下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療

游 毅，陳咸川

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437)

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(1ower extremity atherosclerotic disease，LEAD)指下肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病，是中老年人常見(jiàn)的臨床綜合征。其主要病理變化是動(dòng)脈內(nèi)膜或中層發(fā)生退行性變和纖維增生，最后導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹窄、縮小或閉塞，以至肢體血供障礙，是導(dǎo)致患者足部潰瘍不愈、下肢壞疽和截肢的重要原因。本病的治療大致分為保守治療和手術(shù)、介入治療。保守治療有西醫(yī)治療、中醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療、物理治療。本文將近5年國(guó)內(nèi)關(guān)于下肢動(dòng)脈粥樣硬化的臨床治療報(bào)道綜述如下。

1 流行病學(xué)及診斷

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病起病隱匿，病程較長(zhǎng)，不易受到患者的重視，此病患者10年生存率＜60%，75%死于心肌梗死［1］。李覺(jué)等［2］選取北京、上海、長(zhǎng)沙、廣東、內(nèi)蒙古和新疆地區(qū)的社區(qū)自然人群作為研究對(duì)象，結(jié)果在21 152例受試者中，下肢外周動(dòng)脈疾病患病率3.08%，標(biāo)化患病率3.04%;且患病率隨年齡的增加明顯升高［3］，如35歲以上人群為2.1%～6.0%，北京市60歲以上人群為16.4%。此病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1)有下肢癥狀(間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺)、股動(dòng)脈聞及雜音、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;2)靜息ABI＜0.90，或 TBI＜0.60，或運(yùn)動(dòng)后ABI下降20%;3)超聲多普勒檢查和其他影像學(xué)檢查(CT血管成像、MRA、血管數(shù)字減影造影)顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變［4］。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)治療 西醫(yī)內(nèi)科治療主要是控制危險(xiǎn)因素、抗血小板凝集、改善跛行癥狀和溶栓。1)控制危險(xiǎn)因素主要是戒煙、減輕體質(zhì)量、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制糖尿病等。尹彥亮等［5］通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，老年下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者常有較高的吸煙、高血壓、糖尿病、腦卒中、血脂異常的合并率;TG、FIB水平增高及合并高血壓病者下肢血管病變程度更重，是加劇下肢動(dòng)脈硬化的主要因素。除此之外，多元線性回歸分析顯示，Hcy與下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病呈正相關(guān)，認(rèn)為高同型半胱氨酸血癥是老年心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極干預(yù)［6］。另外，腎功能的降低與下肢動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生也有顯著的關(guān)系［7］。2)抗血小板藥物和抗凝藥主要是阿司匹林、氯吡格雷、華法林。其可以減少下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期服用阿司匹林可顯著降低心腦血管病病死率及非致死性卒中和心肌梗死發(fā)病率;氯吡格雷能有效降低缺血性腦卒中、心急梗死和血管疾病病死的危險(xiǎn)。老年人對(duì)華法林較敏感，易導(dǎo)致顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，應(yīng)慎用。3)改善跛行癥狀的藥物主要是西洛他唑、銀杏葉制劑、前列腺素類藥物。西洛他唑是磷酸二酯酶抑制劑，抑制血小板聚集，兼能擴(kuò)張周圍動(dòng)脈血管，延長(zhǎng)疼痛發(fā)作周期。國(guó)外研究［8］發(fā)現(xiàn)，西洛他唑?qū)Ω纳葡轮珓?dòng)脈粥樣硬化有作用。銀杏葉片可能通過(guò)下調(diào)CX43的表達(dá)來(lái)影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，通過(guò)減少細(xì)胞間聯(lián)系的通道來(lái)減輕動(dòng)脈粥樣硬化的程度［9］。前列腺素是一種血管活性藥物，可降低血小板黏附率、改善血液黏稠度，具有抗炎及穩(wěn)定斑塊的作用。呂氏用前列地爾治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，觀察臨床癥狀、步行速度、步行距離，有效率達(dá)64.8%［10］。臨床上多以聯(lián)合用藥治療提高療效［11-12］。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 中醫(yī)方面認(rèn)為，老年人天癸已竭，脾腎漸虛，氣血不足，氣虛無(wú)力行血?jiǎng)t成瘀，代謝失司而生痰，痰瘀交阻，阻于脈道，膠固難化，則氣機(jī)不利，不能榮養(yǎng)化生，氣虛便益甚。腎為先天之本，為元陰元陽(yáng)所寄;脾為后天之本，為氣血生化之源?！端貑?wèn)·上古天真論》謂:“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！薄毒霸廊珪吩?“血者水谷之精氣也，源源而來(lái)，而實(shí)化于脾。”老年人脾腎氣陽(yáng)虛衰，溫煦氣化不足，脾運(yùn)不健，生濕化痰，痰濕入脈，阻滯血液正常運(yùn)行，則血行不利而成瘀，并形成氣虛痰瘀之證，即“本虛標(biāo)實(shí)”，“痰”“瘀”為其主要病理產(chǎn)物，而“虛”為主要致病因素。李倩［13］在給予抗動(dòng)脈粥樣硬化及抗血小板聚集的常規(guī)治療上，以當(dāng)歸四逆湯加減治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病陽(yáng)虛血瘀證;高印生等［14］在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣陰兩虛兼血瘀證的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療患者;姜愷等［15］在阿托伐他汀的基礎(chǔ)上加用益氣活血化痰方，結(jié)果證實(shí)，中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。

在成藥的應(yīng)用方面，曾燕靜等［16］用溫膽片治療痰濁型高血壓患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化;李德梅等［17］用三七通舒治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化，對(duì)照組僅用腸溶阿司匹林對(duì)比，觀察臨床癥狀，血糖、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等生化指標(biāo)及下肢動(dòng)脈超聲變化，結(jié)果中藥組療效高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;丹紅注射液［18］、疏血通注射液［19］也被臨床運(yùn)用于治療糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥。

在中藥外用方面，洪秀琴等［20］將90例有不同程度下肢動(dòng)脈粥樣硬化的60歲以上老年住院病人分別給予中藥足浴+西藥、中藥足浴、西藥治療，治療60 d后，結(jié)果中藥足浴聯(lián)合西藥組下肢動(dòng)脈斑塊大小、血管內(nèi)徑、中—內(nèi)膜厚度、血流速度、血脂水平和踝肱指數(shù)的變化方面，明顯優(yōu)于足浴組和西藥組，中藥足浴組改善下肢血液循環(huán)和踝肱指數(shù)優(yōu)于西藥組。李娟等［21］將血栓通用超聲導(dǎo)入的辦法治療此病，也取得了一定的效果。李軍等［22］用當(dāng)歸注射液和維生素B12注射液注入足三里、三陰交，治療后根據(jù)下肢涼感、間歇性跛行、靜息痛臨床癥狀的改變及踝肱指數(shù)和足背動(dòng)脈血流速度評(píng)定治療效果。

2.3 物理治療 陳祁［23］報(bào)道用空氣波壓力治療儀治療老年下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，可明顯改善自覺(jué)癥狀，總有效率達(dá)90%，且治療前后患者ABI和足背動(dòng)脈血流量亦有明顯改善(P＜0.01)，患者未出現(xiàn)不適反應(yīng)。

2.4 手術(shù)治療 雖然此類方法具有創(chuàng)傷性、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及病死率，但是卻能有效地通暢血管、減少截肢率。長(zhǎng)期以來(lái)，如果滿足手術(shù)指征且耐受性良好，傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)是西醫(yī)治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的首選。根據(jù)病變部位及程度的不同，采取的手術(shù)各異，分別有血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、補(bǔ)片血管成形術(shù)、動(dòng)脈間置或旁路轉(zhuǎn)流術(shù)以及解剖外動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。其中自體材料可選擇大隱靜脈、頭臂靜脈、橈動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈;人工材料包括滌綸和膨體聚四氟乙烯等［24］。

2.5 介入療法 目前，下肢動(dòng)脈粥樣硬化的血管腔內(nèi)治療技術(shù)已廣泛使用，且有較高的成功率和較好的遠(yuǎn)期療效［25］。外周血管疾病診療指南指出，下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病介入治療的指征包括癥狀影響患者的生活方式、藥物治療無(wú)效、靜息疼痛、皮膚潰瘍及壞疽。其治療方法可分為動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管溶栓術(shù)、經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)和經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入術(shù)等［26］。臨床上有經(jīng)皮血管成形術(shù)聯(lián)合外科手術(shù)［27］及手術(shù)聯(lián)合介入治療［28］的報(bào)道。

3 小結(jié)

目前臨床觀察尚未發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)肝腎功能的影響［29］，加之中醫(yī)藥治療可內(nèi)外同治，標(biāo)本兼治，可協(xié)同作用提高療效。另外，西醫(yī)的康復(fù)療法在肢體治療上具有一定優(yōu)勢(shì)，如空氣波壓力治療儀對(duì)老年下肢血管病變有一定的療效;外科手術(shù)和介入療法雖然有創(chuàng)傷且可能出現(xiàn)并發(fā)癥及病死率，但是其治療地位無(wú)可替代。介入療法相比傳統(tǒng)外科開(kāi)放手術(shù)而言，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、可重復(fù)治療是其優(yōu)點(diǎn)，但是具有一定再狹窄率，長(zhǎng)期療效不如傳統(tǒng)外科開(kāi)放手術(shù)［30］。一般而言，對(duì)于老年、手術(shù)高危者、自體血管不能用作移植材料、流出道差者，介入治療還是進(jìn)行救肢的首選方法。開(kāi)放性手術(shù)更適用于年輕、全身情況良好及可采用自體血管作為移植材料的患者［31］。

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