基層醫(yī)改后哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)效率研究

明延飛，黃 蓉，張艷春，秦江梅

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

基層醫(yī)改后哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)效率研究

明延飛，黃 蓉，張艷春，秦江梅

目的 了解基層衛(wèi)生綜合改革后哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)營(yíng)效率情況。方法 哈密地區(qū)共37所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過(guò)發(fā)放設(shè)計(jì)好的調(diào)查表由衛(wèi)生院相關(guān)負(fù)責(zé)人填寫(xiě)2009—2012年本機(jī)構(gòu)運(yùn)行的相關(guān)數(shù)據(jù)，剔除數(shù)據(jù)不完整的機(jī)構(gòu)，對(duì)余下34所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行分析，其中哈密市15所、巴里坤縣13所、伊吾縣6所。采用服務(wù)當(dāng)量標(biāo)準(zhǔn)化法，分別建立基本醫(yī)療綜合指標(biāo)和公共衛(wèi)生綜合指標(biāo)；運(yùn)用比率法分析衛(wèi)技人員人均工作效率；建立以基本醫(yī)療為產(chǎn)出的基本醫(yī)療模型和以基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生為產(chǎn)出的總體模型，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)-Malmquist指數(shù)法分析生產(chǎn)率變動(dòng)情況。結(jié)果 2009—2012年衛(wèi)技人員人均基本醫(yī)療服務(wù)量、人均公共衛(wèi)生服務(wù)量和人均總收入分別以7.3%、11.6%和19.0%的速度增長(zhǎng)；基本醫(yī)療模型和總體模型的全要素生產(chǎn)率分別提高了6.3%和5.2%，技術(shù)分別提高了5.5%和6.0%，基本醫(yī)療模型的技術(shù)效率提高了0.8%，總體模型的技術(shù)效率下降了0.7%。結(jié)論 基層醫(yī)改后哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率在兩種模型下均有所提高，但是其提高過(guò)分依賴于技術(shù)的提高；應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、提高服務(wù)能力、實(shí)施分級(jí)診療、注重公共衛(wèi)生服務(wù)等方式提高技術(shù)效率，從而實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理發(fā)展。

醫(yī)院，鄉(xiāng)村；鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)；衛(wèi)生保健改革；效率

明延飛，黃蓉，張艷春，等.基層醫(yī)改后哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)效率研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(7)：759-763.[www.chinagp.net]

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基層衛(wèi)生綜合改革以來(lái)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制及管理機(jī)制發(fā)生改變，導(dǎo)致門(mén)診服務(wù)量下降、基本醫(yī)療服務(wù)功能弱化，有研究認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率較改革前下降[1-2]。由于新醫(yī)改后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能從單純的基本醫(yī)療擴(kuò)展為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生雙重職責(zé)，如果單從醫(yī)療服務(wù)的角度評(píng)價(jià)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率，會(huì)存在不全面和不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。本研究以哈密地區(qū)為例，通過(guò)建立以基本醫(yī)療為產(chǎn)出的基本醫(yī)療模型和以基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生為產(chǎn)出的總體模型，分析探討基層醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)營(yíng)情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象為哈密地區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共37所。通過(guò)發(fā)放設(shè)計(jì)好的調(diào)查表由衛(wèi)生院相關(guān)負(fù)責(zé)人填寫(xiě)2009—2012年本機(jī)構(gòu)運(yùn)行的相關(guān)數(shù)據(jù)，剔除數(shù)據(jù)不完整的機(jī)構(gòu)，對(duì)余下34所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行分析，其中哈密市15所、巴里坤縣13所、伊吾縣6所。

1.2 研究方法

1.2.1 服務(wù)當(dāng)量標(biāo)準(zhǔn)化法 根據(jù)李春芳等[3]、郭振等[4]研究中的服務(wù)當(dāng)量值和指標(biāo)體系以及本研究數(shù)據(jù)的可得性，分別建立基本醫(yī)療綜合指標(biāo)和公共衛(wèi)生綜合指標(biāo)，其中基本醫(yī)療綜合指標(biāo)包括出院人次數(shù)、門(mén)診人次數(shù)及急診人次數(shù)；公共衛(wèi)生綜合指標(biāo)包括預(yù)防接種人次數(shù)、慢性病(包括高血壓和糖尿病)規(guī)范管理人數(shù)、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查人次數(shù)、老年人健康管理人數(shù)及傳染病報(bào)告例數(shù)。

1.2.2 比率法 采用比率法分析衛(wèi)技人員人均承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)量、人均公共衛(wèi)生服務(wù)量、人均總收入及人均總支出。

1.2.3 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)-Malmquist指數(shù)法 DEA法最初是由美國(guó)著名數(shù)學(xué)家和經(jīng)濟(jì)管理學(xué)家A.Charnes和W.W.Cooper等開(kāi)創(chuàng)的，是處理多目標(biāo)決策問(wèn)題和多投入多產(chǎn)出生產(chǎn)前沿面的有力工具，其評(píng)價(jià)依據(jù)是根據(jù)決策單元的投入數(shù)據(jù)和產(chǎn)出數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)決策單元之間的相對(duì)有效性[5-6]。常用的兩種模型有CCR模型和BCC模型，它們只能對(duì)決策單元進(jìn)行橫斷面的靜態(tài)效率分析。1989年，F(xiàn)are等定義了基于固定規(guī)模報(bào)酬假設(shè)條件下的Malmquist指數(shù)法，其核心是通過(guò)效率函數(shù)與距離函數(shù)的倒數(shù)關(guān)系，將基于距離函數(shù)定義的Malmquist指數(shù)轉(zhuǎn)換為基于效率函數(shù)定義的DEA-Malmquist指數(shù)，用于全要素生產(chǎn)率的動(dòng)態(tài)變化研究，其公式如下：

Mit,t+1(Xt+1,Yt+1,Xt,Yt|CRS)=

本研究中，基本醫(yī)療模型以衛(wèi)技人員和總支出為投入指標(biāo)，以基本醫(yī)療綜合指標(biāo)和總收入為產(chǎn)出指標(biāo)；總體模型以衛(wèi)技人員和總支出為投入指標(biāo)，以基本醫(yī)療綜合指標(biāo)、公共衛(wèi)生綜合指標(biāo)及總收入為產(chǎn)出指標(biāo)，采用Malmquist指數(shù)法分析生產(chǎn)率動(dòng)態(tài)變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入Microsoft Office Excel工作表，通過(guò)DEAP 2.1軟件進(jìn)行DEA。

2 結(jié)果

2.1 哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員人均工作效率 2009—2012年哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員人均門(mén)診量從552人次增至671人次，年均增長(zhǎng)率為6.7%，人均急診人次和出院人次年均增長(zhǎng)率分別為10.7%和7.7%，人均基本醫(yī)療服務(wù)量年均增長(zhǎng)率為7.3%；人均高血壓規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病規(guī)范管理人數(shù)、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查人次數(shù)及老年人健康管理人數(shù)的年均增長(zhǎng)率分別為31.0%、24.1%、5.4%及33.0%，人均預(yù)防接種人次數(shù)為51.2～56.4人次，人均傳染病報(bào)告例數(shù)為0.3～0.4例，人均公共衛(wèi)生服務(wù)量年均增長(zhǎng)率為11.6%；人均總收入和總支出的年均增長(zhǎng)率分別為19.0%和16.6%；衛(wèi)技人員數(shù)年均增長(zhǎng)率為3.0%。見(jiàn)表1。

2.2 哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同年份效率變動(dòng)情況 從年平均變化來(lái)看，基本醫(yī)療模型的生產(chǎn)率提高了6.3%，其中技術(shù)提高了5.5%，技術(shù)效率提高了0.8%，純技術(shù)效率下降了0.2%，規(guī)模效率提高了1.0%；總體模型的生產(chǎn)率提高了5.2%，技術(shù)提高了6.0%，技術(shù)效率下降了0.7%，純技術(shù)效率下降了1.2%，規(guī)模效率提高了0.5%。從逐年變化來(lái)看，基本醫(yī)療模型下生產(chǎn)率呈逐年提高的趨勢(shì)，2011—2012年提高最大，提高了11.5%，技術(shù)提高了24.2%，技術(shù)效率下降了10.2%，技術(shù)效率下降由純技術(shù)效率和規(guī)模效率共同下降所致，純技術(shù)效率和規(guī)模效率分別下降了5.9%和4.7%；2009—2010年技術(shù)退步，技術(shù)效率提高；2010—2012年技術(shù)逐年進(jìn)步，技術(shù)效率逐年下降?？傮w模型下各項(xiàng)指標(biāo)變化情況與基本醫(yī)療模型相似，其生產(chǎn)率提高程度均小于基本醫(yī)療模型。見(jiàn)表2。

表1 哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員人均工作效率

Table 1 Average work efficiency per health worker of rural health centers in Hami Prefecture

指標(biāo)2009年2010年2011年2012年年均增長(zhǎng)率(%)人均基本醫(yī)療服務(wù)量*6767457188357.3 人均門(mén)診人次數(shù)(人次)5526215746716.7 人均急診人次數(shù)(人次)4241495710.7 人均出院人次數(shù)(人次)202123257.7人均公共衛(wèi)生服務(wù)量△8510111611811.6 人均預(yù)防接種人次數(shù)(人次)55.251.256.454.6-0.4 人均高血壓規(guī)范管理人數(shù)(人)5.69.411.612.631.0 人均糖尿病規(guī)范管理人數(shù)(人)1.11.72.02.124.1 人均孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查人次數(shù)(人次)5.36.05.76.25.4 人均老年人健康管理人數(shù)(人)8.517.019.220.033.0 人均傳染病報(bào)告例數(shù)(例)0.40.30.40.3-9.1人均總收入(萬(wàn)元)7.898.4710.7213.3019.0人均總支出(萬(wàn)元)7.257.929.7411.4816.6衛(wèi)技人員數(shù)(人)5826236486363.0

注：*人均基本醫(yī)療服務(wù)量=人均門(mén)診人次數(shù)+人均急診人次數(shù)×2+人均出院人次數(shù)×2，△人均公共衛(wèi)生服務(wù)量=人均預(yù)防接種人次數(shù)+人均傳染病報(bào)告例數(shù)×0.38+(人均高血壓規(guī)范管理人數(shù)+人均糖尿病規(guī)范管理人數(shù))×3.09+人均孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查人次數(shù)×0.59+人均老年人健康管理人數(shù)×0.72[3-4]

2.3 哈密地區(qū)不同縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率變動(dòng)情況 基本醫(yī)療模型下，從年平均變化來(lái)看，2009—2012年巴里坤縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生產(chǎn)率變化指數(shù)為1.086，提高了8.6%，高于哈密市(6.9%)和伊吾縣(-0.2%)；哈密市技術(shù)提高程度(8.9%)較巴里坤縣(3.8%)和伊吾縣(0.6%)高；巴里坤縣技術(shù)效率提高了4.6%，哈密市和伊吾縣分別下降了1.9%和0.7%。從逐年變化來(lái)看，哈密市、巴里坤縣和伊吾縣生產(chǎn)率2011—2012年分別提高了15.7%、9.9%和4.8%，技術(shù)分別提高了24.4%、27.2%和17.3%，技術(shù)效率分別下降了7.0%、13.6%和10.6%。

總體模型下，從年平均變化來(lái)看，巴里坤縣生產(chǎn)率提高程度(6.9%)大于哈密市(6.7%)和伊吾縣(-1.7%)；哈密市技術(shù)提高程度(9.1%)大于巴里坤縣(4.1%)和伊吾縣(2.4%)；巴里坤縣技術(shù)效率提高了2.6%，哈密市和伊吾縣分別下降了2.2%和4.0%。從逐年變化來(lái)看，哈密市、巴里坤縣和伊吾縣生產(chǎn)率2011—2012年分別提高了12.0%、8.6%和3.7%，技術(shù)分別提高了19.5%、21.2%和13.7%，技術(shù)效率分別下降了6.3%、10.4%和8.7%。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 本研究特色之處在于通過(guò)采用服務(wù)當(dāng)量值將代表基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，分別建立了基本醫(yī)療服務(wù)綜合指標(biāo)和公共衛(wèi)生服務(wù)綜合指標(biāo)，并建立了以基本醫(yī)療為產(chǎn)出的基本醫(yī)療模型和以基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生為產(chǎn)出的總體模型，采用Malmquist指數(shù)法分析了基層衛(wèi)生綜合改革以來(lái)哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行效率的變動(dòng)情況，并對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的分析方法進(jìn)行了探索。本研究中雖然兩種模型下效率變化差別不大，但是與基本醫(yī)療模型相比，總體模型涵蓋的內(nèi)容更全面，更能反映實(shí)際運(yùn)行效率。

3.2 基層衛(wèi)生綜合改革以來(lái)，哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入力度逐年加大，衛(wèi)技人員人均承擔(dān)工作量有所提高，但其人均診療人次、出院人次、總收入和總支出等依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2009—2012年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同期平均水平[8]。從Malmquist指數(shù)法計(jì)算結(jié)果可以看出，哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生產(chǎn)率總體上有所提高，主要由技術(shù)進(jìn)步引起的，尤其在2010—2012年，技術(shù)逐年進(jìn)步而技術(shù)效率逐年下降，說(shuō)明哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確實(shí)存在效率下降的現(xiàn)象，這與其他研究中所述基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的問(wèn)題相同。有研究證明，技術(shù)進(jìn)步波動(dòng)一般較大，其對(duì)生產(chǎn)率提高的促進(jìn)作用是脈沖式的，只有較大的投入變動(dòng)或者技術(shù)革新才會(huì)帶來(lái)技術(shù)的顯著進(jìn)步，單獨(dú)依靠技術(shù)進(jìn)步的貢獻(xiàn)，生產(chǎn)率的增長(zhǎng)將是有限的，提高技術(shù)效率才是促進(jìn)生產(chǎn)率增長(zhǎng)的持久動(dòng)力[9]。由此說(shuō)明哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前生產(chǎn)率的提高主要依靠以基層醫(yī)改為契機(jī)的大量投入，這種方式絕非長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。

表2 哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同年份效率變動(dòng)情況

注：以上均為幾何均數(shù)

表3 哈密地區(qū)不同縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率變動(dòng)情況

注：以上均為幾何均數(shù)

3.3 哈密地區(qū)公共慢性病管理與居民需求相差甚大，公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏統(tǒng)籌管理，另外兵團(tuán)在防治工作體系和工作機(jī)制上也缺乏統(tǒng)一規(guī)范的發(fā)展模式。由衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哈密地區(qū)近一半以上老年人未接受過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保健服務(wù)，一半以上高血壓和糖尿病患者未接受過(guò)基層醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)，提供的主動(dòng)服務(wù)較少，導(dǎo)致基本醫(yī)療模型和總體模型下效率變化差異不大，所以哈密地區(qū)應(yīng)調(diào)整機(jī)構(gòu)布局使之更加合理化，并落實(shí)孕產(chǎn)婦、兒童、老年人和慢性病患者等重點(diǎn)人群的服務(wù)。

3.4 據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，哈密地區(qū)65歲及以上人口占8.33%，較2000年上升了2.98%[10]，是新疆率先進(jìn)入人口老齡化社會(huì)的三個(gè)地區(qū)之一，然而哈密地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力呈“倒金字塔”狀，高層次人才和高職稱人才較缺乏，民族醫(yī)藥衛(wèi)生人力素質(zhì)低，即存在“量少質(zhì)差”的問(wèn)題，導(dǎo)致服務(wù)能力弱，應(yīng)對(duì)人口老齡化及人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求的能力不足。此外，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合均以大病住院為主，且實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物相對(duì)居民需求不足，加之居民為規(guī)避個(gè)人醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致就診率低而住院率高，所以導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)效率下降?；诖?，哈密地區(qū)首先應(yīng)切實(shí)加快基層醫(yī)務(wù)人員的隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)師、護(hù)士轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員骨干的臨床技能和健康管理技能培訓(xùn)，并制定基層衛(wèi)生人才引進(jìn)優(yōu)惠政策，在職稱評(píng)聘、崗位待遇、進(jìn)修學(xué)習(xí)等方面給予政策傾斜；其次，完善分級(jí)診療的服務(wù)方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付方式改革，如城鎮(zhèn)居民門(mén)診統(tǒng)籌及醫(yī)保預(yù)付管理等，同時(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例，拉大與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距，逐步引導(dǎo)居民住院向基層下沉；此外，還應(yīng)根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況，適當(dāng)擴(kuò)充基本藥物目錄，滿足居民的用藥需求。

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(本文編輯：閆行敏)

Operation Efficiency of Rural Health Centers in Hami Prefecture After Health Care Reform at Basic Level

MINGYan-fei,HUANGRong,ZHANGYan-chun,etal.

DepartmentofPreventiveMedicine，SchoolofMedicine,ShiheziUniversity,Shihezi832000，China

Objective To investigate operation efficiency of rural health service centers in Hami Prefecture after comprehensive reform in health care service at basic level.Methods Self-designed questionnaires were completed by directors of 37 rural health service centers.Relevant data of the centers from 2009 to 2012 were obtained.Valid questionnaires from 34 centers were collected,including 15 centers in Hami City,13 centers in Barkol County and 6 centers in Yiwu County.We used method of standardized service equivalent to establish aggregative indicators of basic medical care and public health care.Ratio method was used to analyze average work efficiency per health worker.Basic medical model with medical care as output and overall model with medical care and public health care together as output were established,and DEA-Malmquist index method was employed to analyze changes in productivity.Results The average amount of basic medical service,public health service,and total income per health worker increased annually by 7.3%,11.6% and 19.0% from 2009 to 2012.Under the basic medical model and the overall model,the total factor productivity increased by 6.3% and 5.2%,and technology productivity increased by 5.5% and 6.0%.Technology efficiency increased by 0.8% under the basic medical model and decreased by 0.7% under the total model.Conclusion After comprehensive health care reform，the total factor productivity of the rural health centers in Hami Prefecture increased in both models.But it is excessively dependent on technology improvement,in response to which we suggest that technology efficiency be promoted by recruiting and training of qualified health workers,improving service ability,grading health care,promoting public health care services,in order to achieve healthy development of health care settings at basic level.

Hospitals,rural;Rural health services;Health care reform;Efficiency

832000 新疆石河子市，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系(明延飛，黃蓉)；衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心(張艷春，秦江梅)

秦江梅，100191 北京市，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心；

E-mail：qinjm@nhei.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.008

2014-11-10；

2015-02-01)