濕阻中焦證現(xiàn)代機(jī)制研究

汪 瀅，孫宏文通信作者：孫宏文，女，教授，電子信箱－shw80＠63.com（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京009；.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州5009）

濕阻中焦證現(xiàn)代機(jī)制研究

汪 瀅1，孫宏文2*通信作者：孫宏文，女，教授，電子信箱－shw8101＠163.com
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

濕阻中焦證的發(fā)生受到環(huán)境、氣候、飲食、心理、臟腑功能等多方面因素影響，但與脾主運(yùn)化功能失常最為密切。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從“濕阻中焦證”“濕困脾胃證”在水液代謝、胃腸動(dòng)力、腸黏膜屏障及機(jī)體活性反應(yīng)這四個(gè)方面進(jìn)行了研究，并對(duì)“脾主運(yùn)化”“濕邪”的研究方向做了展望與分析。總結(jié)發(fā)現(xiàn)，濕阻中焦證模型主要表現(xiàn)為水液代謝障礙，胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂，腸黏膜屏障破壞和機(jī)體活性反應(yīng)失衡，而跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)體及代謝組學(xué)為濕阻中焦證的進(jìn)一步研究提供了條件與契機(jī)。

濕阻中焦證；水液代謝；胃腸動(dòng)力；腸黏膜屏障

濕邪為中醫(yī)學(xué)的一個(gè)常見病因。雷少逸《時(shí)病論》說：“霉?jié)裰疄椴?，在乎五月也……天之日下逼，地之濕上蒸，萬物感其氣則霉，人感其氣則病?！边@說明了潮濕的氣候與環(huán)境會(huì)增加外濕對(duì)人的致病性。從傳統(tǒng)中醫(yī)理論而言，濕阻中焦證的發(fā)生是源于肺、脾、腎三臟功能失常，其中，脾運(yùn)化不足為主要原因?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿皆屬于脾”，而醫(yī)圣張仲景亦主要運(yùn)用健脾除濕、溫陽利濕等方法來治療內(nèi)濕諸證［1］，可見脾陽不振為濕阻中焦產(chǎn)生的關(guān)鍵。濕阻中焦證又稱濕困脾胃證，三焦為水液和元?dú)獾倪\(yùn)行通道，“濕阻中焦證”強(qiáng)調(diào)水液和能量代謝通路異常，而“濕困脾胃證”更強(qiáng)調(diào)濕邪對(duì)脾胃功能的影響。現(xiàn)代研究認(rèn)為，濕阻中焦證模型主要表現(xiàn)為水液代謝障礙，胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂與免疫反應(yīng)失衡。本文就近年來對(duì)濕阻中焦證的現(xiàn)代研究作一總結(jié)。

1 水液代謝障礙

1.1 細(xì)胞內(nèi)外離子分布改變 早在上世紀(jì)90年代，就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)濕邪致病會(huì)造成組織水腫，繼而發(fā)生炎癥、壞死等病理改變。后人在此基礎(chǔ)上提出假說，認(rèn)為濕邪是通過影響細(xì)胞內(nèi)外晶體滲透壓而致病，并做了一系列研究。曾有研究發(fā)現(xiàn)濕阻中焦證大鼠紅細(xì)胞內(nèi)外離子與對(duì)照組有顯著差異，表現(xiàn)為模型組細(xì)胞內(nèi)呈高Na＋，低K＋改變，其中高Na＋易糾正而低K＋較難恢復(fù)。而血漿K＋變動(dòng)很大，表現(xiàn)為造模初期血漿K＋濃度上升，而后期K＋顯著降低。鄧力平等［2］通過實(shí)驗(yàn)，推測(cè)濕阻中焦證模型大鼠細(xì)胞內(nèi)鈉鉀離子紊亂可能有兩種原因：1）模型大鼠絕大多數(shù)出現(xiàn)便溏、腹瀉等癥狀，造成了K＋丟失過多；2）機(jī)體組織間隙水液潴留造成循環(huán)血量不足，刺激腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)進(jìn)行保鈉排鉀保水代償。

1.2 水調(diào)激素分泌失衡 既然濕阻中焦證模型細(xì)胞內(nèi)外Na＋K＋分布失衡，則有可能水調(diào)激素參與了濕邪致病過程。在眾多水調(diào)激素中，有關(guān)抗利尿激素（ADH），醛固酮（ALD），心房鈉尿肽（ANP）和神經(jīng)降壓素（NT）與濕阻中焦證關(guān)系的研究較多。有研究發(fā)現(xiàn)，模型組大鼠血漿NT明顯升高，ADH有顯著性升高。NT能抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)，增加毛細(xì)血管通透性，引起組織水腫，造成胞內(nèi)Ca2＋超載和K＋外流，故NT的不易糾正和胞內(nèi)頑固性低K＋有密切聯(lián)系。正常狀態(tài)下機(jī)體ADH的分泌量與血漿滲透壓成反比，而模型組大鼠ADH的分泌量反而增多，且其ALD水平僅略高于空白組，說明了RASS自身功能障礙可能是濕阻中焦證病理基礎(chǔ)之一。另外，張豐華等［3］發(fā)現(xiàn)，濕阻中焦證大鼠血漿ANP較正常組無顯著性差異，說明ANP可能并不參與濕阻證水液代謝的調(diào)節(jié)。

1.3 離子泵功能障礙 亦有一部分學(xué)者認(rèn)為濕阻中焦證的產(chǎn)生是源于細(xì)胞自身功能障礙，表現(xiàn)為細(xì)胞膜Na＋-K＋-Atpase功能低下。認(rèn)為由于泵功能低下，造成了胞內(nèi)外離子失衡和水腫，同時(shí)，離子泵功能障礙會(huì)進(jìn)一步影響細(xì)胞能量轉(zhuǎn)換、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及信息傳遞。王良等［4］認(rèn)為，小腸上皮細(xì)胞內(nèi)高Na＋會(huì)導(dǎo)致鈉泵活動(dòng)異常，造成對(duì)葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少，這可能是濕邪易傷陽氣，產(chǎn)生面色無華，身困懶言的分子基礎(chǔ)之一。隆淑芬［5］，劉童婷［6］等先后對(duì)模型大鼠紅細(xì)胞膜，腦細(xì)胞膜和Cajal細(xì)胞膜上的Na＋-K＋-Atpase，Ca2＋-ATPase進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)所有的Atpase都處于低功能狀態(tài)，這說明了多系統(tǒng)Atpase活性下降是濕困脾胃證的基本病理改變之一，暗示了濕阻證的病理改變是消化系統(tǒng)障礙為主，多系統(tǒng)共同參與的較為復(fù)雜的病理征候群。

1.4 水通道蛋白分布異常 近年來，對(duì)水通道蛋白AQP與濕阻中焦證關(guān)系的研究較為熱門，其中不乏臨床研究。AQP屬于通道蛋白MIP家族成員，廣泛存在于各種組織細(xì)胞中，AQP通過調(diào)整生物膜的透水性，介導(dǎo)水由低滲區(qū)向高滲區(qū)移動(dòng)，在保持生命體內(nèi)穩(wěn)態(tài)水平衡方面扮演著重要角色。而AQP在肺、脾、胃、大腸、小腸和腎臟的特異性表達(dá)，說明AQP可能與中醫(yī)概念上肺—脾—腎（大腸，小腸）水液代謝軸有相關(guān)性。研究［7-10］報(bào)道，對(duì)濕阻中焦證模型大鼠胃腸道AQP0，AQP1，AQP2，AQP3，AQP9的分布與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)顯著差異。具體表現(xiàn)為模型組大鼠的5種水通道蛋白都在胃體黏膜層表達(dá)下降，這會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞通透性降低，引發(fā)胃體組織水腫，從而降低胃部神經(jīng)敏感性和肌肉組織節(jié)律性，影響胃對(duì)飲食物的消化吸收，與中醫(yī)濕阻中焦證之胸脘痞悶，納差腹脹等癥狀相對(duì)應(yīng)；除AQP0以外，其余4種水通道蛋白在小腸黏膜層或黏膜外層分布都有不同程度的升高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na＋升高，血漿K＋鹽偏低，小腸細(xì)胞水腫，這可能是濕阻中焦證產(chǎn)生口淡無味，口渴不欲飲的分子基礎(chǔ)之一。另外，亦有臨床AQPs的研究。譚遠(yuǎn)忠等［11］對(duì)符合濕困脾胃證診斷的50例IBS患者的結(jié)腸組織分析研究發(fā)現(xiàn)，其AQP8介導(dǎo)的水液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙可能是腸易激綜合征脾胃濕阻證發(fā)生的重要原因。

對(duì)濕阻中焦證水液代謝失常的研究從細(xì)胞內(nèi)外離子分布失衡，到水調(diào)激素改變、RASS功能低下，從Atpase的活性低下，到AQPs的胃腸分布改變，研究逐步深入，由表象到本質(zhì)，宏觀到微觀。

2 胃腸動(dòng)力障礙

濕阻中焦證患者常有脘痞，不欲飲食，便溏，腹瀉等癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃動(dòng)力低下，胃輕癱，小腸蠕動(dòng)緩慢，大腸功能亢進(jìn)等描述類似，以下是濕阻中焦證與胃腸動(dòng)力學(xué)有關(guān)的研究結(jié)果。1）宏觀上，劉瑤等［12］對(duì)濕困脾胃證大鼠進(jìn)行胃殘留率、小腸推進(jìn)率測(cè)定，發(fā)現(xiàn)胃殘留率顯著升高，小腸推進(jìn)率顯著降低，揭示了濕阻中焦證“脘腹痞脹，不欲飲食”的一部分原因。2）微觀上，有大量學(xué)者探究濕阻證與胃腸激素的聯(lián)系，其研究的胃腸激素主要為胃動(dòng)素（MTL），P物質(zhì)，胃泌素（GAS）和5-羥色胺（5-HT）等促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌的正性激素以及神經(jīng)降壓素（NT），血管活性腸肽（VIP），生長抑素（SS）和一氧化氮（NO）等抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌的負(fù)性激素。高文強(qiáng)［13］，李晟［14］等研究發(fā)現(xiàn)，濕困脾胃，食少便溏的模型鼠GAS，MTL，P物質(zhì)在血漿、空腸和胃竇部水平降低，而血漿VIP，NT，SS水平升高；相反，陳曉陽［15］，呂妍［16］等發(fā)現(xiàn)，濕滯大腸，腹瀉便溏的模型鼠血漿MTL，5-HT水平升高，而血漿NO水平降低，且呂妍等［16］發(fā)現(xiàn)造模后血清SS，結(jié)腸組織SS升高，這與濕邪致瀉的臨床表現(xiàn)不符，可能為機(jī)體對(duì)于“濕邪致瀉”的負(fù)反饋調(diào)節(jié)方式之一，而通過中藥調(diào)節(jié)后SS明顯降低，說明SS參與濕阻證大鼠的病理狀態(tài)的調(diào)節(jié)。

同為濕阻中焦證但其研究結(jié)果截然相反，說明濕阻中焦證可能同時(shí)有胃、小腸動(dòng)力低下和大腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，但個(gè)體表現(xiàn)側(cè)重不同，有些偏于動(dòng)力低下，有些偏于運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)。總而言之，濕阻中焦證的胃腸動(dòng)力障礙表現(xiàn)復(fù)雜，而正性和負(fù)性胃腸激素表達(dá)失衡可能為濕阻中焦證的病理基礎(chǔ)之一。

3 腸黏膜屏障破壞

濕邪困脾，脾運(yùn)化升舉無力，水反為濕，谷反為滯，下注大腸，產(chǎn)生泄瀉、便溏等癥狀，其病之本在脾，標(biāo)在大腸，故可推測(cè)濕阻證可能表現(xiàn)為腸黏膜屏障損傷。近來，關(guān)于濕邪及濕阻證模型，對(duì)其化學(xué)和微生物屏障研究較多。以下為濕阻證與腸黏膜屏障關(guān)聯(lián)性的研究結(jié)果。

3.1 化學(xué)屏障 張豐華［17］，薛曉倩［18］等發(fā)現(xiàn)，濕阻證模型大鼠血漿D乳酸含量顯著升高，回腸黏膜緊密連接蛋白（ZO-1）表達(dá)顯著減少，空腸谷氨酰胺（GLN）濃度顯著下降，血清二胺氧化酶（DAO）明顯降低。由此可見濕阻證模型鼠腸黏膜通透性增加，腸上皮緊密連接破壞，能量代謝處于負(fù)平衡，腸黏膜機(jī)械屏障功能下降。

3.2 微生物屏障 周艷霞等［19］發(fā)現(xiàn)濕阻模型組大鼠乳酸桿菌數(shù)量下降，大腸桿菌數(shù)量明顯增多，大鼠B/E值顯著下降，厭氧菌和需氧菌比例失調(diào)，厭氧菌定植抗力減弱。故可推測(cè)濕邪為造成腸道微生物屏障紊亂原因之一。

4 活性反應(yīng)失衡

正常機(jī)體代謝的運(yùn)作處于動(dòng)態(tài)平衡，濕邪困阻脾胃后，機(jī)體的多種穩(wěn)態(tài)被打破，主要表現(xiàn)為過氧化-抗過氧化反應(yīng)，能量供需與免疫反應(yīng)的失衡。

4.1 過氧化-抗過氧化系統(tǒng)失衡 李姿慧［20］，薛曉倩［21］等發(fā)現(xiàn)脾虛濕困模型大鼠血清超氧化物歧化酶（SOD），表皮生長因子（EGF），褪黑素（MT）及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）含量明顯下降，表皮生長因子受體（EGFR）表達(dá)減少，丙二醛（MDA）明顯升高，提示模型大鼠抗過氧化能力較弱，濕阻證大鼠體內(nèi)自由基增加，體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的能力遠(yuǎn)大于抗氧化的能力。

4.2 能量供需失衡 濕為陰邪，易損陽氣，這可能和組織能量供需失衡有關(guān)。林莉等［22］對(duì)濕阻證大鼠模型cajal細(xì)胞LDH，SDH研究發(fā)現(xiàn)LDH升高而SDH降低，推測(cè)中焦?jié)褡枳C模型細(xì)胞內(nèi)有氧代謝減弱無氧代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)了細(xì)胞缺氧，代謝率降低，生長緩慢等病理改變。

4.3 免疫反應(yīng)失衡 正常機(jī)體代謝的運(yùn)作處于動(dòng)態(tài)平衡，濕邪困阻脾胃后，機(jī)體的多種穩(wěn)態(tài)被打破，比如過氧化-抗過氧化反應(yīng)，炎癥-抗炎反應(yīng)，能量供需等，其中免疫功能下降表現(xiàn)最為明顯，而“內(nèi)濕”對(duì)免疫的抑制可能與濕邪具有蒙蔽性有關(guān)。張?jiān)娷姷龋?3］發(fā)現(xiàn)外濕組TCRVβ亞家族表達(dá)明顯升高，提示外濕困脾時(shí)，機(jī)體可能對(duì)外在抗原敏感，會(huì)刺激產(chǎn)生有效免疫應(yīng)答，相反，內(nèi)濕組TCRVβ亞家族表達(dá)明顯降低，且既使在此基礎(chǔ)上予以外濕刺激，也未能改變低TCRVβ水平，提示脾生內(nèi)濕會(huì)抑制免疫，可能與中醫(yī)濕邪具有“蒙蔽性”有關(guān)，內(nèi)濕困脾容易造成病情遷延。

5 結(jié)語

近年來，對(duì)脾主運(yùn)化和濕濁本質(zhì)的研究逐漸深入，其中對(duì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)體及機(jī)體代謝產(chǎn)物有較多研究成果。ATP-結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ABC）和溶質(zhì)運(yùn)載體（SLC）超家族是體內(nèi)最常見的兩大物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體家族，分別負(fù)責(zé)物質(zhì)的外排和吸收［24］。其中，有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)肽（oatp）底物范圍廣泛，在轉(zhuǎn)運(yùn)“痰濕”中起著重要作用，若oatp功能失調(diào)，將造成水液吸收、分布和排泄障礙。潘愛珍等［25］對(duì)由高脂飲食塑造的濕阻證模型大鼠的肝、腎組織中oatp2b1mRNA表達(dá)進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)其高于正常組，而濕阻證大鼠脾組織中oatp2b1mRNA表達(dá)量低于正常組，這說明在痰濕傷脾，脾失運(yùn)化的狀態(tài)下，肝、腎在痰濕轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮重要作用，而oatp2b1可能是機(jī)體參與痰濕運(yùn)化的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。

另外，代謝組學(xué)在疾病診治方面的意義被越來越多人認(rèn)識(shí)。代謝組學(xué)系統(tǒng)研究代謝產(chǎn)物（分子質(zhì)量在1 000以下的糖，脂質(zhì)，氨基酸，維生素小分子）的變化規(guī)律，可以反映不同機(jī)體在同一外界刺激下代謝應(yīng)答的變化［26］。故通過代謝組學(xué)研究，可以區(qū)分同種不同個(gè)體之間的表型差異，其中“表性差異”的概念與中醫(yī)“證”的差異不謀而合。“證”正是對(duì)疾病一定階段的病理生理變化反映狀態(tài)的概括，可以通過對(duì)生物體液的代謝物分析，揭示疾病特定進(jìn)程中“證”的變化。趙曉山等［27］對(duì)脾氣虛證和脾胃濕熱證的唾液的代謝組分進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩者組分有著明顯差異，具體表現(xiàn)為：濕熱蘊(yùn)脾組唾液中主要是乙酸和丙酸鹽，而脾氣虛證組唾液中主要是谷氨酰胺、蔗糖、乳酸鹽和苯丙氨酸，其有可能作為不同證型的代謝標(biāo)志物，為脾臟證候的客觀化研究奠定了基礎(chǔ)。

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Study on modern mechanism of damp invadingm iddle Jiao syndrome

WANG Ying1，SUN Hongwen2*
（1.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；
2.Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Suzhou 215009，Jiangsu Province，China）

Syndrome of damp invading themiddle Jiao has been influenced by various factors such as environment，climate，diet，mentality and Zang－Fu function，while itwasmainly related to dysfunction of transportation and transformation led by the spleen.Modern medicine studies cover four aspects：the pathologicalmechanisms of watermetabolism，gastrointestinal motility，intestinal barrier function and body active reaction，and prospected and analyzed the future path towards“the function of spleen”and“the pathogen of damp”.In conclusion，we found that the Syndrome of damp invading themiddle Jiao mainlymanifests as the imbalance among watermetabolism，gastrointestinalmotility，intestinal barrier function and body active reaction.Moreover，the concepts of transmembrane transporters aswell asmetabonomics offer new conditions for deeper research on the syndrome.

syndrome of damp invading themiddle Jiao；watermetabolism；gastrointestinalmotility；intestinal barrier

book=297,ebook=83

R241.9

A

2095－6258（2015）02－0297－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.027

2014－10－01）

汪 瀅（1990－），女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)脾胃病學(xué)研究。