老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病時(shí)間及危險(xiǎn)因素分析

李偉芳,王 鵬,李 華,董 捷

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老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病時(shí)間及危險(xiǎn)因素分析

李偉芳,王 鵬,李 華,董 捷

目的 探討老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病時(shí)間及其影響因素。方法 選取2010年7月—2013年4月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科住院治療的老年2型糖尿病患者110例為研究對(duì)象，收集患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。以患者首次經(jīng)醫(yī)院明確診斷為2型糖尿病為觀察起點(diǎn)，首次診斷為2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、腎病、周?chē)窠?jīng)病變、心血管病變、腦血管病變、頸部或下肢血管病變、糖尿病足中的任何1種慢性并發(fā)癥為觀察終點(diǎn)，兩者之間的時(shí)間間隔視為“生存時(shí)間”，進(jìn)行生存分析。結(jié)果 老年2型糖尿病患者1、3、5、10、15、20年生存率分別為60.9%、50.9%、40.9%、16.1%、8.2%、0，總生存時(shí)間為0～20.0年，中位生存時(shí)間為4.0年。Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，有糖尿病家族史與無(wú)糖尿病家族史、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平正常與異常、血脂水平正常與異常的老年2型糖尿病患者生存率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有糖尿病家族史、無(wú)糖尿病家族史患者中位生存時(shí)間分別為7.5、2.5年；HDL-C水平正常、異常患者中位生存時(shí)間分別為5.0、1.0年；血脂水平正常、異?；颊咧形簧鏁r(shí)間分別為5.0、2.0年。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示，糖化血紅蛋白〔HbA1c,β=0.473，Wald χ2=4.113，HR=1.605，95%CI(1.016,2.538)，P=0.043〕和HDL-C〔β=0.585，Wald χ2=4.552，HR=1.794，95%CI(1.049,3.067)，P=0.033〕進(jìn)入回歸方程，是2型糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，HbA1c升高和HDL-C降低使老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間提前。

老年人；糖尿病，2型；糖尿病并發(fā)癥；存活率分析

李偉芳,王鵬,李華,等.老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病時(shí)間及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1632-1636.[www.chinagp.net]

Li WF，Wang P,Li H,et al.Onest time and risk factors of elderly T2DM chronic complications[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1632-1636.

調(diào)查顯示，全球糖尿病發(fā)病率逐年上升，形勢(shì)嚴(yán)峻，多數(shù)患者因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥而致殘或致死[1-2]。在我國(guó)糖尿病人群中，60歲以上的老年人比例較高[3]，且當(dāng)前我國(guó)正處在老齡化高速增長(zhǎng)的時(shí)期，因此對(duì)于老年糖尿病患者應(yīng)積極施加干預(yù)，避免或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，減輕社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者及家屬的痛苦。本研究探討老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，以期為老年2型糖尿病患者預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月—2013年4月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科住院治療的老年2型糖尿病患者110例為研究對(duì)象，其中男61例，女49例；年齡60～90歲，平均(72.7±8.5)歲；確診糖尿病時(shí)年齡為35～86歲；確診第1種慢性并發(fā)癥時(shí)年齡為38～86歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年2型糖尿病的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥60歲；(3)2型糖尿病診斷日期和各種慢性并發(fā)癥診斷日期資料完整。

1.2 方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史、糖尿病家族史、既往高血壓史、2型糖尿病診斷年齡；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括空腹血糖(FBG，參考范圍3.6～6.1 mmol/L)、糖化血紅蛋白(HbA1c，參考范圍4.0%～6.5%)、血脂〔總膽固醇(TC，參考范圍<5.2 mmol/L)、三酰甘油(TG，參考范圍<1.7 mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C，參考范圍>0.91 mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C，參考范圍<3.61 mmol/L)〕、尿酸(UA，參考范圍140～360 μmol/L)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT，參考范圍<40 U/L)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST，參考范圍<40 U/L)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP，參考范圍<5 mg/L)、血小板〔PLT，參考范圍(100～300)×109/L〕、血小板平均體積(MPV，參考范圍9.4～12.5 fl)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT，參考范圍8.8～13.6 s)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT，參考范圍26～40 s)、纖維蛋白原(FIB，參考范圍2～4 g/L)。采用生存分析的方法，以患者首次經(jīng)醫(yī)院明確診斷為2型糖尿病為觀察起點(diǎn)，首次診斷為2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、腎病、周?chē)窠?jīng)病變、心血管病變、腦血管病變、頸部或下肢血管病變、糖尿病足中的任何1種慢性并發(fā)癥為觀察終點(diǎn)。兩診斷日期之間的時(shí)間間隔即為“生存時(shí)間”，時(shí)間單位為年。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病慢性并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南》[4]。糖尿病視網(wǎng)膜病變：經(jīng)眼科檢查明確有微動(dòng)脈瘤、滲出、出血、新生血管形成、纖維增生等1種或多種病變。糖尿病腎病：2次以上的尿微量清蛋白≥30 mg/24 h，或2次以上的隨機(jī)尿清蛋白與肌酐比值(ACR)異常(男≥2.5 mg/mmol，女≥3.5 mg/mmol)，并排除其他引起上述異常的原因。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變：有軀體的癥狀(疼痛、麻木、感覺(jué)異常、排便排尿障礙、出汗異常等)或異常體征(踝反射、痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)和溫度覺(jué)異常)或神經(jīng)電圖有傳導(dǎo)功能異常，并排除脊椎病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變等原因。糖尿病心血管病變：有冠心病史，心電圖、冠狀動(dòng)脈血管成像(CTA)或冠狀動(dòng)脈造影異常。糖尿病腦血管病變：有腦梗死病史；CT或MRI提示腦梗死改變。糖尿病頸部或下肢血管病變：彩超提示動(dòng)脈粥樣硬化。糖尿病足：既往有足潰瘍或截肢；間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失或皮膚溫度及顏色改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以體質(zhì)指數(shù)(BMI)25、28 kg/m2為臨界值，以2型糖尿病診斷年齡40歲為臨界值，以實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)是否在參考值范圍內(nèi)，將計(jì)量資料轉(zhuǎn)換為分類(lèi)資料。采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用乘積極限法進(jìn)行 “生存率”分析(本研究“生存率”指n年后未發(fā)生2型糖尿病慢性并發(fā)癥的百分比)，采用Log-Rank檢驗(yàn)比較各指標(biāo)不同水平“生存率”的差異，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素生存分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年2型糖尿病患者生存分析 老年2型糖尿病患者1、3、5、10、15、20年生存率分別為60.9%、50.9%、40.9%、16.1%、8.2%、0(見(jiàn)表1)?；颊呖偵鏁r(shí)間為0～20.0年，中位生存時(shí)間為4.0年(見(jiàn)圖1)。

2.2 不同特征患者生存率的比較 Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，有糖尿病家族史與無(wú)糖尿病家族史、HDL-C水平正常與異常、血脂水平正常與異常的老年2型糖尿病患者生存率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。有糖尿病家族史、無(wú)糖尿病家族史患者中位生存時(shí)間分別為7.5、2.5年(見(jiàn)圖2)；HDL-C水平正常、異?；颊咧形簧鏁r(shí)間分別為5.0、1.0年(見(jiàn)圖3)；血脂水平正常、異?；颊咧形簧鏁r(shí)間分別為5.0、2.0年(見(jiàn)圖4)。

表1 老年2型糖尿病患者生存率及其標(biāo)準(zhǔn)誤

Table 1 Survival rate and standard error of elderly type 2 diabetes mellitus patients

生存時(shí)間(年)生存率(%)標(biāo)準(zhǔn)誤160.90.046256.40.047350.90.048446.40.048540.90.047829.10.0431016.10.0351212.70.032158.20.026182.70.0162000

圖1 老年2型糖尿病患者生存曲線

圖2 有糖尿病家族史與無(wú)糖尿病家族史患者的生存曲線

Figure 2 Survival curve of patient with diabetes mellitus family history and without

圖3 HDL-C水平正常與異?；颊叩纳媲€

Figure 3 Survival curve of patient with normal level of HDL-C and abnormal

圖4 血脂水平正常與異常患者的生存曲線

Figure 4 Survival curve of patients with normal level of blood lipid and abnormal

2.3 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析 以引入檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，剔除檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.10，采用逐步回歸法進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，變量賦值見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，HbA1c〔β=0.473，Wald χ2=4.113，HR=1.605，95%CI(1.016,2.538)，P=0.043〕和HDL-C〔β=0.585，Wald χ2=4.552，HR=1.794，95%CI(1.049,3.067)，P=0.033〕進(jìn)入方程。

表2 老年2型糖尿病患者各因素不同水平生存率Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)BG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，UA=尿酸，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，PLT=血小板，MPV=血小板平均體積，PT=血漿凝血活酶時(shí)間，APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間，F(xiàn)IB=纖維蛋白原；△表示TC、TG、HDL-C和LDL-C中任一指標(biāo)不在參考范圍內(nèi)即為異常

表3 2型糖尿病慢性并發(fā)癥影響因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析的變量賦值

Table 3 Variable assignment of Cox proportional hazards regression analysis on influencing factors for type 2 diabetes mellitus with chronic complications

因素變量名賦值性別X11=男,2=女BMI(kg/m2)X21=<25,2=25～28,3=>28吸煙史X30=無(wú),1=有飲酒史X40=無(wú),1=有糖尿病家族史X50=無(wú),1=有既往高血壓史X60=無(wú),1=有2型糖尿病診斷年齡(歲)X71=<40,2=≥40FBGX81=正常,2=異常HbA1cX91=正常,2=異常TCX101=正常,2=異常TGX111=正常,2=異常HDL-CX121=正常,2=異常LDL-CX131=正常,2=異常血脂異常X140=否,1=是UAX151=正常,2=異常ALTX161=正常,2=異常ASTX171=正常,2=異常hs-CRPX181=正常,2=異常PLTX191=正常,2=異常MPVX201=正常,2=異常PTX211=正常,2=異常APTTX221=正常,2=異常FIBX231=正常,2=異常生存結(jié)局Y0=刪失,1=發(fā)生慢性并發(fā)癥

3 討論

第6次全國(guó)人口普查顯示60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?3.26%，而且有逐年增加的趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查和回顧性分析結(jié)果均顯示老年人群的糖尿病發(fā)病率較高[5-6]，這與國(guó)外學(xué)者Diederichs等[7]研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)與年齡<60歲的患者相比，60歲以上的老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥發(fā)病率較高，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[8]。國(guó)外一項(xiàng)30個(gè)中心70 889例2型糖尿病患者參與的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲是糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，而糖尿病慢性并發(fā)癥與老年人死亡率增高密切相關(guān)[10]。

本研究顯示，老年2型糖尿病患者無(wú)慢性并發(fā)癥的中位生存時(shí)間為4.0年，其中1、3、5、10、15、20年生存率分別為60.9%、50.9%、40.9%、16.1%、8.2%、0，即隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，這與我國(guó)進(jìn)行的30個(gè)省2萬(wàn)余例患者參與的調(diào)查結(jié)果一致[6]。老年2型糖尿病可分為老年前患病和老年后新發(fā)病，兩者的個(gè)體特點(diǎn)、糖尿病管理情況等方面均有不同，老年前患病發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于老年后患糖尿病[3]。與大樣本調(diào)查結(jié)果比較[6]，本研究顯示患者各時(shí)間生存率較低，且中位生存時(shí)間較短，可能與本研究選取的患者中60歲前患病者居多有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與既往有糖尿病家族史的患者相比，無(wú)糖尿病家族史患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的時(shí)間更早。受家庭環(huán)境的影響，有糖尿病家族史的患者接受糖尿病教育時(shí)間早，對(duì)糖尿病的綜合防治有切實(shí)的執(zhí)行，其發(fā)生慢性并發(fā)癥的時(shí)間要晚于無(wú)家族史者。單因素分析結(jié)果提示HDL-C降低和血脂異常的患者發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的時(shí)間明顯提前，且行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果表明HDL-C是糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)的報(bào)道一致[3,11]，因此在防治老年糖尿病患者慢性并發(fā)癥的工作中，要注意同時(shí)進(jìn)行血脂的控制[12]。

HbA1c是公認(rèn)的監(jiān)測(cè)血糖變化的較好指標(biāo)。本研究進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示HbA1c的HR大于1，說(shuō)明HbA1c是糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外的研究結(jié)果相符[13]。因此降低HbA1c水平，可減少老年糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。

綜上所述，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，HbA1c升高和HDL-C降低使老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間提前。由于糖尿病的發(fā)病逐步年輕化，今后的研究中應(yīng)納入各年齡段患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪研究，以探討2型糖尿病患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的影響因素。

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(本文編輯：吳立波)

Onest Time and Risk Factors of Elderly T2DM Chronic Complications

LIWei-fang，WANGPeng,LIHua,etal.

DepartmentofGeriatricEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

Objective To investigate the onset time of elderly T2DM chronic complications and its influencing factors.Methods The general data and laboratory results of 110 elderly patients with T2DM hospitalized in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from July 2010 to April 2013 were collected.Taking the first diagnosis of T2DM as the observation start point,taking the first diagnoses of T2DM complicated by retinopathy,nephropathy,peripheral neuropathy(PN),cardiovascular heart disease,cerebrovascular disease(CVD),neck or lower extremity vascular disease and diabetic food，any chronic complication of which as observation end point,taking the interval between the two as survival time,a survival analysis was performed.Results The 1-year,3-year,5-year,10-year,15-year,20-year survival rates of elderly T2DM patients were 60.9%,50.9%,40.9%,16.1%,8.2%,0,respectively,the overall survival time 0-20 years,median survival time 4.0 years.Log-Rank test showed that the survival rates were different between patients with diabetes family history and those without,between those with normal HDL-C levels and those with abnormal,between those with normal blood lipid levels and those with abnormal,the difference was significant(P<0.05).The median survival time of patients with family histories and those without was 7.5 years,2.5 years,respectively;that of patients with normal HDL-C levels,those with lower were 5.0 years,1.0 year,respectively;that of patients with normal blood lipid levels,those with abnormal were 5.0 year,2.0 years,respectively.Cox proportional hazards regression analysis showed that glycosylated hemoglobin〔HbA1c,β=0.473，Wald χ2=4.113，HR=1.605，95%CI(1.016,2.538)，P=0.043〕 and HDL-C〔β=0.585，Wald χ2=4.552，HR=1.794，95%CI(1.049,3.067)，P=0.033〕,entering the regression equation,were risk factors of T2DM chronic complication development.Conclusion With time going on,the risks of T2DM chronic complications increase,high HbA1cand low HDL-C bring forward the occurrence time of elderly T2DM chronic complications.

Aged；Diabetes mellitus，type 2；Diabetes complications；Survival analysis

450052河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科(李偉芳，李華,董捷)；鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室(王鵬)

王鵬，450001河南省鄭州市，鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室；E-mail：wangpeng@zzu.edu.cn

R 587.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.008

2014-11-26；

2015-01-07)