波特蘭草案在重癥2型糖尿病患者血糖管理中的應(yīng)用研究

劉偉權(quán) 黃素芳 熊杰 肖琦

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢430030)

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波特蘭草案在重癥2型糖尿病患者血糖管理中的應(yīng)用研究

劉偉權(quán) 黃素芳 熊杰 肖琦

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢430030)

目的 探討波特蘭草案在重癥2型糖尿病(T2DM)患者血糖管理中的應(yīng)用。方法 采用前瞻性研究方法，選擇我院ICU病房的47例T2DM患者作為觀察組，遵醫(yī)囑根據(jù)波特蘭草案來實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療方案；回顧去年同期給予胰島素強(qiáng)化治療的52例T2DM患者為對照組，記錄兩組患者在胰島素使用前后血糖水平、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖波動幅度、每日胰島素用量與低血糖發(fā)生率等情況。結(jié)果 觀察組在治療后血糖水平、血糖波動幅度、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、每日胰島素用量與低血糖發(fā)生率方面均低于對照組(均P<0.05)。結(jié)論 波特蘭草案作為胰島素強(qiáng)化治療的一種具體方案，可使2型糖尿病患者的血糖水平快速、平穩(wěn)、安全地達(dá)標(biāo)，并減少每日胰島素用量與低血糖發(fā)生率。

波特蘭草案； 2型糖尿??； 血糖管理

Portland Bill； Type 2 diabetes； Blood glucose management

我國是世界上糖尿病患者最多的國家，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年我國20歲以上人群重癥2型糖尿病(T2DM)患病率已高達(dá)9.7%[1]。盡管胰島素強(qiáng)化治療已被廣泛使用于糖尿病患者，然而血糖控制達(dá)標(biāo)率僅約25%左右[2]。最近的許多文獻(xiàn)還發(fā)現(xiàn)，胰島素強(qiáng)化治療會顯著提高低血糖發(fā)生率[3]。UKPDS研究報(bào)道[4]，胰島素強(qiáng)化治療中嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高達(dá)11.2%。如何規(guī)范開展院內(nèi)胰島素強(qiáng)化治療控制血糖已經(jīng)迫在眉睫[5]。為了更好地控制重癥T2DM患者血糖水平，我們采用美國著名的波特蘭草案[6]，通過微量泵靜脈泵入胰島素方式來控制血糖，取得滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1-6月在我院ICU病房住院的47例重癥患者作為觀察組，其均有T2DM病史，采用波特蘭草案給予胰島素強(qiáng)化治療，其中，男26例，女21例，年齡(49.23±12.66)歲；回顧去年同期52例有T2DM病史的重癥患者，作為對照組，其中，男21例，女20例，年齡(51.04±13.35)歲。兩組在性別、年齡、體重、初始血糖水平、病情方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與血糖控制目標(biāo) T2DM的診斷和分型根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPBG)≥11.1 mmol/L。血糖控制目標(biāo)依照2009年美國糖尿病協(xié)會(ADA)《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[7]：大多數(shù)重癥糖尿病患者任意點(diǎn)隨機(jī)血糖宜控制在7.8～10.0 mmol/L；其中血糖水平≤3.9 mmol/L為低血糖[8]。

1.3 胰島素強(qiáng)化治療方法 胰島素靜脈微量泵配制：生理鹽水50 mL加胰島素50 U，含量為1 U/mL。然后再根據(jù)血糖動態(tài)變化，遵醫(yī)囑調(diào)整各時(shí)段胰島素劑量與血糖監(jiān)測次數(shù)，其中觀察組參照波特蘭草案，見表1；對照組胰島素具體調(diào)整方法參考2010版《中國2型糖尿病防治指南》[9]。采集血液為指尖血，血糖監(jiān)測儀使用拜耳公司拜安捷血糖儀及試紙進(jìn)行監(jiān)測。

1.4 觀察指標(biāo) (1)胰島素強(qiáng)化治療后血糖水平。(2)血糖波動幅度(MAGE)。(3)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間。(4)每日胰島素用量。(5)低血糖發(fā)生率。

表1 表格化的波特蘭草案

注：胰島素首劑給予方式是靜脈推注。

2 結(jié)果

兩組患者在胰島素強(qiáng)化治療后血糖水平、血糖波動幅度(MAGE)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、每日胰島素用量及低血糖發(fā)生率的比較。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較±s)

注：觀察組在各觀察指標(biāo)方面均低于對照組(均P<0.05)；所有血糖值均為隨機(jī)血糖。

3 討論

3.1 波特蘭草案在重癥2型糖尿病的應(yīng)用價(jià)值 2型糖尿病是臨床常見的一種多基因遺傳性疾病，因胰島素分泌不足和(或)胰島素抵抗而表現(xiàn)以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。早期胰島素強(qiáng)化治療，可有效控制血糖，改善B細(xì)胞功能，這得到了我國糖尿病專家的一致認(rèn)可[10]。2013年Kramer等[11]發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析證明，短期胰島素強(qiáng)化治療，可緩解2型糖尿病患者較長期的血糖，改善2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制。盡管國內(nèi)有許多胰島素強(qiáng)化治療方案，但目前我國2型糖尿病治療達(dá)標(biāo)率低[2]，大部分患者長期處于高血糖狀態(tài)，增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，所以我們采用了美國的波特蘭草案。它是行業(yè)內(nèi)的最佳規(guī)范之一，目標(biāo)定義清晰，流程簡單，保證患者血糖嚴(yán)格控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，并且血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善[12]；其次，國內(nèi)ICU多采用靜脈泵入胰島素來控制血糖，這與該草案使用方法吻合。我們翻譯并將其制定成簡易表格，提高了執(zhí)行依從性。

3.2 波特蘭草案在重癥2型糖尿病患者血糖管理應(yīng)用的效果分析 波特蘭草案是美國波特蘭St Vincent醫(yī)院Fumary醫(yī)師在心外科開展20年嚴(yán)格控制血糖所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)(包括胰島素依賴型糖尿病和胰島素非依賴型糖尿病或應(yīng)激性高血糖兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn))，其設(shè)計(jì)最終目標(biāo)血糖為(5.60～8.30)mmol/L。而本研究顯示,觀察組患者在胰島素強(qiáng)化治療后，整體血糖水平在(8.61±2.37)mmol/L，顯然低于對照組(P<0.01)，這表明波特蘭草案可有效將患者血糖控制在指南建議目標(biāo)內(nèi)，直至達(dá)到最終目標(biāo)血糖。

Muggeo M等[13]報(bào)道，血糖波動性是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)展和預(yù)后不良的危險(xiǎn)因子，其危害在某些人群中要大于單純高血糖，其變異系數(shù)是T2DM 患者心血管疾病病死率的獨(dú)立預(yù)測因子。我們研究發(fā)現(xiàn),對照組血糖波動范圍為(6.83±1.54)mmol/L，顯然高于觀察組(P<0.01)。原因可能是T2DM患者因胰島B細(xì)胞功能缺陷，早期主要表現(xiàn)為胰島素分泌第一時(shí)相消失，在靜脈滴注葡萄糖時(shí)劑量-效應(yīng)曲線平坦，無胰島素的急尖峰分泌[14]，這就導(dǎo)致血糖波動較大。而波特蘭草案建議，當(dāng)患者初始血糖≥13.4 mmol/L時(shí)，給予不同劑量胰島素首劑靜脈推注，再給予胰島素持續(xù)靜脈泵入，這就是模擬胰島素動態(tài)分泌功能，形成胰島素分泌第一時(shí)相；其次，該草案按血糖分段精細(xì)調(diào)控胰島素劑量，防止出現(xiàn)蘇木杰現(xiàn)象和有效防治黎明現(xiàn)象[15]，在有效降糖的同時(shí)，減少了血糖波動。

雖然兩組患者在不同胰島素強(qiáng)化治療方案后，都可使患者血糖最終達(dá)標(biāo)，但是在具體血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間與每日胰島素劑量方面，觀察組均低于對照組(均P<0.01)，其主要原因是我們采用2009年美國糖尿病協(xié)會(ADA)建議血糖控制目標(biāo)在7.8～10.0 mmol/L，這也符合2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會提出重癥患者高血糖時(shí)可采用寬松控制[16]：即FBG或PMBG 8～10 mmol/L，而對照組采用血糖控制目標(biāo)是FBG或PMBG在6～8 mmol/L。血糖寬松控制為血糖快速達(dá)標(biāo)爭取了時(shí)間，又有效減少了胰島素使用劑量。

胰島素強(qiáng)化治療是糖尿病患者理想控制血糖的重要方法，而低血糖是胰島素強(qiáng)化治療一直面臨的挑戰(zhàn)[17]，嚴(yán)重者可能造成生命危險(xiǎn)。密切監(jiān)測血糖,對于胰島素強(qiáng)化治療的患者,不僅可為醫(yī)生調(diào)整胰島素的用量提供依據(jù),而且有利于血糖的控制和預(yù)防低血糖的發(fā)生。本研究顯示，對照組低血糖發(fā)生率高達(dá)19.23%，顯著高于觀察組(P<0.01)。究其原因我們認(rèn)為，波特蘭草案有詳細(xì)而嚴(yán)密的血糖監(jiān)測計(jì)劃，根據(jù)不同血糖水平采取Q 30 min至Q 4 h 監(jiān)測頻率，其每日監(jiān)測次數(shù)明顯多于對照組(對照組常規(guī)遵醫(yī)囑Q 2～4 h監(jiān)測血糖，低血糖時(shí)Q 30 min 復(fù)測)。所以，波特蘭草案作為胰島素強(qiáng)化治療的一種具體方案，可對重癥2型糖尿病患者的血糖水平快速平穩(wěn)安全地達(dá)標(biāo)，取得滿意臨床效果，值得進(jìn)一步推廣與研究。

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劉偉權(quán)(1979-)，男，碩士，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.58

B

1002-6975(2015)05-0443-04

2014-07-28)