血栓彈力圖與輸血管理

袁 青，虞雪融，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

血栓彈力圖與輸血管理

袁 青，虞雪融，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

血栓彈力圖;輸血管理;傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)

手術(shù)過程中凝血功能的變化受多種因素的影響，包括失血導(dǎo)致凝血因子及血小板丟失，庫存血中凝血因子和血小板減少，麻醉藥物，液體復(fù)蘇和低體溫等因素［1］。目前，手術(shù)中紅細(xì)胞輸注的指征已較為明確，然而糾正凝血功能相關(guān)的血液制品，如新鮮冰凍血漿 (fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)、冷沉淀及血小板的輸注指征則不然。眾所周知，異體血液制品輸注存在許多風(fēng)險(xiǎn)，如輸血相關(guān)感染、溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)的急性肺損傷、免疫抑制等［2］。因此，手術(shù)中凝血功能監(jiān)測(cè)并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果合理輸血，對(duì)凝血功能障礙的及時(shí)糾正顯得尤為重要。

以往，凝血功能監(jiān)測(cè)主要依賴于傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè) (conventional coagulation tests，CCT)，但由于其耗時(shí)長、回報(bào)慢，故并不適用于手術(shù)中監(jiān)測(cè)凝血功能。近年來，血栓彈力圖在監(jiān)測(cè)手術(shù)中凝血功能變化和輸血管理方面的應(yīng)用日益廣泛，血栓彈力圖相關(guān)輸血流程 (thromboelastography-based transfusion algorithm)已被應(yīng)用于心臟外科、肝臟外科及創(chuàng)傷外科［3］。本文對(duì)血栓彈力圖的工作原理及種類，血栓彈力圖相關(guān)輸血流程及其在輸血管理方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

血栓彈力圖工作原理

血栓彈力圖發(fā)明于1948年，其主要工作原理是檢測(cè)體外全血樣本在凝血過程中粘彈性的變化，即血凝塊的形成、強(qiáng)度及穩(wěn)定性。血栓彈力圖的標(biāo)本為患者全血標(biāo)本，檢測(cè)時(shí)將患者全血標(biāo)本置于樣品杯中，逐漸形成的血凝塊可以將樣品杯旋轉(zhuǎn)的力矩傳導(dǎo)至檢測(cè)桿［4］。

目前，市面上可供使用的血栓彈力圖儀器主要包括兩種:TEG和 ROTEM，其工作原理略有不同［5］。在TEG中，一次性樣品杯以4.75°角度圍繞固定的塑料檢測(cè)桿轉(zhuǎn)動(dòng);而在ROTEM中，塑料檢測(cè)桿以4.75°角度在塑料樣品杯中心轉(zhuǎn)動(dòng)。另外，這兩種儀器檢測(cè)力矩的原理也不同，TEG是通過機(jī)械感應(yīng)傳導(dǎo)力矩，ROTEM則通過光學(xué)探測(cè)器檢測(cè)力矩。

TEG和ROTEM將檢測(cè)到的力矩轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號(hào)，并將全血樣本在整個(gè)凝血和纖溶過程中粘彈性的變化描記為一條曲線。

TEG描記圖大致分為兩個(gè)部分，凝血階段與纖溶階段。在凝血階段，R為檢測(cè)起始至曲線振幅上升至2 mm所需時(shí)間，對(duì)應(yīng)凝血因子逐步激活導(dǎo)致纖維蛋白開始形成的過程。K為曲線振幅由2 mm上升至20 mm所需時(shí)間，對(duì)應(yīng)纖維蛋白交聯(lián)及其與血小板的相互作用。α角為描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，與K共同反映纖維蛋白與血小板的相互作用。最大振幅 (maximum amplitude，MA)為描記圖最高振幅，對(duì)應(yīng)血凝塊最大強(qiáng)度，與血小板數(shù)量及功能和血小板與纖維蛋白的相互作用有關(guān)。之后便進(jìn)入纖溶階段，常用指標(biāo)為CL30及 CL60，分別代表描記圖達(dá)到MA后30和60 min時(shí)血凝塊纖溶的百分比，反映纖維蛋白溶酶溶解血凝塊的程度［6］。

ROTEM的參數(shù)包括纖維蛋白開始形成的時(shí)間，血栓時(shí)間 (clotting time，CT);纖維蛋白及血凝塊形成的動(dòng)力學(xué)參數(shù)，α角;血凝塊的最大強(qiáng)度和穩(wěn)定度，最大血栓強(qiáng)度 (maximum clot firmness，MCF);纖溶參數(shù)LY30和LY60［7］。

雖然TEG和ROTEM的曲線相似，各參數(shù)的意義也相同，但這些參數(shù)的參考范圍卻不同，因?yàn)檫@兩種儀器所使用的樣品杯和檢測(cè)桿的材料不同，而且在檢測(cè)特定凝血途徑時(shí)所使用的激動(dòng)劑也不同。在臨床實(shí)踐中，不能將 TEG和 ROTEM的參數(shù)混為一談［7］。

血栓彈力圖與輸血流程

血栓彈力圖在臨床上的用途非常廣泛，涉及科室包括心臟外科、肝臟外科、產(chǎn)科、創(chuàng)傷外科、血液內(nèi)科、心臟內(nèi)科等［6］。近年來，血栓彈力圖相關(guān)輸血流程的出現(xiàn)對(duì)于輸血管理有著重要意義，并逐漸在心臟外科、肝臟外科及創(chuàng)傷外科中得到應(yīng)用。

心臟外科的應(yīng)用

血栓彈力圖相關(guān)輸血流程及心臟外科血栓彈力圖在心臟外科的應(yīng)用非常廣泛，不僅可以預(yù)測(cè)心臟手術(shù)中及術(shù)后出血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥高危患者，而且還可以指導(dǎo)術(shù)中輸血［1］。血液制品輸注與心臟外科患者的預(yù)后具有重要聯(lián)系。濃縮紅細(xì)胞輸注量與心臟手術(shù)患者死亡率幾乎呈線性關(guān)系［8］，F(xiàn)FP輸注也與輸血相關(guān)的急性肺損傷和輸血相關(guān)的心臟超負(fù)荷相關(guān)［9］。

最早將血栓彈力圖應(yīng)用于指導(dǎo)心臟手術(shù)輸血的是Spiess等［10］于1995年進(jìn)行的回顧性研究，研究結(jié)果表明TEG組患者住院期間和手術(shù)中的輸血率顯著下降 (住院期間78.5%比86.3%，手術(shù)中57.9%比66.9%)，除冷沉淀物外的所有血液制品輸注率均顯著降低，而且因出血導(dǎo)致的二次手術(shù)率也顯著下降(1.5%比5.7%)。這是人們第一次意識(shí)到將血栓彈力圖用于心臟手術(shù)凝血監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)輸血所帶來的益處。

隨后，Shore-Lesserson等［11］創(chuàng)新性地提出了TEG相關(guān)輸血流程:當(dāng)MA＜45 mm且血小板＜100×109/L時(shí)，輸注6 U(1 U=200 ml)血小板;當(dāng)R＞20 mm時(shí)，輸注2 U FFP;若出血持續(xù)且纖維蛋白原＜100 mg/dl則輸注10 U冷沉淀物。這一前瞻性隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示TEG組術(shù)后FFP及血小板輸血率顯著降低(13%比33%，P＜0.02)，F(xiàn)FP總輸血量顯著低于對(duì)照組 ［(36±142)ml比 (217±463)ml，P＜0.04］。Royston和Kier［12］于2001年又提出了一種新型TEG相關(guān)輸血流程，同樣將R作為預(yù)測(cè)FFP輸注指標(biāo)，將MA作為血小板輸注指標(biāo)，研究證實(shí)TEG組FFP和血小板輸注量僅為對(duì)照組的1/3，且術(shù)后24 h引流量無顯著差異。

肝臟外科的應(yīng)用

血栓彈力圖相關(guān)輸血流程及肝臟外科血栓彈力圖最早的臨床應(yīng)用領(lǐng)域是肝移植手術(shù)，其原因可能是肝臟手術(shù)中凝血功能變化極為復(fù)雜。接受肝臟手術(shù)的患者大多有肝功能異常，凝血因子水平較低;又常合并消化道出血及脾功能亢進(jìn)，因此也存在血小板數(shù)量及功能異常。手術(shù)過程中，稀釋性凝血功能障礙、纖維蛋白原水平下降和纖溶亢進(jìn)等因素又可進(jìn)一步加重患者的凝血功能異常。早在1985年，Kang等［15］就證實(shí)使用TEG指導(dǎo)肝移植手術(shù)輸血使紅細(xì)胞輸注量下降33%。amo等［16］應(yīng)用ROTEM指導(dǎo)肝移植患者輸血，發(fā)現(xiàn)ROTEM組不僅血制品使用量及患者死亡率顯著下降，而且肝移植術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低，包括術(shù)后腎功能衰竭、術(shù)后出血、原發(fā)性移植肝功能不全、再灌注綜合征、再次手術(shù)等。

創(chuàng)傷外科的應(yīng)用

創(chuàng)傷外科患者約25%～33%存在急性創(chuàng)傷性凝血病 (acute traumatic coagulopathy，ATC)，從而使大量輸血及多臟器功能衰竭的發(fā)生率增加，死亡率增加3倍。以往治療ATC的策略主要以一定FFP∶RBC比例對(duì)患者進(jìn)行大量輸血，但FFP∶RBC的最佳比例仍存在爭議，這也反映出大量輸血策略對(duì)于不同創(chuàng)傷患者的效果因人而異。因此，利用血栓彈力圖針對(duì)每一例患者的凝血狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化輸血治療是目前的發(fā)展趨勢(shì)［17］。Schchl等［18］利用ROTEM相關(guān)輸血流程，對(duì)2005—2009年131例急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行糾正凝血的相關(guān)輸血治療:若基于纖維蛋白的ROTEM(fibrin-basedROTEM，F(xiàn)IBTEM)中的MCF小于10 mm則輸注FFP，若外源性激活的ROTEM(extrinsic activation ROTEM，EXTEM)中CT大于正常值的1.5倍則輸注凝血酶原復(fù)合物，若輸注FFP后EXTEM中的MCF未上升則輸注血小板。研究結(jié)果顯示，利用ROTEM相關(guān)輸血流程進(jìn)行個(gè)體化輸血后，患者死亡率為24.4%，而創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分 (trauma injury severity score，TRISS)及修訂的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí) (revised injury severity classification，RISC)所預(yù)估死亡率分別為33.7% (P= 0.032)和28.7%(P＞0.05)［19］。除了ROTEM相關(guān)輸血流程外，快速TEG(rapid-TEG，r-TEG)在創(chuàng)傷外科中頗受重視，它不僅可以更有效地預(yù)測(cè)纖溶亢進(jìn)，還與患者死亡率明確相關(guān)，而r-TEG相關(guān)輸血流程也被證明可以降低患者的FFP輸注量及死亡率［19］。

展望

血栓彈力圖是一種便捷、迅速、信息豐富的凝血功能檢測(cè)，自1948問世以來，血栓彈力圖的技術(shù)不斷完善，出現(xiàn)了多種多樣的凝血檢測(cè)類型，可以全面反映包括血小板、凝血因子、纖維蛋白及纖維蛋白溶解在內(nèi)的凝血系統(tǒng)各個(gè)部分的信息。隨著技術(shù)的發(fā)展，血栓彈力圖的臨床應(yīng)用也日益廣泛，并在圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)糾正凝血功能相關(guān)血液制品輸注方面起著重要作用。目前，血栓彈力圖相關(guān)輸血流程在心臟外科、肝臟外科及創(chuàng)傷外科已得到了應(yīng)用，展現(xiàn)了其在合理用血方面廣闊的應(yīng)用前景。然而，由于缺乏多中心臨床試驗(yàn)等臨床證據(jù)的支持，血栓彈力圖相關(guān)輸血流程尚未被寫入指南，因此未來仍需對(duì)這些輸血流程的合理性及有效性進(jìn)行進(jìn)一步論證以推廣應(yīng)用，使更多的患者從中獲益。

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10.3969/j.issn.1674-9081.2015.06.011

2014-11-27)

黃宇光 電話:010-69152001，E-mail:garybeijing@163．com

社會(huì)公益研究專項(xiàng)計(jì)劃 (201002005)