Onyx栓塞在顱內(nèi)動靜脈畸形中的臨床應(yīng)用＊

王朝華，謝曉東，張昌偉，范 鋒，胡利剛

四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)外科（成都 610041）

顱內(nèi)動靜脈畸形發(fā)病率不高，但因其出血或缺血等產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙后果嚴(yán)重，因此，一旦發(fā)病應(yīng)及早治療。目前，顱內(nèi)動靜脈畸形的治療方法包括外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞和立體定向放射治療，可單獨使用或聯(lián)合運用［1－2］。血管內(nèi)栓塞治療作為一種獨立的治療方法，其療效已經(jīng)為臨床所證實，也可用于術(shù)前栓塞或立體放射治療前的準(zhǔn)備。現(xiàn)在較為常用的栓塞劑主要為液體栓塞劑，如NBCA、Onyx等。Onyx作為一種新型非黏性栓塞劑，可控性和安全性均優(yōu)于NBCA。本研究回顧性分析2012年1月至2013年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院采用Onyx栓塞治療顱內(nèi)動靜脈畸形患者的臨床資料，探討應(yīng)用Onyx栓塞治療顱內(nèi)動靜脈畸形的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年1月至2013年12月我院采用Onyx栓塞治療顱內(nèi)動靜脈畸形患者共135例，男89例，女46例，年齡1.5～60歲，中位年齡33歲。臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血78例（57.8%）；癲癇25例，頭痛30例，肢體麻木5例，面癱與發(fā)育遲緩各1例（45.9%）；無癥狀5例（3.7%），為偶然發(fā)現(xiàn)?；螆F(tuán)位于額顳枕部81例，位于后循環(huán)36例，位于大腦深部18例；合并動脈瘤21例。

1.2 材料

主要采用Onyx液體栓塞系統(tǒng)（EV3公司，美國），Marathon漂浮微導(dǎo)管及MirageTM親水微導(dǎo)絲（EV3公司，美國）。

1.3 方法

1.3.1 治療策略 根據(jù)臨床癥狀、MRI及DSA表現(xiàn)，分為治愈性栓塞和姑息性栓塞。術(shù)前常規(guī)全腦血管造影，必要時行多角度造影，通過血管造影圖像了解畸形團(tuán)的位置、大小、供血動脈及引流靜脈，詳細(xì)制定栓塞方案。對于畸形團(tuán)較小或畸形團(tuán)血管構(gòu)筑適合栓塞的，實施治愈性栓塞；對于大型或血管構(gòu)筑較差的血管畸形，實施姑息性栓塞，即分次栓塞、外科術(shù)前栓塞或立體定向放射治療術(shù)前栓塞。對供血動脈伴有動脈瘤的，盡量同時行動脈瘤栓塞。

1.3.2 血管內(nèi)治療方法 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘。全身肝素化，將5F或6F指引導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于頸內(nèi)動脈或椎動脈頸段，導(dǎo)管尾端連接Y型閥，與加壓輸液袋相連，手術(shù)全程持續(xù)加壓，生理鹽水沖洗。路徑圖下經(jīng)指引導(dǎo)管引入微導(dǎo)管，微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，小心將微導(dǎo)管頭端置于畸形團(tuán)內(nèi)，行微導(dǎo)管造影證實并確定為終末型供血。注膠前使用生理鹽水沖洗微導(dǎo)管，然后使用Onyx專用注射器推注0.25mL二甲基亞砜（DMSO）充滿微導(dǎo)管死腔，再用專用注射器抽取經(jīng)充分震蕩（震蕩時間≥20min）的Onyx栓塞劑，在透視監(jiān)視下，緩慢均勻地把Onyx推送到畸形團(tuán)內(nèi)，栓塞滿意，撤出微導(dǎo)管，完成栓塞。

2 結(jié)果

單純栓塞（包括多次栓塞）治療26例，聯(lián)合手術(shù)治療20例，聯(lián)合伽馬刀治療89例。合并動脈瘤患者21例，其中，12例先給予動脈瘤栓塞治療，9例動脈瘤位于畸形團(tuán)內(nèi)或附近者一并注膠栓塞。

2.1 即刻造影結(jié)果

栓塞范圍達(dá)80%以上者46例，其中，畸形團(tuán)完全閉塞10例。栓塞在80%以下者89例。

2.2 隨訪情況

臨床隨訪132例，隨訪時間3～48個月，平均25個月。所有隨訪病例術(shù)后頭痛、頭暈及癲癇等癥狀均不同程度改善。DSA隨訪38例，其中，畸形團(tuán)完全閉塞者23例，畸形團(tuán)與術(shù)前比較無變化者15例。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中出血3例，均為少量出血，術(shù)后無神經(jīng)功能缺損。術(shù)后出血5例，其中，死亡3例。術(shù)后一過性神經(jīng)功能缺損2例：左上肢癱瘓、語言障礙1例，動眼神經(jīng)麻痹1例，均在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

顱內(nèi)動靜脈畸形相對少見，文獻(xiàn)［1－2］報道，其發(fā)病率＜1%，病殘率和病死率與顱內(nèi)出血密切相關(guān)，如腦實質(zhì)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血［3］。45%～70%患者臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，自初次出血后，病死率高達(dá)30%［1］。此外，顱內(nèi)動靜脈畸形還可表現(xiàn)為癲癇、頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺損［4］。本研究中，57.8%患者表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，45.9%患者表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能障礙，3.7%患者無癥狀。

顱內(nèi)動靜脈畸形的預(yù)后與畸形團(tuán)的血管構(gòu)筑學(xué)及臨床表現(xiàn)有關(guān)。顱內(nèi)動靜脈畸形的出血率2%～4%，死亡率5%～25%，神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為10%～50%［5－7］。出血的危險因素包括既往出血、深靜脈引流、位置臨近腦室、伴隨動脈瘤及位于后循環(huán)等。位于后顱窩的顱內(nèi)動靜脈畸形臨床預(yù)后極差，初次出血病死率高達(dá)66.7%，再出血率為100%。然而，臨床一部分患者可終身無癥狀。隨著對顱內(nèi)動靜脈畸形認(rèn)識的深入，更加認(rèn)識到侵襲性治療對腦顱內(nèi)動靜脈畸形及其出血帶來的嚴(yán)重危害。目前，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動靜脈畸形療效顯著，尤其近年來，新型栓塞材料Onyx的使用，使血管內(nèi)治療更具有優(yōu)勢。

Onyx栓塞系統(tǒng)是由美國Micro Therapeutics，Inc研究生產(chǎn)的一種全新的非黏性液體栓塞劑，是由次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）、DMSO及鉭粉微粒按一定比例組成的混懸液。當(dāng)Onyx接觸水性溶液（如血液）時，DMSO迅速從混合物中逸出，進(jìn)入血液中，而EVOH則析出，在血管內(nèi)凝固為海綿狀固體起栓塞作用。在徹底固化前，其液態(tài)中心仍可繼續(xù)流動，隨病灶部位的血流動力和壓力梯度向阻力最小處前進(jìn)，因此有良好的持續(xù)的可控性。1999年8月歐洲通過了Onyx CE認(rèn)證程序，首次獲準(zhǔn)用于腦動靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療。2003年9月Onyx正式進(jìn)入我國臨床應(yīng)用。

對于大型或深部的顱內(nèi)動靜脈畸形來說，術(shù)前栓塞有利于提高外科手術(shù)和放射治療的安全性和療效。術(shù)前栓塞治療已被證明可以減少手術(shù)時間和術(shù)中失血，并可降低手術(shù)并發(fā)癥，提高患者預(yù)后。van Rooij等［8］認(rèn)為，術(shù)前栓塞可減低外科術(shù)后神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率及術(shù)后死亡率，并且術(shù)后癲癇發(fā)生率較低。術(shù)前栓塞亦能夠?qū)⒏呒墑e的病變向低級別的病變轉(zhuǎn)化，從而把潛在不能手術(shù)的病變變?yōu)榭刹僮鞯牟∽儭Ｈ缧g(shù)前栓塞選擇深部的穿支血管，降低活性病灶的大小，或者栓塞伴隨載瘤動脈，消除手術(shù)出血的風(fēng)險。本研究使用Onyx栓塞范圍達(dá)80%以上者46例，栓塞在80%以下者89例。對于伴動脈瘤的首先栓塞動脈瘤，消除出血危險因素。

隨著栓塞技術(shù)的不斷改進(jìn)以及栓塞材料的不斷更新，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動靜脈畸形已經(jīng)作為一種獨立的治療手段被臨床所接受，尤其對于病灶位置很深，且位于重要功能區(qū)內(nèi)的復(fù)雜病例，血管內(nèi)栓塞治療顯示了獨特優(yōu)勢。對于一些非功能區(qū)的小畸形團(tuán)，亦可作為一種獨立的治療方案。盡管有學(xué)者提出，對于一些非功能區(qū)的小畸形團(tuán)（面積＜3cm2），更加適合采用顯微外科手術(shù)切除或放射治療（治愈率分別為100%和70%，并發(fā)癥分別為0～15%和10%）。然而，參考文獻(xiàn)［9］及筆者經(jīng)驗認(rèn)為，對于此類病變，單純血管內(nèi)栓塞亦可完全治愈，并可縮短住院時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。Florio等［10］報道，使用Onyx栓塞治療10處腦動靜脈畸形，其中，畸形團(tuán)完全栓塞占20%。Katsaridis 等［11］和Mounayer等［12］報道，致密栓塞率分別為53.9% 和49.0%。本研究單純致密栓塞率僅為7.5%，可能與大多數(shù)腦動靜脈畸形構(gòu)筑復(fù)雜，單純栓塞治療很難完全閉塞病變有關(guān)。

應(yīng)用Onyx血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動靜脈畸形已有多年，臨床療效為大家所公認(rèn)，但其并發(fā)癥亦不容忽視。Katsaridis等［11］統(tǒng)計的并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，病死率為3.0%。Mounayer等［12］報道的并發(fā)癥發(fā)生率8.5%，病死率為3.2%。并發(fā)癥分為缺血性并發(fā)癥和出血性并發(fā)癥，一般認(rèn)為，栓塞術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙與顱內(nèi)出血無關(guān)，而與正常腦組織供血血管阻塞有關(guān)。另外，正常灌注壓突破綜合征的發(fā)生可能與腦水腫甚至顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。本研究術(shù)中少量出血3例，為微導(dǎo)絲刺破畸形團(tuán)出血，及時栓塞后無神經(jīng)功能缺損。術(shù)后出血5例，死亡3例，多為引流靜脈閉塞，與畸形團(tuán)未完全閉塞有關(guān)。術(shù)后一過性神經(jīng)功能缺損：左上肢癱瘓、語言障礙1例和動眼神經(jīng)麻痹1例，多與畸形團(tuán)周邊功能區(qū)血管痙攣或栓塞導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，對癥治療后好轉(zhuǎn)。

總之，對于大多數(shù)顱內(nèi)動靜脈畸形構(gòu)筑復(fù)雜，單純Onyx栓塞治療很難完全閉塞病變。Onyx栓塞聯(lián)合手術(shù)或放療，可有效治療部分復(fù)雜性動靜脈畸形。然而，較復(fù)雜的巨大型腦動靜脈畸形單純依靠某一種治療方案，很難取得較滿意的療效，若采用血管內(nèi)栓塞治療、手術(shù)切除治療或放射治療相結(jié)合的綜合性治療，可以取得更好療效。

［1］Ondra SL，Troupp H，George ED，etal.The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain：a 24－year follow－up assessment［J］.Journal of Neurosurgery，1990，73（3）：387－391.

［2］Crawford PM，West CR，Chadwick DW，etal.Arteriovenous malformations of the brain：natural history in unoperated patients［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery ＆Psychiatry，1986，49（1）：1－10.

［3］Bruno CA，Meyers PM.Endovascular management of arteriovenous malformations of the brain［J］.Intervent Neurol，2012，1（1－3）：109－123.

［4］Baharvahdat H，Blanc R，Termechi R，etal.Hemorrhagic complications after endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations ［J］.American Journal of Neuroradiology，2014，35（5）：978－983.

［5］Friedlander RM.Arteriovenous malformations of the brain［J］.New England Journal of Medicine，2007，356（26）：2704－2712.

［6］Van Beijnum J，Van der Worp HB，Schippers HM，etal.Familial occurrence of brain arteriovenous malformations：a systematic review［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery ＆Psychiatry，2007，78（11）：1213－1217.

［7］Zacharia BE，Vaughan KA，Jacoby A，etal.Management of ruptured brain arteriovenous malformations［J］.Current Atherosclerosis Reports，2012，14（4）：335－342.

［8］van Rooij WJ，Jacobs S，Sluzewski M，etal.Curative embolization of brain arteriovenous malformations with onyx：patient selection，embolization technique，and results［J］.American Journal of Neuroradiology，2012，33（7）：1299－1304.

［9］Katsaridis V，Papagiannaki C，Aimar E.Embolization of brain arteriovenous malformations for cure：because we could and because we should［J］.American Journal of Neuroradiology，2009，30（5）：67－67.

［10］Florio F，Lauriola W，Nardella M，etal.Endovascular treatment of intracranial arterio－venous malformations with Onyx embolization：preliminary experience［J］.Radiol Med，2003，106（5－6）：512－520.

［11］Katsaridis V，Papagiannaki C，Aimar E.Curative embolization of cerebral arteriovenous malformations（AVMs）with Onyx in 101patients［J］.Neuroradiology，2008，50（7）：589－597.

［12］Mounayer C，Hammami N，Piotin M，etal.Nidal embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in 94 patients［J］.American Journal of Neuroradiology，2007，28（3）：518－523.