAD)是一系列非冠狀動脈的動脈血管病變總稱。診斷PAD目前比較可靠和簡便的方法是踝肱指數(shù)，其標(biāo)準(zhǔn)為踝肱指數(shù)≤0.9。傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素中，年齡、糖尿病、吸煙和血脂異常被確認(rèn)為PAD發(fā)生的獨立危險因素，但具體的血脂譜中的各項脂蛋白與PAD的關(guān)系尚不明確，性別和高血壓與PAD發(fā)生的關(guān)系仍有爭議，肥胖卻可能是保護(hù)因素。而非傳統(tǒng)心血管疾病因素中，頸部斑塊、種族差異對PAD發(fā)生的影響較為明確，纖維蛋白原也被認(rèn)為與PAD的發(fā)生有較強的正相關(guān)關(guān)系，飲酒則并不增加PAD發(fā)生的風(fēng)險，而腎功能、尿酸、C反應(yīng)蛋白和血沉等與PAD的關(guān)系仍不明確。

外周動脈疾病;踝肱指數(shù);危險因素

Peripheral arterial disease(PAD)refers to a collection of non-coronary artery disease.At present，the ankle-brachial index is considered a reliable and convenientmethod to diagnose PAD.The cutoff value of ankle-brachial index was≤0.9.Traditional cardiovascular risk factors like age，diabetes，smoking and dyslipidemia are considered independent risk factors for PAD.But the component of lipid profile，gender，and essential hypertension were related to the PAD occurrence or notwas not clear.Surprisingly，obesitymaybe was a protective factor against PAD.Among non-traditional risk factors，neck plaque and ethnic difference are thought connected to PAD occurrence.Fibrinogen was also thought to have a strong positive correlation with PAD.The connection between gender and hypertension with PAD is still controversial.Whereas drinking didn't increase the risk of PAD.The relationship between renal function，uric acid，C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate with the PAD is indefinite.

peripheral arterial disease;ankle-brachial index;risk factors

1004-3934(2015)01-0109-03

R543.5

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.029

2014-05-08

2014-07-31

陳宇(1990—)，在讀碩士，主要從事冠心病的臨床和基礎(chǔ)研究。Email:yu_chen_chen@126.com