雙側(cè)隱睪術(shù)后肥胖男孩青春期性發(fā)育遲緩1例診治體會

白雙勇,王劍松, 趙慶華

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院:1.泌尿外科，2.婦科，云南昆明650101)

·短篇與個案·

雙側(cè)隱睪術(shù)后肥胖男孩青春期性發(fā)育遲緩1例診治體會

白雙勇1,王劍松1, 趙慶華2

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院:1.泌尿外科，2.婦科，云南昆明650101)

青春期；隱睪；肥胖；睪酮

1 病例報告

患者男性，16歲，因“青春期發(fā)育延遲半年”就診，無晨勃、無遺精、未變聲、食欲強、懶動、嗜睡、學(xué)習(xí)落后、注意力不集中、性情暴躁、易激惹。既往病史：患者于4歲時行雙側(cè)隱睪固定術(shù)。體格檢查：身高1.48 m，體重80 kg,腰圍113 cm，臀圍104 cm，體重指數(shù)35.6，腰/臀比1.09。無胡須、腋毛，無明顯喉結(jié)突出。生殖器官檢查：生殖器Ⅰ期，青春期前狀態(tài)，睪丸體積3 mL；陰囊皮膚薄，周圍脂肪堆積明顯。既往史：患者出生時為雙側(cè)隱睪，2歲時曾接受絨毛膜促性腺激素治療半年，于4歲時行雙側(cè)隱睪固定術(shù)。骨齡檢查結(jié)果：骨齡與實際年齡相符。性激素化驗(用化學(xué)發(fā)光法):FSH<0.1 mU/mL,LH<0.1 U/mL,E2 48.3 pg/mL,GH 0.09 ng/mL,PRL 10.7 ng/mL,T<20 ng/mL。甲狀腺功能測定結(jié)果：S -TSH 4.95 mU/L，其余各項檢查均在正常范圍內(nèi)。染色體檢查報告：46，xy。診斷為：①青春期肥胖性發(fā)育遲緩，②亞甲炎伴隱匿性甲減，③肥胖癥。治療：①絨毛膜促性腺激素針2 000 U肌注，2次/周，尿促性腺激素75 U,肌注，2次/周，③甲狀腺素片25 μg/d，④重組人生長激素針4.5 U,皮下注射，1次/2 d，⑤體育鍛煉及飲食控制。治療3個月后復(fù)診，患者自覺精神較治療前好轉(zhuǎn)，不易煩躁，夜間及晨間陰莖有勃起。體檢：體重80 kg，身高1.52 m。生殖器Ⅱ期,睪丸和陰囊增大，雙側(cè)睪丸大小均為6 mL。陰莖根部出現(xiàn)少量陰毛。復(fù)查性激素檢查：FSH 0.5 mU/mL,LH 0.4 U/mL,E2 15.0 pg/mL,GH 0.10 ng/mL,PRL 17.92 ng/mL,T 198 ng/mL。同樣治療方案繼續(xù)3個月并加服十一酸睪酮膠丸40 mg/d，3月后患者復(fù)診，出現(xiàn)胡須，喉結(jié)突出，陰囊色素變深，雙側(cè)睪丸大小均約8 mL，陰毛增多，毛色變深。復(fù)查性激素：FSH 10.2 mU/mL,LH 7.8 U/mL,E2 48 pg/mL,GH 1.20 ng/mL,PRL 19.72 ng/mL,T 240 ng/mL。S -TSH 4.65 mU/L。治療方案改為:十一酸睪酮膠丸，40 mg，口服，2次/d，來曲唑片，2.5 mg，口服，1次/d，甲狀腺素片，口服，25 μg/d，連續(xù)治療3個月，復(fù)查時患者自述出現(xiàn)遺精,治療停止。

2 討 論

男性青春期延遲的定義為男性達到14周歲而睪丸體積小于4 mL[1]?；颊叩那啻浩诎l(fā)育延遲可能的機制有兩方面的病因：隱睪手術(shù)時間較遲和肥胖。隱睪的治療應(yīng)在10月～2歲期間進行，該患者是先天性雙側(cè)隱睪，4歲才行隱睪固定術(shù)，時間較晚，隱睪長時間處于高溫環(huán)境中，睪丸因生精細胞和間質(zhì)細胞數(shù)目減少而且萎縮，隨隱睪病史時間延長，對睪丸的損害愈加嚴(yán)重。肥胖對男童性發(fā)育的影響究竟是提前還是滯后一直存在爭議。

ITTERMANN等[2]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺(thyroid hormones，TH)相對不足的亞臨床甲減與肥胖呈正相關(guān)。當(dāng)TH水平下降，則GnRH釋放水平降低，從而使得垂體釋放FSH、LH減少，最終影響睪酮的合成和釋放，導(dǎo)致青春期發(fā)育啟動困難。該患者多次檢查TSH均高于正常，提示其處于亞臨床甲減。

肥胖患者內(nèi)臟脂肪為白色脂肪組織，在白色脂肪中的芳香化酶(aromatase,CYP19) 是細胞色素P450酶系中的一種,是雌激素生物合成的限速酶，可以將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素。致肥胖患者雌激素升高反饋抑制下丘腦、垂體，減少GnRH、FSH、LH釋放，減少睪丸內(nèi)睪酮的合成[3]。肥胖導(dǎo)致生長激素(growth hormone，GH)分泌水平降低，體質(zhì)量指數(shù)每增加1個單位，GH分泌量下降6%[4]。

[1] EDOUARD T, TAUBER M. Delayed puberty[J]. Arch Pediatr，2010, 17(2):195-200.

[2] ITTERMANN T, THAMM M, SCHIPF S, et al. Relationship of smoking,and/or passive exposure to tobacco smoke on the association between serum thyroid-stimulating hormone and body mass index in large groups of adolescents and children[J].Thyroid， 2013,23:262-268.

[3] SCHLEGEL PN.Aromatase inhibitors for male infertility[J].Fertil Steril， 2012,98(6):1359-1362.

[4] IRANMANESH A, LIZARRALDE G, VELDHUIS JD.Age and relative adiposity are specific negative determinants of the frequency and amplitude of growth hormone (GH) secretory bursts and the half-life of endogenous GH in healthy men[J]. J Clin Endocrinol Metab，1991，73:1081-1088.

(編輯 王 瑋)

2014-10-08

2015-05-12

王劍松，主任醫(yī)師，博士導(dǎo)師. E-mail:jiansongwang@yahoo.com

白雙勇(1972-)，男(彝族)，副主任醫(yī)師，博士在讀.研究方向：生殖醫(yī)學(xué).E-mail:baishuangyong@126.com.

R725.8

C

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.012