功能鍛煉在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用

姚 麗，肖志鋒，闞衛(wèi)兵，趙 婧，劉 婉，姜玉祥，謝殿洪，于為國（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院傷骨科，上海200062）

功能鍛煉在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用

姚 麗，肖志鋒，闞衛(wèi)兵*通信作者：闞衛(wèi)兵，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，電子信箱－kanwb＠126.com，趙 婧，劉 婉，姜玉祥，謝殿洪，于為國
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院傷骨科，上海200062）

對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，功能鍛煉主要是以肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練為主。功能訓(xùn)練的療效機(jī)制是：通過功能訓(xùn)練改善膝關(guān)節(jié)滑膜、軟骨代謝，減輕膝關(guān)節(jié)的炎癥、腫脹、疼痛，并且能促進(jìn)其再生和修復(fù)，增強(qiáng)肌肉力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保護(hù)和恢復(fù)關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能，提高患者的生活質(zhì)量。

功能鍛煉；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；炎癥；腫脹；疼痛

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，主要病變是關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)邊緣骨贅的形成、軟骨下骨象牙化、關(guān)節(jié)囊的改變和滑膜炎癥［1-2］。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎［3］，前者最為多見。流行病學(xué)調(diào)查［4］顯示，年齡越高，發(fā)病率越高，75歲或以上病人約占70％，且女性發(fā)病率高于男性。

1 治療

目前針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方面主要分為非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療。

1.1 非藥物治療 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最基本的治療方法，主要包括對患者的健康教育、合理的功能鍛煉、物理治療等。1）健康教育。如：減輕體質(zhì)量、避免外傷、避免下蹲、注意保暖等。2）合理的功能鍛煉。應(yīng)根據(jù)個(gè)體化和循序漸進(jìn)的原則，制定合理的功能訓(xùn)練計(jì)劃。適度的鍛煉可增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，有利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，保護(hù)關(guān)節(jié)的活動范圍，提高正常生活的能力。3）物理治療。如：針灸、推拿等可改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，改善關(guān)節(jié)功能。以上療法對非急性發(fā)作期的早中期患者療效明顯。2013年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）最新發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》中，首條推薦即為膝骨關(guān)節(jié)炎患者要積極進(jìn)行有氧鍛煉，推薦等級為強(qiáng)烈推薦，由此可見，功能鍛煉在骨關(guān)節(jié)炎中的作用已經(jīng)得到了非常高的認(rèn)可和重視。

1.2 藥物治療 主要分為非特異性藥物和特異性藥物兩大類。非特異性藥物以鎮(zhèn)痛消炎劑為主，雖然可以暫時(shí)有效地緩解疼痛等癥狀，但不能阻斷膝骨關(guān)節(jié)炎病情的進(jìn)展，加之可能引起的不良反應(yīng)對關(guān)節(jié)軟骨的代謝產(chǎn)生有害作用［5］。因此不建議長期使用。特異性藥物如氨基葡萄糖，雖可改善關(guān)節(jié)疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)的活動能力，延緩疾病進(jìn)程［6］，但是治療周期較長且價(jià)格昂貴，給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療的方式多種多樣，如：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。這類治療適應(yīng)于嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)各種治療無效者或關(guān)節(jié)明顯功能障礙影響日常生活者［7］。

2 療效機(jī)制

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制雖然至今沒有完全清楚，但基本認(rèn)可OA是由軟骨代謝失調(diào)、滑膜炎癥、機(jī)械磨損和遺傳學(xué)等多種因素共同作用所致?；ぱ缀完P(guān)節(jié)軟骨的改變被公認(rèn)為是骨關(guān)節(jié)炎的主要病理特征?；ぱ棕灤┎〕痰氖冀K，以滑膜增生和炎細(xì)胞浸潤為主要病理特征，并且又能產(chǎn)生并釋放一些細(xì)胞因子、蛋白酶類，如白細(xì)胞介素（IL）-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-α等，有研究［8］證明滑膜還能分泌血管內(nèi)皮生長因子等促血管生成因子。OA滑膜的異常代謝形成了一種對軟骨細(xì)胞和基質(zhì)有損傷作用的不利環(huán)境［9］。在健康的關(guān)節(jié)中，軟骨的合成與分解代謝維持著動態(tài)平衡。各種因素直接或間接地導(dǎo)致多種促使軟骨細(xì)胞凋亡和基質(zhì)降解的細(xì)胞因子和蛋白酶大量分泌，如金屬蛋白酶、NO、氧自由基等［10-13］。越來越多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，施加適度的機(jī)械負(fù)荷刺激對改善滑膜分泌、維持軟骨穩(wěn)態(tài)是有效的，功能鍛煉可降低關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的NO水平，抑制滑膜炎癥，提高機(jī)體清除自由基的能力，抑制多種金屬蛋白酶的表達(dá)，減緩對關(guān)節(jié)的損害。同樣也有實(shí)驗(yàn)證明，長期不用或過度使用關(guān)節(jié)不僅不能保護(hù)關(guān)節(jié)免受損傷，反而能增加 Cbfal［14］，MMP-1，MMP-3，MMP-13［15］的表達(dá)。最近的研究［16］確定了機(jī)械反應(yīng)通過cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CITED2）作用于軟骨，從而起到調(diào)節(jié)軟骨的作用?？傊挥煤瓦^度使用關(guān)節(jié)都可以啟動軟骨退化［17］。功能訓(xùn)練潛在的療效機(jī)制雖然有待繼續(xù)深入探究，但功能鍛煉對減輕關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能，提高患者生活質(zhì)量是有證可循的。

3 功能鍛煉方法

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者由于長期關(guān)節(jié)疼痛而產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)以減少關(guān)節(jié)活動，從而導(dǎo)致肌肉的廢用性萎縮［18］。肌力的下降直接影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)面壓力分布異常，因此提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對骨關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)十分重要［19］。研究［20］表明，骨關(guān)節(jié)炎病人的膝關(guān)節(jié)活動能力與股四頭肌功能密切相關(guān)。因此，功能訓(xùn)練以增強(qiáng)股四頭肌肌力為主。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)盡早的積極的進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，增強(qiáng)肌肉力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3.1 肌力訓(xùn)練 堅(jiān)持適宜的肌力訓(xùn)練，可提高膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷能力，減輕疼痛和關(guān)節(jié)積液，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及韌帶、肌肉組織的肌力和耐力及病變軟骨組織的修復(fù)過程［21］。

3.1.1 股四頭肌等長收縮訓(xùn)練 首先，患者取仰臥位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)保持伸直，股四頭肌開始緩慢收縮，收縮完全后并用力繃緊，盡量使腘窩向下貼近床面，保持9 s，放松數(shù)秒，反復(fù)訓(xùn)練［22］。它不需要關(guān)節(jié)活動且方法簡單、易行，效果明顯，不僅可使肌肉的力量增加，而且關(guān)節(jié)活動范圍最小，可避免對膝關(guān)節(jié)的磨損。該練習(xí)適合的人群十分廣泛，尤其適合老年人、股四頭肌肌力較弱或者關(guān)節(jié)腫脹、積液、疼痛明顯的病人。

3.1.2 股四頭肌等張收縮訓(xùn)練 囑患者取仰臥位，將雙下肢伸直并攏，抬起，使足跟盡量遠(yuǎn)離床面，高度因人而異，以肌肉在稍高于現(xiàn)有肌力下較快產(chǎn)生疲勞，而不產(chǎn)生明顯疼痛為宜，一般在30 cm左右，保持15～30 s，放下休息幾秒鐘，再抬起，反復(fù)訓(xùn)練［23］。等張訓(xùn)練使肌纖維增粗、萎縮的肌肉逐漸肥大，增強(qiáng)和恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和耐力［22］。

3.2 關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練 是指在不負(fù)重情況下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，既可以增強(qiáng)股四頭肌肌力，使攣縮黏連的組織拉開，而且能改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，促進(jìn)淋巴及靜脈回流，以利于消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛程度。

3.2.1 主動運(yùn)動 常見的鍛煉方法有膝關(guān)節(jié)伸屈活動法和蹬空自行車練習(xí)，使膝關(guān)節(jié)在其軸位進(jìn)行活動鍛煉，注意活動幅度應(yīng)從小到大，頻率均勻緩慢，力度以達(dá)到活動的最大范圍后稍用力為宜，當(dāng)有酸脹感時(shí)，應(yīng)稍作休整，反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，早晚15～20 min/d，堅(jiān)持長期鍛煉。

3.2.2 被動運(yùn)動 針對不能主動進(jìn)行運(yùn)動的患者，可以借助外力，如輔助儀器如CPM（持續(xù)被動功能鍛煉）機(jī)、股四頭肌訓(xùn)練椅等來使關(guān)節(jié)被動地活動鍛煉，雖然效果不如主動運(yùn)動的明顯，但對增加關(guān)節(jié)活動，促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，消除腫脹，緩解疼痛，增加肌力等有一定效果。

3.3 有氧運(yùn)動 適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行有氧運(yùn)動（如：慢跑、散步、游泳、太極等）不僅能改善心肺循環(huán)，有效的增加需氧能力、降低疲勞和增強(qiáng)免疫力，而且對于膝關(guān)節(jié)炎患者來說，運(yùn)動的益處遠(yuǎn)大于不運(yùn)動，運(yùn)動能明顯改善肌肉的功能，提高肌肉的力量［24］，這對骨關(guān)節(jié)炎患者身心健康是十分有益的。尤其是我國傳統(tǒng)的保健療法——太極，除了上述作用外，還能降低疼痛，減少僵硬度，提高功能［25-26］。

4 功能鍛煉誤區(qū)

應(yīng)當(dāng)明確指出的是，有很多患者的鍛煉方法是完全錯(cuò)誤的，比如反復(fù)下蹲、反復(fù)爬樓梯、半屈膝位時(shí)扭轉(zhuǎn)研磨膝關(guān)節(jié)等，不僅不能起到鍛煉關(guān)節(jié)的目的，反而加重了膝關(guān)節(jié)的損傷，導(dǎo)致更嚴(yán)重的滑膜炎癥［27］。所以，患者要有自我保護(hù)的意識，任何加重關(guān)節(jié)負(fù)荷的動作都盡量避免，這樣才能防止加重骨關(guān)節(jié)炎。

注意應(yīng)遵循序漸進(jìn)、訓(xùn)練適度、及時(shí)休整的原則。針對個(gè)體差異和病情輕重不同，提倡患者在康復(fù)治療醫(yī)師的指導(dǎo)下制定合理的個(gè)體化綜合治療方案［28］，避免盲目的過度訓(xùn)練會造成骨關(guān)節(jié)的損傷，加重炎癥和疼痛，或者鍛煉強(qiáng)度不夠而達(dá)不到治療目的。

5 小結(jié)

相比藥物療法和手術(shù)療法，功能鍛煉可以稱之為“綠色療法”，其療效機(jī)制可能在于通過改善膝關(guān)節(jié)滑膜、軟骨代謝，從而改善滑膜炎癥和減緩軟骨退化，并且能促進(jìn)其再生和修復(fù)，增強(qiáng)肌肉力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保護(hù)和恢復(fù)關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能，但它潛在的機(jī)制尚未完全清楚，仍有待更深入的研究和了解。雖然功能鍛煉在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中越來越受到重視，方法越來越豐富，但是尚未形成規(guī)范，缺少統(tǒng)一的準(zhǔn)則和要求，使得患者不能得到正確的鍛煉方法指導(dǎo)。因此，尋找行而有效的方法，建立較為正規(guī)的鍛煉標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，為膝關(guān)節(jié)炎患者設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化的功能鍛煉方案，不僅是未來臨床工作者需要研究的方向，而且能更好的指導(dǎo)臨床療效，為臨床治療提供可靠且有力的依據(jù)。另外，應(yīng)將功能鍛煉作為膝骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)治療手段加以規(guī)范和推廣，不但可以節(jié)約大量的醫(yī)療資源，同時(shí)可明顯提高全民健康水平。

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Application of functional exercise on treatment of knee osteoarthritis

YAO Li，XIAO Zhifeng，KANWeibing*，ZHAO Jing，LIUWan，JIANG Yuxiang，XIE Dianhong，YUWeiguo
（Orthopedic Injury Department，Putuo Hospital Affiliated to Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200062，China）

As for knee osteoarthritis，functional exercises aremainlymuscle strengthening and range ofmotion training.The therapeuticmechanism of functional exercisesmay be through improving knee joint synovium and cartilagemetabolism，thus reducing phlogosis，swelling and pain of the knee joint，and promoting its regeneration and repair，strengtheningmuscle power and knee joint stability，protecting and restoring the shape and function of knee jiont and improving the life of quality of the patients.

functional exercise；knee osteoarthritis；phlogosis；swelling；pain

book=318,ebook=104

R274.22

A

2095－6258（2015）02－0318－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.034

2014－09－25）

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目－中醫(yī)全科基金（〔2012〕，32號）；上海市衛(wèi)生局課題資助（20114059）；上海市教委創(chuàng)新課題資助（14YZ058）。

姚 麗，女，碩士研究生，醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)及臨床研究。