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    澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
    ——產(chǎn)后抑郁癥

    2015-02-21 05:10:58DanielleMazza
    中國全科醫(yī)學(xué) 2015年4期
    關(guān)鍵詞:抗抑郁全科服用

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    澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
    ——產(chǎn)后抑郁癥

    抑郁癥,產(chǎn)后;全科醫(yī)療

    1 病例簡介:“我從未覺得我的生活是如此的糟糕”

    Jessica,30歲,妊娠前一直從事專業(yè)技術(shù)工作,有1個(gè)6個(gè)月大的孩子。她說,在生完孩子后的最初3個(gè)月內(nèi),她有持續(xù)性的腹痛。幾個(gè)月前,距離她重返工作崗位大約一半時(shí)間的時(shí)候,她感覺身體不適,并且在過去1個(gè)月里越來越嚴(yán)重。她所描述的早期癥狀是生理性的:惡心、頭暈、極度嗜睡。她去看過幾個(gè)醫(yī)生,醫(yī)生給她檢測了血紅蛋白水平,解釋說這可能是哺乳和重返工作崗位引起的過度勞累,并建議她多休息和補(bǔ)充維生素。最后她去看了第3個(gè)全科醫(yī)生,她說她已經(jīng)絕望了,她從來沒覺得她的生活是如此的糟糕。在過去的兩周里,她完全失去胃口,不能吃東西,她的體質(zhì)量也因此以驚人的速度下降。她覺得非常的焦慮和恐慌,不愿意單獨(dú)和孩子相處,并確信自己快要死了,想寫一封長信告訴孩子自己多么地愛他,她的丈夫和家人完全不知所措,不知道出了什么問題。

    最后,Jessica被診斷為產(chǎn)后抑郁癥,她的癥狀非常典型。她的癥狀有:厭食、體質(zhì)量下降、精神渙散、無法感到快樂或關(guān)心她的孩子、情緒低落、無精打采、思維力喪失、焦慮和一些輕微驚恐發(fā)作。不幸的是,從她開始有癥狀到被診斷出患病已經(jīng)過了2~3個(gè)月的時(shí)間,在這期間她還曾經(jīng)咨詢過幾名全科醫(yī)生和1名神經(jīng)科醫(yī)生。

    Jessica開始服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和一些小劑量的鎮(zhèn)靜劑,兩周后停用鎮(zhèn)靜劑,癥狀已明顯好轉(zhuǎn),6周后就完全康復(fù)了,但仍堅(jiān)持服用抗抑郁藥物1年。

    2 問題及解答

    2.1 產(chǎn)后抑郁癥的患病率 最近一項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)后抑郁癥的薈萃分析發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后抑郁癥的患病率在產(chǎn)后最初幾個(gè)月達(dá)到13%。

    2.2 產(chǎn)后抑郁癥的臨床表現(xiàn) 在分娩后的最初幾天,許多產(chǎn)婦感到“憂郁”,她們可能會覺得有點(diǎn)沮喪、想哭和不安。這種亞臨床情緒癥狀在產(chǎn)后4~5 d最明顯,通常不超過10 d。有一些證據(jù)表明,這些有產(chǎn)后“抑郁”情緒的產(chǎn)婦繼發(fā)產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

    產(chǎn)后抑郁癥表現(xiàn)為時(shí)間上與分娩相關(guān)的一種抑郁形式。然而,產(chǎn)后抑郁和非產(chǎn)褥期抑郁并沒有什么不同,產(chǎn)后抑郁和嚴(yán)重抑郁的癥狀是相同的。產(chǎn)后抑郁癥的癥狀包括:抑郁情緒;哭泣;厭食和體質(zhì)量減輕;無法感到快樂、幸?;驔]有感興趣的東西;性欲降低;嗜睡;有死亡和自殺的念頭;睡眠模式改變;絕望感、無力應(yīng)對和毫無價(jià)值感;精神渙散;思維遲緩。事實(shí)上,美國精神病協(xié)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》并沒有把產(chǎn)后抑郁癥和非產(chǎn)后情緒障礙區(qū)分開,只具體說明產(chǎn)后抑郁癥是一種發(fā)生在產(chǎn)后4周內(nèi)的抑郁癥。但是,癥狀出現(xiàn)在產(chǎn)后1年內(nèi)也被認(rèn)為是產(chǎn)后抑郁癥。

    2.3 產(chǎn)后抑郁癥的診斷 為什么產(chǎn)后抑郁癥難以診斷?關(guān)鍵在于如何區(qū)分產(chǎn)后抑郁癥狀和分娩后正常反應(yīng)。對產(chǎn)婦來說,產(chǎn)后期是對生理和心理的一種挑戰(zhàn),例如身體上筋疲力盡、睡眠不足、激素改變,心理上角色轉(zhuǎn)換、責(zé)任感和要求的增加。這就難怪大多數(shù)產(chǎn)婦都有過與抑郁癥類似的癥狀,如嗜睡、性欲降低和焦慮。但是,產(chǎn)婦和她們的家屬(甚至有些醫(yī)生)都不能識別出什么時(shí)候這些癥狀是超出了正常范圍的。許多全科醫(yī)生設(shè)法讓產(chǎn)婦相信她們的癥狀屬于正常調(diào)整期癥狀,而實(shí)際上她們已經(jīng)超出正常范圍、患上產(chǎn)后抑郁癥了。

    產(chǎn)后抑郁癥不易被發(fā)現(xiàn)的另一個(gè)原因是很多產(chǎn)婦不愿意去看醫(yī)生,她們覺得羞愧,因?yàn)樽霾涣吮緛響?yīng)該能做的事,擔(dān)心被認(rèn)為是不稱職的媽媽。不去看全科醫(yī)生的其他原因還有產(chǎn)婦不知道誰能幫助她們。產(chǎn)后抑郁癥也可以表現(xiàn)為突然或隱性發(fā)病,隱性發(fā)病時(shí),即使去醫(yī)生那里尋求幫助,也往往得不到及時(shí)的診斷和治療。

    2.4 產(chǎn)后抑郁癥對母嬰的影響 產(chǎn)后抑郁癥會給孩子、產(chǎn)婦和家庭帶來有害的影響,包括疏忽孩子、家庭破裂、自殘和自殺。但是,常見的影響主要是情緒和行為問題,以及抑郁癥產(chǎn)婦的孩子認(rèn)知延遲的問題。

    2.5 產(chǎn)后抑郁癥的鑒別診斷 產(chǎn)后抑郁癥應(yīng)注意與產(chǎn)褥期精神病相鑒別。在產(chǎn)后期產(chǎn)婦精神病的發(fā)生率為0.2%,是一種危害母嬰、需要緊急醫(yī)治的精神病。產(chǎn)褥期精神病通常在產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病,典型癥狀為失眠、興奮和漸進(jìn)性妄想或幻覺、非常緊張孩子。這些產(chǎn)婦需要緊急收入院來保持穩(wěn)定。

    還有兩種需要與產(chǎn)后抑郁癥鑒別診斷的疾病,分別是貧血和甲狀腺疾病。如果在分娩中失血過量或存在產(chǎn)前貧血,產(chǎn)婦有可能由于貧血而極度嗜睡。大約有5%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后期患甲狀腺疾病,甲狀腺功能減退可表現(xiàn)為抑郁,而甲狀腺功能亢進(jìn)可以表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、興奮和驚恐發(fā)作。

    2.6 產(chǎn)后抑郁癥的危險(xiǎn)因素 產(chǎn)后抑郁癥是精神性疾病的先兆病史,這是它最公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)之一,產(chǎn)后抑郁癥的婦女患精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%~30%。

    產(chǎn)后抑郁癥的危險(xiǎn)因素包括妊娠晚期的心理困擾、妊娠期與社會的隔離及對妊娠的期望值過高。和普遍認(rèn)為的相反,產(chǎn)后抑郁癥與妊娠期和分娩期的并發(fā)癥并不相關(guān),與社會人口變量也不相關(guān)。圍生期抑郁癥的預(yù)測因素包括:精神分裂癥;躁郁癥;產(chǎn)后期精神病;重度抑郁癥;既往有精神科醫(yī)生或心理健康專家團(tuán)隊(duì)的治療史、住院史;圍生期精神病家族史。

    2.7 全科醫(yī)生提高產(chǎn)后抑郁癥檢出率的方法 由于產(chǎn)后抑郁癥的高發(fā)病率及對母嬰的影響,醫(yī)療工作者也常常不能早期診斷,產(chǎn)后抑郁癥的篩查值得推薦。最近循證指南建議使用以下兩個(gè)問題來識別產(chǎn)婦是否有患產(chǎn)后抑郁癥的可能(通常在產(chǎn)后4~6周和3~4個(gè)月進(jìn)行):在過去1個(gè)月里,你是否會經(jīng)常感到情緒低落,沮喪或絕望?在過去1個(gè)月里,你是否經(jīng)常因做事毫無興趣和樂趣而煩惱?如果產(chǎn)婦對最初的其中1個(gè)問題回答“是”,將有三分之一的可疑性。

    后續(xù)評估或常規(guī)結(jié)果監(jiān)測可以使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、病人健康問卷-9(PHQ9)等自我報(bào)告的方法。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表用于初級保健,是一種簡單、快速的自我報(bào)告調(diào)查表,具有很高的敏感性和特異性。調(diào)查問卷中的10項(xiàng)內(nèi)容用于評估產(chǎn)婦當(dāng)前的感受,所以它不僅是篩查工具,也是醫(yī)生體現(xiàn)關(guān)心和愿意與她們進(jìn)行交流的一種方式。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表可以由患者自己完成,通常是在醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)下進(jìn)行,適用于整個(gè)產(chǎn)前和產(chǎn)后期,得分≥12分時(shí)提示存在臨床抑郁的可能。

    2.8 如何實(shí)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥患者的最佳管理 對于輕度產(chǎn)后抑郁癥,應(yīng)由患者來選擇心理治療或藥物治療。病情較重的應(yīng)進(jìn)行藥物治療,所有標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁藥物對產(chǎn)后抑郁癥均有效,SSRIs為非鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物,耐受性好,對治療非常有幫助??挂钟羲幬锏倪x擇應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)和藥物的副作用來決定。全科醫(yī)生應(yīng)讓產(chǎn)婦與社區(qū)支持團(tuán)體保持接觸,從中得到關(guān)于產(chǎn)后抑郁癥的信息和教育,并設(shè)法確保產(chǎn)婦在遇到困難時(shí)得到家庭和朋友足夠的支持。人際心理治療(側(cè)重于人際關(guān)系和產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)換)能減輕抑郁癥狀,促進(jìn)社會適應(yīng),可作為藥物治療的替代或輔助手段。

    產(chǎn)后抑郁癥和其他抑郁癥不同,患者在接受治療時(shí),往往還需繼續(xù)照顧孩子,并為此而焦慮。盡管抑郁癥的規(guī)范治療會減輕產(chǎn)婦的癥狀,但似乎并不能減輕其作為母親的壓力、促進(jìn)母嬰關(guān)系,對嬰兒的作用也是不明確的。目前最好的辦法是讓那些產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)因精神障礙需住院治療的產(chǎn)婦,住進(jìn)專門的母嬰病房,有特殊原因不能住院的除外。

    表1列出了目前治療圍生期抑郁癥的推薦方法。

    表1 圍生期抑郁癥的管理

    2.9 母乳喂養(yǎng)時(shí)服用抗抑郁藥安全嗎 這是患者和她們的醫(yī)生在治療產(chǎn)后抑郁癥時(shí)最為擔(dān)心的問題。近年來母乳喂養(yǎng)作為產(chǎn)婦最佳選擇被大力提倡,母乳是嬰兒最理想的食物,對母親和孩子有著多方面的好處;另一方面,婦女也被告誡高度警惕妊娠和哺乳時(shí)期不要服用任何可能影響嬰兒的有害物質(zhì)和藥物。

    不幸的是,有關(guān)母乳喂養(yǎng)期間服用精神藥物安全性的信息對于產(chǎn)婦和她們的醫(yī)生是不夠的。目前還沒有對哺乳婦女進(jìn)行有關(guān)精神藥物安全性的病例對照研究,也缺乏針對不同精神藥物的隊(duì)列研究和病例報(bào)告,作為制定治療指南的基礎(chǔ)。研究已發(fā)現(xiàn),所有精神藥物可經(jīng)乳汁排泄。目前循證指南推薦在孕期和哺乳期抗抑郁藥物的使用如下:妊娠期間所知道風(fēng)險(xiǎn)最低的是三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs),如阿米替林、米帕明、去甲阿米替林,但如果服用過量將比SSRIs更可能導(dǎo)致死亡;妊娠期間所知道風(fēng)險(xiǎn)最低的SSRIs是氟西??;早孕期服用帕羅西汀會導(dǎo)致胎兒心臟缺陷;妊娠20周后服用SSRIs會導(dǎo)致新生兒持續(xù)肺動脈高壓;大劑量服用文拉法辛?xí)?dǎo)致高血壓,如果服用過量將比SSRIs和部分TCAs具有更高的毒性,并會增加停藥困難;所有抗抑郁藥對于新生兒的毒性和撤退反應(yīng)大多數(shù)情況下作用是輕微和自限性的;在母乳中含量較低的抗抑郁藥:米帕明、去甲阿米替林、舍曲林;母乳中含量較高的抗抑郁藥:西酞普蘭和氟西??;建議正計(jì)劃妊娠或意外妊娠的婦女,如果正在服用帕羅西汀應(yīng)停用該藥。

    2.10 產(chǎn)后抑郁癥的遠(yuǎn)期后果 作為抑郁癥的其他表現(xiàn)形式,有產(chǎn)后抑郁癥首次發(fā)作史的婦女在產(chǎn)后期和非產(chǎn)后期繼續(xù)復(fù)發(fā)的可能性很大。事實(shí)上,遷延性產(chǎn)后抑郁癥在下次妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%。

    2.11 全科醫(yī)生應(yīng)如何預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的復(fù)發(fā) 全科醫(yī)生可采用以下幾個(gè)步驟來幫助婦女預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的復(fù)發(fā)。最重要的是提供計(jì)劃生育咨詢,便于婦女選擇不再妊娠或延遲下次妊娠的時(shí)間,讓她能準(zhǔn)備好而不是去面對一些可能導(dǎo)致抑郁癥復(fù)發(fā)的壓力。

    其次,全科醫(yī)生可以自己或推薦咨詢師來輔導(dǎo)婦女處理各種關(guān)系或可能導(dǎo)致抑郁癥發(fā)作的其他生活問題。支持性輔導(dǎo)、發(fā)展解決問題的技能、基本認(rèn)識的重構(gòu)、呼吸練習(xí)和壓力管理可能會有幫助。同樣重要的是提供關(guān)于抑郁和焦慮的宣傳和教育,使婦女和家屬得到充分全面的告知。預(yù)防性使用抗抑郁藥物未發(fā)現(xiàn)能相應(yīng)地降低產(chǎn)后抑郁癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

    全科醫(yī)生需要留意婦女分娩前心理困擾的征兆,尤其是那些被診斷為抑郁癥高風(fēng)險(xiǎn)的婦女。抑郁癥在妊娠期和產(chǎn)后期發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括:曾有抑郁癥和焦慮癥病史或其他精神病史;曾有兒童期虐待史或缺乏父母照顧史;缺乏當(dāng)前的情感或行為支持;缺乏同伴或與同伴關(guān)系不良;存在家庭暴力(過去或當(dāng)前);存在當(dāng)前的重大壓力或損失;低自尊水平;吸毒和酗酒;個(gè)性或應(yīng)對方式失調(diào)。

    妊娠期的抑郁癥會增加一些產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生,如胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、胎盤早剝以及新生兒行為異常。假如產(chǎn)前抗抑郁藥物治療是必要的,應(yīng)使用最小有效劑量;如果產(chǎn)婦不打算哺乳,應(yīng)在分娩前一周藥量減半,使嬰兒潛在的撤退反應(yīng)最小化;但如果打算哺乳,藥量不變,并需要監(jiān)測嬰兒吃母乳后的不良反應(yīng)。

    要點(diǎn)總結(jié):

    ·產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率約為13%;

    ·產(chǎn)后抑郁癥會引發(fā)嬰兒在情感、行為和認(rèn)識方面的問題;

    ·產(chǎn)后抑郁癥與產(chǎn)科并發(fā)癥、社會人口因素之間均無相關(guān)性;

    ·應(yīng)開展產(chǎn)后抑郁癥,甚至產(chǎn)前抑郁癥的篩查;

    ·每個(gè)病例都應(yīng)在個(gè)人基礎(chǔ)上決定是否在妊娠期和/或哺乳期使用精神藥物;

    ·產(chǎn)后抑郁癥的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)約為50%。

    (本文編輯:閆行敏)

    General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——PostpartumDepression

    Depression,postpartum;General practice

    R 749.42

    A

    10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.003

    2014-12-30)

    Danielle M.General practice case analysis by professor Danielle Mazza from Australia——postpartum depression[J].Chinese General Practice,2015,18(4):368-370.

    Danielle M.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——產(chǎn)后抑郁癥[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(4):368-370.[www.chinagp.net]

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