腫瘤出芽對胃腺癌的臨床病理診斷及預(yù)后價值

陳軍芳，景玉萍，閔 靜，陳爭春，戴一菲

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·臨床診療提示·

腫瘤出芽對胃腺癌的臨床病理診斷及預(yù)后價值

陳軍芳，景玉萍，閔 靜，陳爭春，戴一菲

目的 探討腫瘤出芽在胃腺癌臨床病理診斷和預(yù)后中的價值。方法 收集湖北航天醫(yī)院、孝感市中心醫(yī)院和孝感市第一人民醫(yī)院外科2005年1月—2008年12月行手術(shù)切除的胃腺癌患者108例，光鏡下觀察胃腺癌標(biāo)本出芽情況，并隨訪患者；分析腫瘤出芽與胃腺癌臨床病理指標(biāo)及預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果 108例胃腺癌患者中61例發(fā)生了腫瘤出芽(56.5%)。腫瘤出芽的發(fā)生與胃腺癌的分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期及術(shù)后早期復(fù)發(fā)均密切相關(guān)(P<0.05)。胃腺癌的分化程度(χ2=7.543，P=0.023)，腫瘤出芽(χ2=29.631，P<0.001)，浸潤深度(χ2=10.202，P=0.016)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=28.287，P<0.001)，TNM分期(χ2=18.259，P<0.001)與患者術(shù)后生存率相關(guān)；Cox回歸模型分析顯示，腫瘤出芽是胃腺癌患者預(yù)后的影響因素〔HR=2.875，95%CI(1.806，4.578)，P<0.001〕。結(jié)論 腫瘤出芽與反映胃腺癌侵襲性的臨床病理指標(biāo)密切相關(guān)，是預(yù)后的重要影響因子。

胃腫瘤；腫瘤出芽；病理學(xué)；診斷技術(shù)和方法；存活率分析；預(yù)后

陳軍芳，景玉萍，閔靜，等.腫瘤出芽對胃腺癌的臨床病理診斷及預(yù)后價值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1700-1704.[www.chinagp.net]

Chen JF,Jing YP,Min J,et al.Value of tumor budding in clinical pathological diagnosis and prognosis of gastric adenocarcinoma[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1700-1704.

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均高于世界平均水平[1]。根據(jù)2008年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球每年胃癌新發(fā)病例98.9萬，中國為46.3萬(46.8%)；同期全球胃癌死亡病例共73.7萬，中國為35.2萬(47.8%)[2]。近年來，腫瘤出芽現(xiàn)象受到關(guān)注，有研究表明結(jié)直腸癌中腫瘤出芽與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后密切相關(guān)[3-5]。胃癌最常見的組織學(xué)類型是腺癌，目前尚無關(guān)于胃腺癌中腫瘤出芽的研究。本研究收集并分析了孝感市三家綜合醫(yī)院108例胃腺癌患者的臨床資料，探討腫瘤出芽在胃腺癌臨床病理診斷及預(yù)后中的價值，為胃腺癌的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集湖北航天醫(yī)院、孝感市中心醫(yī)院和孝感市第一人民醫(yī)院外科2005年1月—2008年12月行手術(shù)切除的胃腺癌患者108例，其中男77例，女31例；年齡36～81歲，平均(59.0±8.4)歲，中位年齡61歲。入選患者均成功施行胃癌根治術(shù)，術(shù)前未行放化療，術(shù)后由2名副主任醫(yī)師級別以上的病理醫(yī)師確診為胃腺癌并判斷各項(xiàng)臨床病理指標(biāo)?；颊卟v資料完整。

1.2 方法 手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛溶液固定，上行梯度酒精脫水，二甲苯透明，常規(guī)石蠟包埋，3 μm厚連續(xù)切片，HE染色，再脫水透明，環(huán)氧樹脂封片，置于10×20或10×40倍光鏡下觀察。在10×20倍光鏡下(視野面積為0.785 mm2)計(jì)數(shù)腫瘤出芽數(shù)量，同時采用CK標(biāo)記腫瘤細(xì)胞，對出芽的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行確認(rèn)。

1.3 腫瘤出芽的判斷 腫瘤出芽的判斷參照Ueno等[6]標(biāo)準(zhǔn)，以腫瘤浸潤前沿的間質(zhì)內(nèi)見到單個孤立的腫瘤細(xì)胞或不足5個的小灶狀腫瘤細(xì)胞群判斷為腫瘤出芽。當(dāng)腫瘤浸潤的前沿間質(zhì)內(nèi)未見單個或小的群集腫瘤細(xì)胞時則判斷為無腫瘤出芽。

1.4 隨訪 通過電話、短信及門診方式隨訪；隨訪起始時間為手術(shù)時間，截止時間為2014-01-01，隨訪終點(diǎn)定為因胃癌死亡。生存時間以手術(shù)時間至死亡時間或最后隨訪截止時間為準(zhǔn)。早期復(fù)發(fā)定義為術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，經(jīng)病理、CT、B超或X線中至少一項(xiàng)檢查證實(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法分析生存時間，Log-Rank法檢驗(yàn)各組生存率的差異；采用Cox回歸模型分析胃腺癌患者預(yù)后的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腺癌患者臨床病理指標(biāo) 入選的108例患者術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診為胃腺癌(不包括印戒細(xì)胞癌)，腫瘤直徑2～7 cm,平均4.2 cm；其中發(fā)生在胃底或賁門35例，胃體27例，胃竇或幽門46例；高分化14例，中分化35例，低分化59例。胃癌TNM分期采用UICC/AJCC標(biāo)準(zhǔn)(2010)，T1期10例，T2期31例，T3期59例，T4期8例；N0期33例，N1期31例，N2期25例，N3期19例；Ⅰ期24例，Ⅱ期43例，Ⅲ期39例，Ⅳ期2例。

2.2 胃腺癌中腫瘤出芽現(xiàn)象 在10×20倍光鏡下，可清晰看到胃腺癌浸潤前緣與正常組織交界區(qū)域的纖維間質(zhì)內(nèi)單個或小灶性(<5個)癌細(xì)胞群組成的芽孢，為腫瘤出芽(見圖1)；而未發(fā)生腫瘤出芽的胃腺癌前緣光滑。10×40倍光鏡下見芽孢由單個或2～4個細(xì)胞成團(tuán)組成，胞質(zhì)融合，嗜酸性，核型不規(guī)則，異型性顯著，核較間質(zhì)細(xì)胞深染(見圖2)。部分出芽的腫瘤細(xì)胞可見核分裂像。

2.3 胃腺癌腫瘤出芽與臨床病理指標(biāo)的關(guān)系 108例胃腺癌中腫瘤出芽者61例，無腫瘤出芽者47例，腫瘤出芽率為56.5%。腫瘤出芽的發(fā)生與患者性別、年齡、腫瘤直徑及發(fā)生部位均無關(guān)(P>0.05)，而與胃腺癌的分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期及術(shù)后早期復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05,見表1)。

注：箭頭所示為腫瘤出芽

圖1 胃腺癌(HE,×200)

Figure 1 Gastric adenocarcinoma

注：箭頭所示為腫瘤出芽

圖2 胃腺癌(HE,×400)

Figure 2 Gastric adenocarcinoma

2.4 腫瘤出芽對胃腺癌患者術(shù)后生存率的影響 截止到2014-01-01，隨訪時間為3～107個月，108例患者存活16例，中位生存時間28個月。29例患者生存時間滿5年，5年累積生存率為26.9%。根據(jù)隨訪情況，將各項(xiàng)臨床病理指標(biāo)按分組資料的Kaplan-Meier法分析生存時間，用Log-Rank法檢驗(yàn)各組生存率間的差異，結(jié)果顯示與胃腺癌預(yù)后相關(guān)的因素包括分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、腫瘤出芽(P<0.05，見表2，圖3～7)。

為消除各因素之間的交互影響作用，本研究采用多因素COX風(fēng)險比例函數(shù)模型分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個變量(分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期及腫瘤出芽)納入Cox回歸模型，全部變量應(yīng)用Enter法。結(jié)果顯示，腫瘤出芽、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)，其中腫瘤出芽對預(yù)后的影響超過了和TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(見表3)。

表1 胃腺癌腫瘤出芽與臨床病理指標(biāo)的關(guān)系(n=108)

Table 1 Relation between tumor budding and clinical pathological indexes in gastric adenocarcinoma

臨床病理指標(biāo)例數(shù)腫瘤出芽無腫瘤出芽χ2(t)值P值性別〔n(%)〕0.419 0.517 男7745(58.4)32(41.6) 女3116(51.6)15(48.4)平均年齡(x±s,歲)58.7±8.359.4±8.50.453*0.652腫瘤直徑(x±s,cm)4.3±1.34.1±1.20.848*0.398腫瘤部位〔n(%)〕1.0310.597 胃底和賁門3521(60.0)14(40.0) 胃體2713(48.1)14(51.9) 胃竇和幽門4627(58.7)19(41.3)分化程度〔n(%)〕7.022 0.030 高分化144(28.6)10(71.4) 中分化3518(51.4)17(48.6) 低分化5939(66.0)20(33.9)浸潤深度〔n(%)〕8.859 0.031 T1103(30.0)7(70.0) T23113(41.9)18(58.1) T35939(66.1)20(33.9) T486(6/8)2(2/8)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔n(%)〕15.269 0.002 N03311(33.3)22(66.7) N13116(51.6)15(48.4) N22519(76.0)6(24.0) N31915(78.9)4(21.0)TNM分期〔n(%)〕13.428 0.004 Ⅰ期249(37.5)15(62.5) Ⅱ期4320(46.5)23(53.5) Ⅲ期3930(76.9)9(23.7) Ⅳ期22(2/2)0早期復(fù)發(fā)〔n(%)〕7.250 0.007 有5538(69.1)17(30.9) 無5323(43.4)30(56.6)

注：*為t值

表3 胃腺癌患者預(yù)后影響因素的Cox回歸模型分析

Table 3 Cox regression analysis on influencing factors for the prognostic factors of gastric adenocarcinoma patients

臨床病理指標(biāo)bSEWaldχ2值P值HR(95%CI)分化程度0.1380.1840.5620.4531.148(0.800,1.647)浸潤深度0.2250.2770.6600.4171.252(0.728,2.155)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0.6800.2596.9130.0091.974(1.189,3.276)TNM分期0.9880.3687.2320.0072.687(1.307,5.522)腫瘤出芽1.0560.23719.803<0.0012.875(1.806,4.578)

圖3 不同分化程度患者的生存曲線

Figure 3 Survival curves of patients with different degrees of differentiation

表2 不同臨床病理指標(biāo)對患者胃癌術(shù)后生存率的影響

圖4 不同浸潤深度患者的生存曲線

Figure 4 Survival curves of patients with different depth of infiltration

圖5 不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度患者的生存曲線

Figure 5 Survival curves of patients with different degree of lymph node metastasis

圖6 不同TNM分期患者的生存曲線

圖7 有無腫瘤出芽患者的生存曲線

3 討論

腫瘤出芽現(xiàn)象于1954年由Imai[7]最早報道，Gabbert等[8]描述了其詳細(xì)的形態(tài)學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)伴有腫瘤出芽的腫瘤具有較高的惡性潛能。目前關(guān)于腫瘤出芽的研究主要集中在結(jié)直腸癌領(lǐng)域，多項(xiàng)研究表明腫瘤出芽不僅能預(yù)測結(jié)直腸癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時也是患者術(shù)后生存最有意義的影響因子[3-6]。近年來，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)腫瘤出芽與肺腺癌[9]、結(jié)直腸癌[10]等腺癌的轉(zhuǎn)移和預(yù)后有關(guān)。

3.1 胃腺癌腫瘤出芽與臨床病理指標(biāo)的關(guān)系 實(shí)體瘤浸潤和轉(zhuǎn)移的第一步是浸潤前緣的去分化和離解，隨后腫瘤細(xì)胞移出主瘤體[8]。腫瘤體離解成孤立的腫瘤細(xì)胞，并且失去大部分分化的細(xì)胞學(xué)特征在腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移過程中是一個重要事件，而腫瘤出芽恰好是浸潤轉(zhuǎn)移過程的首步，即癌細(xì)胞與原發(fā)癌灶脫離，因此腫瘤出芽被認(rèn)為是腫瘤浸潤性生長過程中關(guān)鍵步驟的形態(tài)學(xué)表達(dá)[11]，出芽的芽孢被視為惡性干細(xì)胞，表現(xiàn)為腫瘤浸潤前緣孤立的單個癌細(xì)胞或少于5個的癌細(xì)胞簇。本研究中，對胃腺癌組織行HE染色即可清晰觀察到腫瘤出芽現(xiàn)象，腫瘤出芽率為56.5%，出芽率較高；腫瘤出芽表現(xiàn)為胃腺癌浸潤的前沿間質(zhì)中單個或小灶性癌細(xì)胞群組成的芽孢，芽孢由單個或2～4個細(xì)胞成團(tuán)組成，胞質(zhì)融合，嗜酸性，核型不規(guī)則，異型性顯著，核較間質(zhì)細(xì)胞深染，這與Gabbert等[8]描述一致。本研究顯示，胃腺癌中腫瘤出芽與腫瘤分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期及早期復(fù)發(fā)相關(guān)，表明胃腺癌發(fā)生腫瘤出芽預(yù)示其容易發(fā)生浸潤轉(zhuǎn)移，腫瘤出芽可能是胃腺癌侵襲性生長的重要因素。

3.2 腫瘤出芽預(yù)測胃腺癌患者預(yù)后的價值 目前胃腺癌治療以手術(shù)為主，術(shù)后TNM分期系統(tǒng)是公認(rèn)的反映其預(yù)后的可靠指標(biāo)[12]，但在臨床實(shí)踐中常發(fā)現(xiàn)一些相同TNM分期的胃腺癌患者術(shù)后生存率截然不同。因此，外科及病理學(xué)者們一直致力于尋找一種能夠代表胃癌惡性病理學(xué)特征、反映其預(yù)后的敏感指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)靜脈血管侵犯[13]、陰性淋巴結(jié)數(shù)量[14]等可作為胃癌患者的預(yù)后指標(biāo)，并建議將這些指標(biāo)作為TNM分期系統(tǒng)中組織病理學(xué)指標(biāo)的補(bǔ)充，然而在臨床實(shí)際操作中評價這些指標(biāo)的難度較大，因此未得到廣泛應(yīng)用。本研究顯示，胃腺癌的分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期和腫瘤出芽與患者的術(shù)后生存率相關(guān)；Cox回歸模型分析結(jié)果顯示，腫瘤出芽、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，腫瘤出芽的影響超過了TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示腫瘤出芽是影響胃腺癌患者術(shù)后生存率、預(yù)測預(yù)后的重要因子。

總之，腫瘤出芽可反映胃腺癌的惡性侵襲性行為，與胃腺癌分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期及早期復(fù)發(fā)密切相關(guān)，且腫瘤出芽是預(yù)測胃腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。本研究具有實(shí)用價值，常規(guī)HE染色即可觀察腫瘤出芽現(xiàn)象，臨床操作簡便易行，有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)即可掌握。建議臨床胃腺癌的病理診斷納入腫瘤出芽這一參考指標(biāo)，有腫瘤出芽的胃腺癌患者，應(yīng)采取更積極的手術(shù)及治療方法，以改善預(yù)后，提高生存率。

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(本文編輯：趙躍翠)

Value of Tumor Budding in Clinical Pathological Diagnosis and Prognosis of Gastric Adenocarcinoma

CHENJun-fang,JINGYu-ping,MINJing,etal.

MedicalCollegeofHubeiPolytechnicInstitute,Xiaogan432000,China

Objective To study the value of tumor budding in the clinical pathological diagnosis and prognosis of gastric adenocarcinoma.Methods We collected 108 cases of patients with gastric adenocarcinoma who underwent excision in the surgery departments of Hubei Hangtian hospital,Xiaogan Central Hospital and the First People′s Hospital of Xiaogan from January 2005 to December 2008.The specimens of gastric adenocarcinoma from the patients were collected and observed under the light microscope and the patients were followed up.Then the relation between tumor budding and clinical pathological indicators and prognosis of gastric adenocarcinoma was investigated.Results Tumor budding was found in 61 patients(56.5%).It was associated with tumor differentiation,infiltration depth,lymph node metastasis,TNM staging and early postoperative recurrence(P<0.05).Differentiation(χ2=7.543,P=0.023),tumor budding(χ2=29.631，P<0.001),infiltration depth(χ2=10.202,P=0.016),lymph node metastasis(χ2=28.287,P<0.001),TNM staging(χ2=18.259,P<0.001) were associated with the postoperative survival rate of gastric adenocarcinoma patients.Multivariate Cox regression analysis showed that that tumor budding was an important prognostic factor for gastric adenocarcinoma〔HR=2.875，95%CI(1.806，4.578)，P<0.001〕.Conclusion Tumor budding is closely associated with the pathological indicators suggesting the invasiveness of gastric adenocarcinoma.It is also an important prognostic factor for gastric adenocarcinoma.

Stomach neoplasms;Tumor budding;Pathology;Diagnostic techniques and procedures；Survival analysis；Prognosis

湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院重點(diǎn)立項(xiàng)課題(2012A05)

432000湖北省孝感市，湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院(陳軍芳，景玉萍，閔靜)；湖北航天醫(yī)院(陳爭春)；孝感市中心醫(yī)院(戴一菲)

R 735.2

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.024

2014-11-20；

2015-02-25)