鼻咽癌患者普通放療和調(diào)強(qiáng)放療期間的心理狀態(tài)調(diào)查及其放療反應(yīng)

李艷

(河北唐山工人醫(yī)院耳鼻喉科，河北 唐山 063000)

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·調(diào)查報告·

鼻咽癌患者普通放療和調(diào)強(qiáng)放療期間的心理狀態(tài)調(diào)查及其放療反應(yīng)

李艷

(河北唐山工人醫(yī)院耳鼻喉科，河北 唐山 063000)

目的 對比分析在普通放療鼻咽癌患者和調(diào)強(qiáng)放療患者在化療期間的心理狀態(tài)及其放療不良反應(yīng)，為臨床治療提供依據(jù)。方法 選取2012年1月-2013年6月在我院進(jìn)行放療的53例鼻炎癌患者，按放療方式將其分為實驗組和對照組，實驗組患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療，對照組患者進(jìn)行普通放療，對比兩組患者在治療期間的心理狀態(tài)和不良反應(yīng)發(fā)生狀況。結(jié)果 實驗組患者不良心理狀態(tài)發(fā)生率明顯低于對照組；實驗組急性不良反應(yīng)(主要是黏膜反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、口干、味覺改變、吞咽困難等反應(yīng))發(fā)生率明顯高于對照組，但程度較輕，對照組以上反應(yīng)較重。在晚期不良反應(yīng)中，實驗組患者黏膜、皮膚、口干、味覺改變、吞咽困難等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，并且多數(shù)為Ⅰ期，程度輕，但在視力損傷、聽力下降等方面無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 調(diào)強(qiáng)放療可有效減輕患者負(fù)面心理，短期不良反應(yīng)相對較輕，利于患者堅持治療，可有效提高療效，建議在臨床上推廣應(yīng)用。

鼻咽癌； 普通放療； 心理狀態(tài)； 放療； 護(hù)理

Nasopharynx carcinoma； Radiotherapy； Psychological status； Nursing

鼻咽癌是指發(fā)生在鼻咽黏膜的惡性腫瘤，在我國較為常見，由于其發(fā)病隱匿，不易發(fā)覺，當(dāng)患者就診時，多為晚期[1]。由于該處癌腫生長部位較深，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰顱底，手術(shù)治療效果較差，但其對射線較為敏感，因此，臨床多進(jìn)行放射治療。調(diào)強(qiáng)放療是新發(fā)展的放療技術(shù)，屬三維適形放療，其射野強(qiáng)度、劑量可隨腫瘤特點、部位進(jìn)行調(diào)節(jié)，相對于常規(guī)放療而言，定位準(zhǔn)確，對周圍鄰近組織傷害較小，尤其符合鼻咽癌治療特點。但放療畢竟屬于創(chuàng)傷性刺激，即使損傷范圍減小，也仍會對機(jī)體造成不良影響，又加之患者負(fù)面心理反應(yīng)，多數(shù)患者不能按時、按療程完成化療計劃，嚴(yán)重阻礙了治療方案的正常實施[2]。為了改善此種現(xiàn)狀，優(yōu)化調(diào)強(qiáng)放療療效，本研究對治療過程中患者心理狀態(tài)和不良反應(yīng)進(jìn)行了綜合分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年6月在我院進(jìn)行治療的53例進(jìn)行放療的鼻炎癌患者，其中，男37例，女16例，年齡27～64歲，平均年齡(44.14±2.63)歲；病理分型：47例為鱗癌、6例為其他；病理分期：Ⅰ期患者5例、Ⅱ期患者32例、Ⅲ期患者16例。將以上患者按放療方法分為實驗組和對照組。實驗組26例，男患者18例，女患者8例，平均年齡為(43.89±2.17)歲；23例為鱗癌患者、3例為其他類型；Ⅰ期患者2例、Ⅱ期患者16例、Ⅲ期患者8例；對照組27例，男患者19例，女患者8例，平均年齡為(44.72±2.01)歲；24例鱗癌患者、3例為其他類型；Ⅰ期患者3例、Ⅱ期患者16例、Ⅲ期患者8例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)放療方案?；颊呷∵m宜體位，頭部覆蓋低溫?zé)崴芫W(wǎng)，用頭頸肩架固定患者肩部，根據(jù)患者癌腫部位確定拍攝野。一般以面頸聯(lián)合野、頸部切線野、耳顳側(cè)野為主野，另外選擇性配合品字野、耳前野、耳后野。若有咽部侵犯或出現(xiàn)頸部深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，先對顱底、咽旁、上頸旁歸于面頸聯(lián)合區(qū)內(nèi)，用DT36～40 Gy射線照射18～20次，待腫瘤縮小再實施分野照射。原發(fā)灶行根治治療時，劑量定為DT70 Gy，預(yù)防劑量定為DT50～55 Gy，局部采用電子線補(bǔ)量。

1.2.2 實驗組 進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療?；颊呷∵m宜體位，頭部覆蓋低溫?zé)崴芫W(wǎng)，用頭頸肩架固定患者肩部，用射線無法透過的心導(dǎo)管設(shè)定CT模擬參數(shù)，用Simens,Somatum-Plus4 CT掃描，厚度為3 mm。用光纖將掃描圖像傳輸至Hleax-TMS計劃系統(tǒng),調(diào)定治療計劃，確定治療區(qū)中心坐標(biāo)，以參考點為基礎(chǔ)，將中心坐標(biāo)進(jìn)行平移，確定照射區(qū)中心點的十字，并利用DRR評估射野。由醫(yī)生勾畫靶區(qū)(原發(fā)灶靶區(qū)和亞臨床病灶靶區(qū))，主要包括顱底、咽旁、蝶竇、上頜竇后壁、后組篩竇等部位。由物理師對脊髓、腮腺等重要器官輪廓進(jìn)行勾畫。根據(jù)三維坐標(biāo)軸隨機(jī)擺位的差明確外放范圍。向三維坐標(biāo)軸以外延伸3 mm確定誤射野影像。照射劑量定為2 Gy/野·d，總劑量為68～80 Gy。PTV劑量>75%,GTV劑量>95%,脊髓限量<45%,腮腺限量<35%,腦干限量<50%。調(diào)強(qiáng)子野設(shè)定80～100個，適形野設(shè)定7～9個。用體積劑量直方圖(DVH)對治療計劃進(jìn)行評價,用DRR評估射野。

1.3 心理狀態(tài)調(diào)查方法 通過給患者發(fā)放問卷調(diào)查收集患者心理狀態(tài)，問卷調(diào)查主要包括以下兩部分。(1)患者資料：主要包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、收入、醫(yī)保類型、病情、癥狀等。(2)SCL- 90量表。主要包括以下9個癥狀因子，每個癥狀配有10個問題。癥狀因子依次為：人際關(guān)系敏感、軀體化、強(qiáng)迫癥、抑郁、焦慮、恐懼、偏執(zhí)、敵對、精神病性。每項因子對應(yīng)5級分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越明顯，心理狀態(tài)越差。

1.4 不良反應(yīng)測量方法 根據(jù)美國RTOG(放射治療協(xié)作組織)制訂的急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.5 護(hù)理

1.5.1 不良反應(yīng)處理

1.5.1.1 口腔黏膜反應(yīng) (1)治療前了解病患牙齦與牙齒病史，做好牙齒清潔與抗感染等相應(yīng)治療。(2)維持口腔濕潤，每日飲水量應(yīng)超過3 000 mL。(3)形成良好衛(wèi)生習(xí)慣，睡前、餐前及餐后注意漱口。(4)囑患者食用維生素與蛋白質(zhì)含量豐富且易易消化的食物，忌食辛辣食物，以免對口腔黏膜創(chuàng)面產(chǎn)生刺激。

1.5.1.2 吞咽疼痛 配制漱口液(250 mL生理鹽水加10 mL利多卡因加8萬U慶大霉素加10 mg地塞米松)，飯前15 min使用，可緩解疼痛。

1.5.1.3 皮膚反應(yīng) 密切關(guān)注患者放射區(qū)皮膚，以溫水擦拭，嚴(yán)禁用手抓撓皮膚，如有必要可外涂無刺激性藥物。

1.5.1.4 吞咽困難 指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練：舌向水平方向后縮后，向側(cè)方主動運(yùn)動，以壓舌板或者勺子在不同方向施加阻力，使其做抗阻運(yùn)動；張口后以壓舌板壓住舌頭，采取冰棉簽對軟腭與咽部予以刺激，引起吞咽反射。

1.5.2 心理護(hù)理 (1)焦慮恐懼心理：因焦慮恐懼心理對神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響，引起代謝障礙。護(hù)理工作人員應(yīng)及時察覺，依據(jù)不同誘發(fā)因素盡快采取心理干預(yù)，嚴(yán)重者可予以鎮(zhèn)靜劑。(2)抑郁心理：讓患者知曉治療過程中的積極因素，如診治優(yōu)勢、醫(yī)院環(huán)境良好等，經(jīng)過健康教育，分享治療成功案例，增強(qiáng)抑郁患者的信心。(3)孤獨心理：護(hù)理工作人員與患者家屬應(yīng)多主動與患者溝通，關(guān)心患者。(4)依賴心理：護(hù)理人員應(yīng)多引導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，增加自理能力，調(diào)理身心平衡，將依賴轉(zhuǎn)為自理。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 將全部數(shù)據(jù)錄入Epidata數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理實驗數(shù)據(jù)。資料比較進(jìn)行χ2檢驗，計量資料進(jìn)行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較 見表1。實驗組患者人際關(guān)系敏感、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐懼、偏執(zhí)、敵對癥狀因子明顯低于對照組，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組精神病性癥狀因(P>0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較 ±s) 分

2.2 兩組患者急性期不良反應(yīng)比較 見表2。實驗組早期不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組，但不良反應(yīng)程度較輕，多數(shù)為1～2級，對照組不良反應(yīng)程度較重，多數(shù)為3～4級。

表2 兩組患者急性期不良反應(yīng)比較 %

2.3 兩組患者晚期不良反應(yīng)比較 見表3。實驗組患者晚期不良反應(yīng)明顯下降，并且多為1，2級反應(yīng)，未出現(xiàn)3、4級不良反應(yīng)，尤其在吞咽困難、張口困難、口干、味覺改變、皮膚損傷、皮膚纖維化等方面，實驗組發(fā)生率及程度明顯低于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在視力損傷、聽力下降、腦損傷等方面，P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組患者化療晚期不良反應(yīng)比較 %

3 討論

鼻咽癌相對于其他癌腫具有特殊生物學(xué)特點，該處腫瘤生長迅速，癌細(xì)胞分化程度較差，對射線敏感度高，又加之鼻咽部位特殊，這就決定了該處腫瘤的治療方式應(yīng)以放療為主[3]。近些年，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展迅猛，醫(yī)療設(shè)備更新速度加快，放療技術(shù)不斷改進(jìn)，逐漸向精準(zhǔn)、有效、安全等方向發(fā)展。針對鼻咽癌的臨床特點，調(diào)強(qiáng)放療逐漸應(yīng)用于臨床治療[4]。該技術(shù)根據(jù)腫瘤實際情況，通過CT掃描、成像三維治療等輔助裝置對劑量分布、強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整，盡量使劑量分布在立體上和腫瘤形狀相互一致，強(qiáng)化腫瘤部位的殺傷效果，弱化非腫瘤部位的損傷程度，在達(dá)到治療效果的基礎(chǔ)上，保護(hù)非腫瘤部位[5-6]。一些權(quán)威腫瘤專家稱此種治療方式為腫瘤放療史上的重大變革，并將引導(dǎo)本世紀(jì)放療主流。但放療畢竟對組織細(xì)胞有較強(qiáng)損傷，治療中的刺激和治療后不良反應(yīng)均給患者造成極大的身心損害。

鼻咽癌患者在放療中往往產(chǎn)生各種負(fù)面心理，如悲傷、焦慮、抑郁等，該種情緒主要和患者個人性格特點、治療效果、治療刺激等密切相關(guān)。患者得知癌癥診斷結(jié)果后，往往會出現(xiàn)否認(rèn)、悲傷、抑郁等情緒，隨著治療的繼續(xù)，該種情緒逐漸平穩(wěn)，并逐漸耐受，但在此基礎(chǔ)上，隨著治療的繼續(xù)，會重新出現(xiàn)不良情緒波動[7]。由本實驗數(shù)據(jù)可以得知，兩組患者在放療期間，癥狀因子評分均明顯升高，這說明放療對患者心理狀態(tài)會造成一定負(fù)面影響。但實驗組患者在人際關(guān)系敏感、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐懼、偏執(zhí)、敵對癥狀方面明顯優(yōu)于對照組，符合錢國安等[8]的研究結(jié)果，這說明調(diào)強(qiáng)放療對患者心理狀態(tài)影響較輕。這主要與調(diào)強(qiáng)放療的治療效果和副反應(yīng)有關(guān)。通過放療，患者癥狀得到有效控制，會增加患者治療信心，滿足其緩解非治療期間由于疾病帶來的軀體痛苦的愿望。另外，相對于普通治療而言，不良反應(yīng)降低，治療時間縮短，治療帶來的損傷減輕，使得患者因放療副作用產(chǎn)生的恐懼、焦慮等心理得到改善。

在常規(guī)放療中，由于技術(shù)局限、放射方式多為矩形對穿照射，即使在局部頜骨、腦干、顳葉、脊髓等部位使用檔鉛技術(shù)，使其得以保護(hù)，但無法抵擋射線對黏膜、皮膚、唾液腺等部位的損傷，故在治療中，患者在化療中極易發(fā)生皮膚黏膜損傷、腺體分泌受限等不良反應(yīng)[9]。調(diào)強(qiáng)放療作為立體治療，其通過對分割子野進(jìn)行照射，并且控制劑量、強(qiáng)度得當(dāng)，使腫瘤區(qū)域照射處于高劑量狀態(tài)，這也是急性期不良反應(yīng)多于對照組的原因所在，但由于其對非腫瘤部位照射強(qiáng)度較小，故周圍組織受影響較小，故不良反應(yīng)程度明顯減輕，尤其保護(hù)了周圍皮膚、腮腺、頜骨組織，故晚期不良反應(yīng)明顯低于對照組，在UNS等[10]的研究中，也證實了調(diào)強(qiáng)放療對腮腺的保護(hù)作用，這也是實驗組患者口干現(xiàn)象明顯低于對照組的重要原因所在，尤其在晚期不良反應(yīng)中，調(diào)強(qiáng)放療對皮膚、黏膜、腺體的保護(hù)作用更加明顯。對于視力損傷、聽力下降、腦損傷等方面，兩組無明顯差異，可能與本研究隨訪時間有限有關(guān)。此外，近些年，治療方式逐漸向放化療同步治療轉(zhuǎn)變，而化療藥物如順鉑等藥物對聽力、視力的損傷作用較強(qiáng)，很難判斷具體損傷根源，故長期損傷作用仍有待研究[11]。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療可有效減輕患者負(fù)面心理，短期不良反應(yīng)相對較輕，利于患者堅持治療，可有效提高治療成效。

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李艷(1970-)，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長，從事耳鼻喉科護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.76,R739.63

A

1002-6975(2015)02-0131-04

2014-10-11)