原發(fā)EB病毒感染診治進展

戴 欣，黃文祥

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科，重慶 400016)

EB病毒是由Epstein和Barr從Burkitt淋巴瘤細胞中發(fā)現(xiàn)的。傳染性單核細胞增多癥是原發(fā)EB病毒感染后最常見的臨床綜合征。是一種DNA病毒，是多種惡性腫瘤的病因之一，并與多種疾病相關(guān)。

1 EB病毒的生物學特征

1.1 病毒的結(jié)構(gòu)、基因組及多變性 EB病毒為雙鏈線性DNA病毒，蛋白質(zhì)衣殼的特殊結(jié)構(gòu)對于細胞嗜性，宿主范圍，受體識別都具有重要意義。根據(jù)EB病毒核心抗原(EBNA)位點不同分為兩種亞型。

1.2 原發(fā)感染及復制 EB病毒的宿主細胞主要是B淋巴細胞和口咽部上皮細胞。病毒通過gp350蛋白與B細胞的CD21結(jié)合，然后gp42與B細胞的HLAⅡ類分子結(jié)合，從而誘發(fā)細胞膜溶解。上皮細胞缺乏CD21，EB 病毒 BMRF －2蛋白與整合素1 結(jié)合［1］，EB病毒的gH/gL的包膜蛋白通過與 V6/8整合而觸發(fā)［2］。病毒內(nèi)吞作用進入小泡融合的病毒與小泡膜釋放核衣殼進入細胞質(zhì)，通過DNA聚合酶而復制，目前有3種病毒裂解基因產(chǎn)物。EB病毒通過誘導激活B細胞擴增，在原發(fā)感染初始癥狀之后，B細胞的數(shù)量隨時間降低［3］，但感染后細胞將永遠存在。

1.3 潛伏感染 EB病毒潛伏感染時只有少量EB病毒核心抗原(EBNA)和潛伏膜蛋白(LMP)表達。前者作用是穩(wěn)定病毒環(huán)裝附加體，保證其在細胞分裂過程中不被丟失，核心抗原所產(chǎn)生的核心抗體EBNA－IgG在感染后3～4周出現(xiàn)，持續(xù)終身，是既往感染的標志。

1.4 再活化 潛伏感染的B細胞可激活EB病毒而再次感染新的B細胞和上皮細胞。目前激活病毒活動的機理尚不清楚。

2 流行病學

唾液和密切接觸易致EB病毒感染，血液、宮內(nèi)感染及性接觸均可感染［4－5］。10歲之前原發(fā)性感染通常無癥狀，然而在青少年和青壯年原發(fā)EB病毒感染表現(xiàn)為IM。健康人在急性感染EB病毒數(shù)月后可隱匿感染EB病毒，且間斷具有傳染性，而不是在初次感染后持續(xù)存在［6］。日本及中國的研究發(fā)現(xiàn)EB病毒的初次感染年齡有所延遲［7］。

3 原發(fā)性EB病毒感染的臨床表現(xiàn)

3.1 自限性原發(fā)性EB病毒感染 傳染性單核細胞增多癥(infecfious mononucleosis，IM)隱匿起病，繼而發(fā)熱、咽痛、頸后淋巴結(jié)腫大、肝脾大、嗜異凝集抗體陽性、單核細胞增多或異常淋巴細胞等，80%可伴肝功能異常。部分出現(xiàn)眼瞼水腫，作為原發(fā)性EB病毒感染的特殊表現(xiàn)。IM的并發(fā)癥較少見，頻率＜1%的并發(fā)癥包括結(jié)膜炎、噬血細胞綜合征、心肌炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胰腺炎、腮腺炎、心包炎、肺炎、心理障礙和脾破裂等［8］。IM中成人患者的臨床癥狀多數(shù)不典型且復雜，存在器官損害，較兒童及青少年出現(xiàn)重癥并發(fā)癥可能性大。IM的癥狀和體征持續(xù)時間平均為16 d左右，即明顯高于常見急性病毒感染。有時還可能出現(xiàn)病情復發(fā)或二次發(fā)病，但通常不伴有EB病毒再次活躍。

3.2 非自限性原發(fā)性EB病毒感染

3.2.1 慢性活動性EB病毒感染 Okano［9］提出的診斷標準:(1)EB病毒感染開始癥狀持續(xù)6個月以上，EB病毒抗體滴度異常(包括EBV－CA IgG≥1∶640，EBV－EA IgG≥1∶160或EBNA IgG＜1∶2);(2)主要臟器受損，如間質(zhì)性肺炎、骨髓增生不良、淋巴結(jié)炎、慢性肝炎、脾大、視網(wǎng)膜炎等;(3)受損組織及外周血中檢測到EBV DNA＞102.5copies/μL。T細胞和NK細胞的擴增是一個突出的特性［10］，T細胞型及NK細胞型兩型均可發(fā)展為T/NK細胞的淋巴異常增生性疾病甚至惡性淋巴瘤或NK細胞白血病。

3.2.2 淋巴細胞增生性疾病

3.2.2.1 X連鎖淋巴組織增生綜合征(X-linked lymph proliferative disease，XLP) 又稱為 Duncan’s病，為性染色體連鎖遺傳免疫缺陷病，研究發(fā)現(xiàn)細胞質(zhì)蛋白SAP(SLAM－association protein)在T細胞、B細胞相互平衡發(fā)揮重要作用，并參與T細胞再激活誘導細胞凋亡。XLP主要分為3種表型［11］:(1)爆發(fā)性傳染性單核細胞增多癥。伴有病毒相關(guān)的噬血綜合征，最為常見，占50%。發(fā)生于5～17歲。表現(xiàn)為CD8T細胞、EB病毒感染B細胞和巨噬細胞大量增生并在全身各臟器浸潤，造成爆發(fā)性肝炎和骨髓增生不良。(2)B細胞淋巴瘤。發(fā)生于淋巴結(jié)以外部位，最常侵犯腸道回盲區(qū)，病理學通常是Burkitt型，占30%。(3)丙種球蛋白異常。約占20%。盡管XLP對EB具有高易感性，但EB病毒在XLP患者中檢出率并非100%［12］。XLP發(fā)病年齡平均在3～8歲，40歲死亡率接近100%。

3.2.2.2 移植后淋巴組織增生性疾病(posttransplant lymphoproliferative disease，PTLD) 移植后免疫抑制均可導致EB病毒大量復制［13］，從而導致淋巴瘤，PTLD的發(fā)生與免疫抑制的程度有關(guān)［14］。停止免疫抑制劑是成功治療PTLD的關(guān)鍵，但目前尚無預防PTLD的藥物［15］。

4 診 斷

4.1 臨床癥狀 以發(fā)熱、咽痛、頸后淋巴結(jié)腫大、疲勞、肝脾大為主要表現(xiàn)。

4.2 非特異性實驗室檢查 由Hoagland’s提出的標準［16］:臨床表現(xiàn)加外周血常規(guī)(淋巴細胞＞50%，異型淋巴細胞＞10%)加嗜異凝集抗體IgM陽性。實驗室診斷IM，幾乎都是由嗜異性抗體試驗診斷［17］，但依然存在假陰性和假陽性，且陽性表達不能完全判斷處于急性感染期。

4.3 EB病毒特異性抗體的測試 急性原發(fā)性EB病毒感染的特征為EBV－CA IgM陽性，EBV－CA IgG抗體增加，但較VCA IgM抗體數(shù)量少，雖然感染EB病毒后EBNA抗原1～6型比EBV－EA IgG及EBV－CA合成早，但EBNA只有在B細胞破壞后才能與免疫系統(tǒng)接觸，抗ENBA－1 IgG通常在臨床癥狀出現(xiàn)的3～4周前不可測得，因此提示既往感染［18］。在感染后恢復期(第3周至第6個月)，VCA IgM抗體逐漸減少并消失，而VCA IgG抗體上升，并持續(xù)終生。EBNA1 IgG抗體成為可檢測并且持續(xù)存在。近年來，抗體親和力成為確定新近感染的可靠方法，隨感染的繼續(xù)，抗體親和力逐漸升高，只要在血清中未檢測到高親和力抗體，就認為感染仍然處于早期階段［19］。

4.4 病毒的檢測和定量 80%～90%的IM患者的咽拭子和外周血淋巴細胞可培養(yǎng)出EB病毒。鑒于健康人和其他一些無關(guān)疾病患者亦可以培養(yǎng)出EB病毒，因此體外培養(yǎng)病毒檢測不推薦。EB病毒還可用組織樣本中免疫組化方法來鑒定。原位雜交檢測EB病毒編碼的RNA轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物(EBERs)是檢測組織內(nèi)EB病毒的金標準［20］。PCR方法可用于體液和組織內(nèi)EB病毒定性或定量檢測，并更具有敏感性，尤其是在免疫缺陷患者［21－22］。但是，對于檢測 EBV －DNA 的標本種類存在爭論。定量PCR可用于非典型臨床表現(xiàn)及嗜異性抗體陰性的IM幼兒進行正確的病毒診斷［23］。移植后患者在感染最初7～10 d中，全血病毒載量在5000至50000 copies/mL，甚至以上;接受移植的患者可出現(xiàn)嚴重的EB病毒感染相關(guān)疾病，是必要定量PCR檢測［24－25］。移植后患者全血中病毒載量＞4000 copies/mL或病毒載量持續(xù)上升提示應減少免疫抑制劑量及開始抗病毒治療。

5 治療及控制策略

5.1 IM的治療 包括:(1)退熱藥物。(2)鎮(zhèn)痛藥。在IM初期疼痛控制是很重要的。(3)液體和營養(yǎng)的補充。(4)制動。臥床休息是不必要的，但身體接觸的運動是禁忌［26－27］。(5)糖皮質(zhì)激素，用于傳染性單核細胞增多的癥狀控制，臨床經(jīng)驗顯示可用于控制IM嚴重并發(fā)癥發(fā)生［28］。

5.2 抗病毒藥物 核苷類似物是唯一臨床試驗中EB病毒感染的抗病毒藥物。伐昔洛韋比阿昔洛韋至少高50%的口服生物利用度，因此，它具有更強抗EB病毒的潛力。研究發(fā)現(xiàn)伐昔洛韋聯(lián)合潑尼松龍治療具有臨床使用價值，但不提倡抗病毒治療原發(fā)EB病毒感染［26］，對重癥IM患者回顧性對癥研究仍未得出明確結(jié)論［28］。目前臨床所用藥物如:(1)阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋等無環(huán)鳥苷類藥物。(2)利巴韋林。(3)干擾素。細胞表面與特殊的受體結(jié)合，誘導細胞產(chǎn)生一種抗病毒蛋白(AVP)，選擇性地阻滯宿主細胞mRNA的傳遞和蛋白合成，使病毒不能復制。因干擾素的副作用多，臨床上較少使用。

5.3 移植后患者的處理 在移植后患者中潛在的嚴重的EB病毒感染時首先減少免疫抑制。如果不足以使病毒感染得到控制，可運用人源化單克隆抗－CD20(利妥昔單抗)，也可聯(lián)合化療。在難治病例，可予致敏CD8+T細胞的免疫療法。

5.4 控制策略

5.4.1 EB病毒暴露最小化 移植后原發(fā)性EB病毒感染通過為EB病毒先天未感染的受體尋找EB病毒陰性的捐助者可以預防。對于移植后患者，常規(guī)給予抗病毒藥物3～6個月以防止或抑制皰疹病毒感染，重點是預防CMV，但是在移植后EB病毒感染中的地位還未明確［29］。

5.4.2 發(fā)展預防性疫苗 EB病毒膜蛋白gp350/220為靶抗原的亞單位疫苗是近年來EB病毒疫苗研究的熱點，Ⅱ階段人體實驗中，該疫苗可與明礬及單磷酰脂A共同作用下減少血清學陰性成人的IM患病率，但對感染率影響不大。含有與EB病毒延遲蛋白相關(guān)多肽的疫苗經(jīng)少部分成人測試可預防IM［30－31］，也可用于對鼻咽癌的預防［32－33］。CD8+T細胞肽表位疫苗，通過刺激機體產(chǎn)生CD8+T細胞與EBNAs產(chǎn)生免疫反應從而限制受感染的B細胞擴增，對預防EB病毒感染有一定效果。另外，有研究顯示可預防多發(fā)性硬化［34］。

6 展 望

大多原發(fā)EB病毒感染后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的主要原因是免疫系統(tǒng)不能控制病毒感染或無法抑制癌變，研究感染后重癥病例及其治療具有重要意義。EB病毒疫苗可減少大量原發(fā)EB病毒感染，防止或減緩慢性感染的嚴重并發(fā)癥，將會是EB病毒研究中的發(fā)展方向。

［1］XIAO Jian－qiao，PALEFSKY JM，HERRERA R，et al.EBV BMRF－2 facilitates cell－to－cell spread of virus within polarized oral epithelial cells［J］.Virology，2009，388(2):335－343.

［2］CHESNOKOVA LS，HUTT － FLETCHER LM.Fusion of epithelial cells by Epstein－Barr virus proteins is triggered by binding of viral glycoproteins gHgL to integrins alphavbeta6 or alphavbeta8［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2009，106(48):20464－20469.

［3］XIAO J，PALEFSKY JM，HERRERA R，et al.On the dynamics of acute EBV infection and the pathogenesis of infectious mononucleosis［J］.Blood，2008，111(3):1407 －1420.

［4］GOLDBERG GN，F(xiàn)ULGINITI VA，RAY CG，et al.In utero Epstein － Barr virus(infectious mononucleosis)infection［J］.JAMA，1981，246(14):1579－1581.

［5］HIGGINS CD，SWERDLOW AJ，MACSWEEN KF，et al.A study of risk factors for acquisition of Epstein－Barr virus and its subtypes［J］.Journal of Infectious Diseases，2007，195(4):474－482.

［6］FAFI－KREMER S，MORAND P，BRION JP，et al.Longterm shedding of infectious Epstein－Barr virus after infectious mononucleosis［J］.Journal of Infectious Diseases，2005，191(6):985－989.

［7］TAKEUCHI K，TANAKA －TAYA K，KAZUYAMA Y，et al.Prevalence of Epstein－Barr virus in Japan:trends and future prediction［J］.Pathol Int，2006，56(3):112 －116.

［8］CHENG J.Obstructive sleep apnea(OSA):A complication of acute infectious mononucleosis infection in a child［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2014，78(3):562－563.

［9］OKANO M，KAWA K，KIMURA H，et al.Proposed guidelines for diagnosing chronic active Epstein－Barr virus infection［J］.Am J Hematol，2005，80(1):64 －69.

［10］ SUZUKIK， OHSHIMA K， KARUBE K， etal.Clinicopathological states of Epstein－Barr virus－associated T/NK－cell lymphoproliferative disorders(severe chronic active EBV infection)of children and young adults［J］.Int J Oncol，2004，24(5):1165－1174.

［11］NAGY N，MATSKOVA L，KIS LL，et al.Theproapoptotic function of SAP provides a Clue to the clinical picture of X－linked lymphoproliferative disease［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2009，106(29):11966－11971.

［12］ENGEL PJ，TERHORST C.The SAP and SLAM families in immune responses and X－linked lymphoproliferative disease［J］.Nat Rev Immunol，2003，3(10):813 －821.

［13］GULLEYmL，TANG Wei－h(huán)ua.Using Epstein－Barr viral load assays to diagnose，monitor，and prevent posttransplant lymphoproliferative disorder［J］.Clin Microbiol Rev，2010，23(2):350.

［14］DE SOUSA MARQUES HH，SHIKANAI－ YASUDA MA，F(xiàn)ONSECA DE AZEVEDO LS，et al.Management of posttransplant Epstein－Barr virus－related lymphoproliferative disease in solid organ and hematopoietic stem cell recipients［J］.Rev Soc Bras Med Trop，2014，47(5):543 －546.

［15］REES L，TIZARD EJ，MORGAN AJ，et al.A phase I trial of Epstein－Barr virus Gp350 vaccine for children with chronic kidney disease awaiting transplantation［J］.Transplantation，2009，88(8):1025－1029.

［16］Ebell，H M.Epstein － Barr virus infectious mononucleosis［J］.Am Fam Physician，2004，70(7):1279 －1287.

［17］BELL AT，R SHEELER CI.What test is the best for diagnosing infectious mononucleosis? ［J］.J Fam Pract，2006，55(9):799－802.

［18］DE PASCHALE M，CLERICI P.Serological diagnosis of Epstein － Barr virus infection:Problems and solutions［J］.World J Virol，2012，1(1):31－43.

［19］KLUTTS JS，F(xiàn)ORD BA，PEREZ NR，et al.Evidence－Based approach for interpretation of Epstein－Barr virus serological patterns［J］.J Clin Microbiol，2009，47(10):3204－3210.

［20］GULLEYmL.Molecular diagnosis of Epstein－Barr virusrelated diseases［J］.Journal of Molecular Diagnostics，2001，3(1):1－10.

［21］OUEDRAOGO DE，BOLLORE K，VILJOEN JA，et al.Comparison of EBV DNA viral load in whole blood，plasma，B － cells and B － cell culture supernatant［J］.J Med Virol，2014，86(5):851－856.

［22］RUF S，WAGNER HJ.Determining EBV load:current best practice and future requirements［J］.Expert Rev Clin Immunol，2013，9(2):139 －151.

［23］PITETTI RD，WADOWSKY RM.Clinical evaluation of a quantitative real time polymerase chain reaction assay for diagnosis of primary Epstein－Barr virus infection in children［J］.Pediatr Infect Dis J，2003，22(8):736 －739.

［24］MEERBACHA， WUTZLERP， HAEFERR， etal.Monitoring of Epstein－Barr virus load after hematopoietic stem cell transplantation for early intervention in posttransplant lymphoproliferative disease［J］.J Med Virol，2008，80(3):441－454.

［25］BOCIAN J，JANUSZKIEWICZ －LEWANDOWSKA D.Utility of quantitative EBV DNA measurements in cerebrospinal fluid for diagnosis and monitoring of treatment of central nervous system EBV－associated post－transplant lymphoproliferative disorder after allogenic hematopoietic stem cell transplantation［J］.Annals of Transplantation，2014，19:253 －256.

［26］LUZURIAGA K，SULLIVAN JL.Infectious mononucleosis［J］.N Engl J Med，2010，362(21):1993 －2000.

［27］PUTUKIAN M，O’CONNOR FG，STRICKER PR，et al.Mononucleosis and athletic participation:An evidence－based subject review［J］.Clinical Journal of Sport Medicine，2008，18(4):309－315.

［28］RAFAILIDIS PI，MAVROS MN，KAPASKELIS A，et al.Antiviral treatment for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients［J］.Journal of Clinical Virology，2010，49(3):151－157.

［29］HUMAR A，HEBERT D，DAVIES HD，et al.A randomized trial of ganciclovir versus ganciclovir plus immune globulin for prophylaxis against Epstein－Barr virus related posttransplant lymphoproliferative disorder［J］.Transplantation，2006，81(6):856－861.

［30］COHEN JI，MOCARSKI ES，RAAB － TRAUB NA，et al.The need and challenges for development of an Epstein－Barr virus vaccine［J］.Vaccine，2013，31(2):B194 － B196.

［31］SOKAL EM，HOPPENBROUWERS K，VANDERMEULEN C，etal. Recombinantgp350 vaccine for infectious mononucleosis:A phase 2，randomized，double － blind，placebo － controlled trial to evaluate the safety，immunogenicity，and efficacy of an Epstein－Barr virus vaccine in healthy young adults［J］.Journal of Infectious Diseases，2007，196(12):1749－1753.

［32］SITOMPUL LS，WIDODO N，DJATI MS，et al.Epitope mapping of gp350/220 conserved domain of epstein barr virus to develop nasopharyngeal carcinoma(npc)vaccine［J］.Bioinformation，2012，8(10):479－482.

［33］HUI EP，TAYLOR GS，JIA Hui，et al.Phase I trial of recombinant modified vaccinia Ankara encoding Epstein－Barr viral tumor antigens in nasopharyngeal carcinoma patients［J］.Cancer Res，2013，73(6):1676－1688.

［34］HAUSER SL，WAUBANT E，ARNOLD DL，et al.B －cell depletion with Rituximab in relapsing－remitting multiple sclerosis［J］.N Engl J Med，2008，358(7):676 －688.