TACE肝癌患者抑郁癥狀及其影響因素縱向調查

李曉蓉 車慣紅 盧惠娟 秦薇

(1.復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.復旦大學護理學院，上海 200032)

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TACE肝癌患者抑郁癥狀及其影響因素縱向調查

李曉蓉1車慣紅2盧惠娟2秦薇1

(1.復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.復旦大學護理學院，上海 200032)

目的 探討經肝動脈插管化療栓塞(TACE)肝癌患者抑郁癥狀縱向變化及影響因素。方法 采用CES-D量表縱向調查患者兩個時點的抑郁得分：首次TACE后(T1時點)；6個月(T2時點)。結果 本組患者死亡率36.82%，總流失率為50%。T1時，CES-DT1(11.57±7.06)，27.0%患者有抑郁癥狀；T2時，抑郁得分顯著升高(t=-2.93，P<0.01)，CES-DT2(14.53±8.58)，36.5%患者有抑郁癥狀。多元回歸分析發(fā)現，共有4個變量可解釋T2時點抑郁31.8%的差異，分別是：T1時患者知情程度，T2時ECOG體力狀況評分，T1時刻的child肝功能分級，T2時刻的TACE總次數。結論 TACE肝癌患者抑郁常見，且不斷加重，應重視并積極應對患者抑郁癥狀，重點關注TACE次數4次以上且肝功能和體力狀況得分更低的患者。

肝癌； 經肝動脈插管化療栓塞探討； 抑郁； 縱向調查

Liver cancer； TACE； Depression； Longitudinal survey

肝癌(Liver cancer)是世界范圍內發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，每年新增748，300人，死亡695,900人，其中50%以上發(fā)生在中國[1]。經肝動脈插管化療栓塞(TranscatheterArterial Chemoembolization，TACE)是對無法手術切除肝癌病人、術后預防復發(fā)及輔導治療的首選治療方法[2,3]，能顯著延長患者的生存期[2]。在癌癥患者帶癌生存期，抑郁是最常見的心理癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量[4]，又是肝癌復發(fā)的危險因素[5]。因此，對TACE治療肝癌患者進行抑郁篩查并采取相應措施顯得尤為重要。目前，國內外對TACE肝癌患者抑郁的研究多局限于橫斷面研究。本研究從患者首次住院到出院后6個月進行2次追蹤調查，目的是了解不同時間患者抑郁的動態(tài)變化，并分析影響因素，為臨床針對性的護理提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法，選取2013年4-8月上海某三甲醫(yī)院258例肝癌患者。年齡24～89歲，平均(55.45±10.20)歲；男性85.7%(221例)，女性14.3%(37例)；學歷：63.6%為初中及以下；90%患者不在職；34.9%合并慢性病；家庭人均月收入3 000元以下占55.8%；醫(yī)療費用支付方式：新農合33.7%(32例)，城鎮(zhèn)醫(yī)保63.1%(60例)；絕大部分患者合并肝硬化和乙肝病毒感染史。納入標準：(1)原發(fā)性肝癌。(2)首次接受TACE治療。(3)能進行書面語言溝通。(4)排除既往有抑郁癥、精神疾病或藥物濫用史的患者。T1時：71.7%的患者病程1個月內； ECOG體力評分為0占48.8%(126例)，1分占42.2%(109例)，2分及以上8.9%(23例)；Child肝功能分級[7]：A級84.1%(217例)，B級15.9%(41例)；中晚期患者占63.9%(165例，BLCL評分為B和C)； T2時：61.2%的患者病程6個月以上；ECOG體力評分為0占56.6%(73例)，1分占35.7%(46例)，2分及以上7.8%(10例)；Child肝功能分級[7]：A級87.6%(113例)，B級12.4%(16例)；中晚期患者占58%(71例，BLCL評分為B和C)；51.4%的患者曾接受2種及以上的治療方式；17.1%患者發(fā)生遠處轉移；15.9%(41例)合并并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 研究設計 縱向調查設計。調查患者兩個時點的抑郁得分：TACE術后3 d(T1)，術后6個月接受第二次面對面或郵寄問卷的調查(T2)，兩次調查均由同一調查員完成。既往研究提示，肝癌從發(fā)病到治療后的6個月是病情能否控制的重要節(jié)點[6]，對了解患者疾病發(fā)展軌跡中6個月內抑郁癥狀的變化具有臨床指導意義。

1.2.2 調查工具 采用流調中心抑郁量表(CES-D)[8]，共20題，采用4級評分，總分60分。≤15分為無抑郁癥狀，16～19分為可能有抑郁癥狀，≥20分為肯定有抑郁癥狀。中文版Cronbach’α為0.90[9]，本研究的Cronbach’α為0.902。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行描述性分析及單因素和多元回歸分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況及基線資料比較 本研究初次納入樣本258例，經過6個月的隨訪，存活并隨訪成功129人(隨訪組，50.0%)，死亡95人(死亡組，36.8%)，失訪34人(失訪組，13.2%)。脫落組(死亡組和失訪共129例)與隨訪組(129例)患者T1抑郁得分差異無統(tǒng)計學意義(t=1.560，P=0.120)。兩組的基線資料在性別、乙肝史、BLCL分級有差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

*P<0.05,**P<0.01,Δ表示使用FiSher確切概率法

2.2 本組術后半年內抑郁癥狀的調查結果 TACE肝癌患者在術后半年內抑郁得分顯著升高(t=-2.93，P<0.01)。T1，27.0%患者有抑郁癥狀，CES-DT1(11.57±7.06)；T2，36.5%患者有抑郁癥狀，CES-DT2(14.53±8.58)。

2.3 本組術后半年抑郁的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 不同患者知情程度，T2時ps評分、child肝功能分級、TACE次數的患者抑郁得分有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 抑郁在不同患者中的比較±s)，分 n=129

*P<0.05,**P<0.001

2.3.2 多因素分析 將單因素分析有意義的變量納入多元回歸分析，患者知情程度、T2時ps評分、child肝功能分級、TACE總次數進入回歸方程，共解釋抑郁31.8%的變異量。見表3。

表3 術后6個月(T2)抑郁癥狀的多元回歸分析 n=129

R=0.564，R2=0.318，調整后的R2=0.260，F=5.498***，*P<0.05,**P<0.01，***P<0.001

3 討論

3.1 TACE肝癌患者的一般情況分析 本研究中，患者死亡率36.82%，高于曹文婷[10]的研究(20.30%)，可能原因與本研究調查場所患者特點有關，很大一部分都是外地轉診過來的中晚期肝癌患者，病情更兇險。 曹文婷等的研究對象TNM分期以Ⅲ期以上占60.4%，相當于BLCL評分B、C及部分A。本研究僅BLCL分期B以上占63.9%，病情分級比前人的研究重。對死亡組和隨訪存活組的基線資料進行比較分析可知，兩組的BLCL分級，乙肝史及性別有差異，這與以往研究一致[2]，且肝癌男性發(fā)病率和死亡率均高于女性[11]，可能與男性生活方式特點以及接觸危險因素的機會較多相關[12]，40歲以上男性是肝癌重點防控人群。TACE治療肝癌的生存期還與腫瘤位置、AFP水平、終末期肝病模型(MELD)評分有關[13]。

3.2 TACE肝癌患者抑郁癥狀發(fā)生情況 本研究是首次調查介入治療肝癌患者半年內的抑郁癥狀縱向變化，也深入分析了患者抑郁的影響因素。首次介入時抑郁癥狀的比例是27.0%(11.57±7.06)，半年后抑郁人數增加到36.5%(14.53±8.58)。抑郁得分略低于萬麗紅等[14]報道的各類型原發(fā)性肝癌患者(15.1±11.6)，這與研究人群和測評工具不同有關，但是，都表明肝癌患者是抑郁的危險人群，且隨著生存時間延長，抑郁比例增多。肝癌患者的抑郁比例高于其他肝臟疾病患者，比如慢性肝病(23.6%)[15]，C型肝炎(28.0%)[16]，肝硬化患者(27.3%)[17]。肝癌病人同時伴隨慢性肝病或者肝炎的困擾，肝癌患者存在一些特殊的問題，比如癥狀負擔多，對治療結果的不確定性，害怕復發(fā)，經濟狀況惡化[18]，這些因素均會增加抑郁傾向。研究發(fā)現，抑郁的機制與免疫系統(tǒng)及CD+8淋巴細胞[17]、白細胞介素-6[19]有關，和最新發(fā)現通過犬尿氨酸路徑影響心情[20]。癌癥患者抑郁發(fā)病率為23%～60%[21]，比例排前的是胰腺癌患者、大腸癌患者(46%)[22]、肝癌患者及口腔癌患者[21]，其次是乳腺癌患者(10%～25%)[23]、前列腺癌癥患者(16%)[24]等。綜上所述，TACE肝癌患者的抑郁比例在癌癥人群中較高，值得引起足夠關注。

3.3 TACE肝癌患者抑郁癥狀的影響因素 本研究多因素分析顯示，患者知情程度、ps評分、child肝功能分級、TACE總次數是主要預測指標，其中child肝功能分級的標準回歸系數最大，表明其影響作用最大。四個因素共解釋31.8%的差異，說明還有其他因素影響抑郁，比如健康自我評價、經濟負擔、社會支持等。萬麗紅[25]的研究發(fā)現，KPS評分、評分健康自我評價、經濟負擔及住院次數是原發(fā)性肝癌患者的預測指標，與本研究結果類似。本研究結果提示，應重視TACE肝功能對抑郁的影響。多次TACE治療損害患者的肝功能，一方面肝功能惡化，患者身心癥狀增多，病情惡化，加重抑郁；另一方面，肝功能又是判斷是否適合行介入的主要指標，能行TACE治療對于肝癌晚期患者來說意味著有治療的希望。TACE本來是不適合手術的晚期肝癌患者最后的一絲希望，一旦肝功能惡化，對于患者來說就相當于宣判死亡，失去治療的信心。所以，醫(yī)務人員應注意患者肝功能的保護，積極關注術后患者的保肝治療及健康宣教。此外，加強對患者的心理護理，尤其是對TACE次數4次以上的患者。有研究[25]提示，不成熟防御機制可能是原發(fā)性肝癌患者形成抑郁癥狀的心理學機制。故應提高患者自我調控、自我解脫能力來減輕患者的抑郁癥狀。另外，選擇合適的方式和時機告知患者疾病信息對患者是有益的，根據患者接受程度，選擇對其完全告知病情或者完全隱瞞。總之，應及時、及早評估TACE肝癌患者的抑郁癥狀，動態(tài)監(jiān)測抑郁的變化及影響因素。預防抑郁對提高患者生活質量及治療效果有很大益處，除了藥物治療抑郁外，應提供綜合干預項目，以減輕抑郁的發(fā)生。另外，未來的研究還應探討抑郁的個人特質等其他影響因素和發(fā)生機制，以期為患者康復提供更好的服務。

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李曉蓉(1971-)，女，本科，副主任護師，介入科護士長，研究方向：介入護理及管理

R471,R735.7

A

1002-6975(2015)15-1405-04

2014-10-12)