急診“危險性”出血的合理用血

張 放，郭樹彬

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京1007302首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科，北京100020

急診“危險性”出血的合理用血

張 放1，郭樹彬2

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京1007302首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科，北京100020

危險性出血，急診;輸血

急診“危險性”出血是急性貧血最常見的病因，大量急性失血使機體在短時間內(nèi)血紅細胞 (red blood cell，RBC)和血紅蛋白 (hemoglobin，Hb)含量急劇下降，低于正常值，無法滿足機體對于血液和氧氣的需要，其不僅包括創(chuàng)傷和疾病所致的血管性出血，亦包括合并嚴重基礎(chǔ)疾病或出凝血功能異常所致的急性出血。急診“危險性”出血具有臨床發(fā)病急、出血量大、致死率高的特點，是急診醫(yī)生需要關(guān)注的重點。急診“危險性”出血可出現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、惡心、心悸及血壓下降或暈厥等表現(xiàn)，嚴重者甚至發(fā)生休克或死亡;合并慢性疾病、感染、營養(yǎng)不良或有慢性貧血基礎(chǔ)者，即使失血量較少也可導(dǎo)致休克或死亡。急性出血時血制品的選擇和應(yīng)用標準一直以來飽含爭議，急診醫(yī)生對“危險性”出血的快速判斷和正確處理，對血液及血液制品的合理應(yīng)用能夠有效縮短患者的住院時間、降低其死亡率并改善預(yù)后。

“危險性”出血的判斷和處理原則

急診“危險性”出血的常見原因包括急性創(chuàng)傷、急性消化道大出血、異位妊娠破裂、動脈瘤破裂及彌散性血管內(nèi)凝血等。創(chuàng)傷是44歲以下人群的首要死亡原因［1］，全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)超過300萬，其中交通意外在100萬人以上，而交通意外死亡患者中1/3死亡原因為大出血［2-3］。急性失血通常表現(xiàn)為正常紅細胞大小、正色素性貧血，若合并慢性貧血基礎(chǔ)則多為小紅細胞、低色素性貧血。傳統(tǒng)意義上講，Hb＜60 g/L則屬于重度貧血。急性出血時僅根據(jù)患者即刻Hb、RBC或紅細胞壓積 (hematocrit，HCT)不能反映實際失血量，必須結(jié)合觀察患者的血壓、脈搏及全身狀況，注意預(yù)防及糾正休克。對于大出血患者，若出現(xiàn)精神改變、皮膚濕冷、尿量＜30 ml/h、心率＞100次/min、收縮壓下降 ［＜90 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)或較基礎(chǔ)血壓下降＞40 mm Hg］、脈壓減小 (＜20 mm Hg)等表現(xiàn)，應(yīng)考慮存在失血性休克。血乳酸水平能較好地反映休克與組織灌注狀態(tài)［4-5］。

急診醫(yī)生接診“危險性”出血患者，應(yīng)針對失血基本病因，盡快止血。同時，還應(yīng)遵循以下基本原則及工作流程:第一，盡快建立靜脈通路，推薦建立兩條或兩條以上靜脈通路，有條件的情況下行深靜脈置管，同時預(yù)留配血標本，抽取感染指標等標本送檢;第二，填輸血申請單;第三，向患者及家屬說明同種異體輸血有可能引起輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病，簽署“輸血治療同意書”，留存病歷中。

2013年8月由中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會擬定的“急診臨床緊急輸血預(yù)案”指出，為挽救生命、積極救治患者，在受到客觀條件限制常規(guī)搶救治療措施無法實施，法律尚無明確規(guī)定的特殊情況下，允許醫(yī)生按照血型不明時緊急輸注O型RBC處理流程及RhD陰性無同型合格血源供給時緊急輸血流程實施緊急輸血。在ABO血型不明的情況下，優(yōu)先選擇輸注O型洗滌RBC，在不能及時獲得O型洗滌RBC時，可考慮輸注O型懸浮RBC，并推薦應(yīng)用白細胞濾器。在生命體征穩(wěn)定、危急狀態(tài)解除后，應(yīng)等待獲取O型洗滌RBC。而在RhD陰性無同型合格血源供給時，在檢測確認待搶救患者血液RhD抗體篩查陰性的前提下，使用與RhD抗原陽性交叉配血相合的合格血液;否則，可以考慮輸注緊急采集尚來不及完成檢測的RhD抗原陰性交叉配血相合的血液［6］。

“危險性”出血的合理用血

每年，全球約8500萬U(1 U=200 ml)RBC被用于輸注，而各國輸血標準差異較大［7］。RBC輸注時Hb目標值的設(shè)定和凝血系統(tǒng)的監(jiān)測調(diào)控，是急診和重癥監(jiān)護室 (intensive care unit，ICU)患者在輸血中最常遇到的問題。2012年美國血庫協(xié)會 (American Association of Blood Banks，AABB)臨床輸血專家組發(fā)布的紅細胞輸注臨床實踐指南指出，在輸注紅細胞時，對病情穩(wěn)定住院患者，推薦遵循限制輸血策略(Hb 70～80 g/L);對有心血管疾病患者，當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀或Hb≤80 g/L時，可考慮輸注RBC;臨床癥狀和Hb水平共同決定是否輸注紅細胞［8］。

關(guān)于血小板 (platelets，PLT)輸注，對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，以PLT 10×109/L為預(yù)防性PLT輸注的臨界值;對于病情穩(wěn)定，長期慢性血小板低下者，一般認為不須預(yù)防性輸注PLT，只有出血時才輸注 (即治療性PLT輸注);侵入性檢查或手術(shù)時，PLT≤50×109/L須進行預(yù)防性PLT輸注，關(guān)鍵部位手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，PLT計數(shù)更要提高到100×109/L或以上，大手術(shù)中的理想PLT計數(shù)應(yīng)在100×109/L以上［9-10］。

大量出血患者必然伴隨著凝血因子和PLT消耗。當(dāng)機體24 h內(nèi)輸入1.5倍血容量時，很可能會發(fā)生稀釋性凝血障礙。新鮮冰凍血漿 (fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)含有血漿所有的蛋白和凝血因子，對大量失血患者，應(yīng)盡早輸注解凍的FFP。FFP中多數(shù)凝血因子穩(wěn)定，但Ⅴ因子、Ⅷ因子除外。臨床上對于有出血傾向的患者應(yīng)輸注FFP和血小板，然若活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplastin time，APTT)改善但患者仍有出血傾向，則可考慮輸注冷沉淀［11］，因冷沉淀主要含Ⅷ因子和纖維蛋白原。

因出血原因不同、患者基礎(chǔ)疾病各異，輸血策略亦存在差異性和個體化。腎功能衰竭、心功能衰竭患者對容量負荷敏感性高，大量輸血可致肺水腫加重，應(yīng)輔以利尿、透析等綜合治療。而創(chuàng)傷、消化道大出血患者不主張過度輸血。

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因為大出血，后期主要是嚴重顱腦損傷、膿毒癥及多器官功能衰竭。創(chuàng)傷大出血導(dǎo)致的低體溫、酸中毒、凝血病被稱為死亡三聯(lián)征，三者相互促進使病情進行性惡化，導(dǎo)致患者死亡。因此，創(chuàng)傷大出血并非只是簡單地處置失血，而需要針對創(chuàng)傷大出血導(dǎo)致的一系列病理生理改變以及由此引起的多器官功能障礙進行綜合處置，以降低患者病死率［11］。

大約1/3的創(chuàng)傷出血患者入院時存在凝血功能障礙，從而顯著增加了病死率和多器官功能衰竭的發(fā)生率［12-14］。近年來，在創(chuàng)傷休克救治中發(fā)現(xiàn)積極的容量復(fù)蘇并不能有效改善死亡率，反而容易導(dǎo)致凝血障礙和難以控制的出血，并成為創(chuàng)傷患者高并發(fā)癥和高死亡率的重要因素。早期監(jiān)測凝血和實施有效干預(yù)，迅速糾正凝血障礙有助于休克的復(fù)蘇和改善預(yù)后。當(dāng)前，以損傷控制性、低血壓容許性、輸液限制性和凝血制品應(yīng)用早期性，并按一定比例輸用FFP和PLT等凝血制品為內(nèi)涵的綜合手段已成為創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇的新途徑。2013年更新的“嚴重創(chuàng)傷出血和凝血功能障礙處理的歐洲指南”推薦常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血障礙，包括早期、重復(fù)和聯(lián)合檢測凝血酶原時間 (prothrombin time，PT)、APTT、纖維蛋白原 (fibrinogen，F(xiàn)ib)和PLT，推薦使用血栓彈力圖幫助明確凝血障礙的特征和指導(dǎo)止血治療［11］。2010年《柳葉刀》發(fā)表了CRASH-2試驗研究成果，共40個WHO成員國參與，采用前瞻性隨機對照研究，歷時5年，收集2005年以后嚴重創(chuàng)傷大出血患者20 211例，其中10 096例納入氨甲環(huán)酸組，10 115例納入對照組，結(jié)果表明早期實施抗纖溶措施可以顯著降低大出血導(dǎo)致的死亡率［15］。對于大出血患者，2013年歐洲指南推薦早期應(yīng)用血漿或Fib，并輸注PLT以維持PLT計數(shù)＞50× 109/L［11，16］。

上消化道出血

上消化道出血是急診常見出血性疾病之一，其病因很多，主要有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌等。數(shù)10年來，急性上消化道出血的治療主要依靠輸血，然而近年來的幾項大規(guī)模臨床研究對此提出了強有力的質(zhì)疑［17］。

2013年1月3日發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一項隨機對照試驗結(jié)果表明，與自由輸血相比，限制輸血策略可改善急性上消化道出血患者的轉(zhuǎn)歸。納入研究的921例重度上消化道出血患者中，被隨機分配到限制輸血策略組 (Hb水平低至70 g/L時輸血)的患者6周總生存率為95%，而自由輸血策略組 (Hb水平低至90 g/L時輸血)為91% (風(fēng)險比0.55，95%CI 0.33～0.92，P=0.02)，且限制輸血策略組額外出血、補救治療及其他并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。該研究證實，急性消化道出血患者的 Hb下降至＜70 g/L時實施輸血策略安全而有效［18］。

肝硬化患者肝臟合成凝血因子減少、纖溶亢進及脾功能亢進所致PLT減少，出血傾向大大增加。另一方面，肝硬化患者也可出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為肝門靜脈或腸系膜靜脈血栓形成，主要與活化血因子的清除下降，PLT減少及血管內(nèi)凝血增加有關(guān)。肝硬化所致食管胃底靜脈曲張破裂出血，治療關(guān)鍵在于維持機體促凝與抗凝活性平衡，積極處理消化道出血或靜脈血栓栓塞事件。輸注PLT，使PLT維持在 (50～60)×109/L的水平;而Hb低于70 g/L為輸血指征［19］。

大量輸血的并發(fā)癥及急診應(yīng)對策略

大量輸血是指輸血10 U以上，或24 h內(nèi)輸血達患者的1個血容量，或3 h內(nèi)輸血超過50%血容量。研究證實，大量輸血可增加心肺并發(fā)癥、感染風(fēng)險，提高致死率［20］。大量輸血的常見并發(fā)癥包括循環(huán)負荷過重導(dǎo)致急性左心衰竭、凝血功能異常、低體溫、枸櫞酸中毒、酸堿失衡、血鉀異常、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征和血型交配困難等，臨床上主要以對癥治療為主。

結(jié)語

急診“危險性”出血是急診就診的常見原因之一，根據(jù)患者出血量的不同和基礎(chǔ)疾病的差異，治療上應(yīng)注重標準化和個體化。盲目積極的輸血方案逐漸被限制性輸血所取代，通過密切監(jiān)測凝血指標指導(dǎo)血液制品的應(yīng)用可能成為今后大出血治療的發(fā)展方向。

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R554;R457.1

A

1674-9081(2015)06-0446-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.06.010

2015-09-16)

郭樹彬 電話:010-8823670，E-mail:shubingguo@126．com