ICU重癥記錄單的?？苹O(shè)計與應(yīng)用

吳秋霞 侯亞紅 邸紅軍 施月仙

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院護理部，天津 300162)

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·護理管理·

ICU重癥記錄單的?？苹O(shè)計與應(yīng)用

吳秋霞 侯亞紅 邸紅軍 施月仙

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院護理部，天津 300162)

目的 設(shè)計?？苹腎CU重癥記錄單，評價其應(yīng)用效果。方法 根據(jù)我院6個?？艻CU的學(xué)科特點和護理重點，設(shè)計突出?？频腎CU重癥記錄單，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，制訂重癥護理記錄書寫評價標(biāo)準(zhǔn)，對修改前后的危重患者記錄書寫質(zhì)量進行評分比較。結(jié)果 經(jīng)過一年的臨床應(yīng)用，除兒科ICU外，其余5個?？艻CU的危重患者記錄單書寫質(zhì)量明顯提高，ICU醫(yī)生對護理工作的滿意度也較使用前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 新設(shè)計的ICU重癥記錄單能夠更為完整、準(zhǔn)確、真實地記錄患者病情變化及其診療經(jīng)過；減少工作量，節(jié)省記錄時間和節(jié)約成本，同時，有助于護理人員專科能力的提升和護理質(zhì)量持續(xù)改進。

重癥監(jiān)護病房； 重癥記錄單； 護理管理

ICU； Severe record sheet； Care management

危重患者護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，是具有法律效力的文字資料[1]。記錄的準(zhǔn)確、及時、完整、連貫是危重患者護理記錄書寫的基本要求。國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，危重患者護理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的專科護理特點書寫，但尚未出臺統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)[2]。為此，我們針對各ICU?？菩詮姟⒆o士工作量大、實時記錄不準(zhǔn)確、容易遺漏重要信息、記錄內(nèi)容千篇一律等問題，遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，按照ISO 9001：2000 質(zhì)量控制的要求，在綜合提煉以往各類護理記錄單的優(yōu)缺點基礎(chǔ)上，設(shè)計了表格式?？苹腎CU重癥記錄單，目的是使護士減少以往繁雜、重復(fù)、冗長的文字記錄，更加準(zhǔn)確真實地反映患者的病情變化和治療護理措施的同步性，使之更具有實用性和可操作性，經(jīng)臨床6個?？苹疘CU應(yīng)用1年，取得了預(yù)期效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所擁有1 800張床位的三級甲等綜合性醫(yī)院，根據(jù)?？菩枨笤O(shè)立了中心ICU、NICU、心胸外科ICU、CCU、燒傷科ICU、兒科ICU 等6個重癥監(jiān)護護理單元，設(shè)有床位83張，年平均收治4 000例危重癥患者。ICU護理人員213名，男12名，女201名；年齡21～46歲，平均年齡(28.2±1.6)歲；工作年限1～21年，平均(5.3±0.2)年。學(xué)歷：碩士1名，本科56名，大專124名，中專32名。職稱：副主任護師2名，主管護師11名，護師71名，護士129名。

1.2 方法

1.2.1 成立專家組 專家組由臨床經(jīng)驗豐富的護理部助理員、科護士長及重癥監(jiān)護室護士長5人組成。學(xué)歷：博士1人，碩士1人，本科學(xué)歷3人；職稱：副主任護師2人，主管護師3人。

1.2.2 完善記錄單的內(nèi)容 護理記錄單統(tǒng)一使用A3紙，正反兩面打印。

1.2.2.1 正面 分為六個部分。第一部分為一般情況，包括科室、床號、姓名、性別、年齡、ID號、診斷；第二部分為共性觀察的項目，包括患者的意識、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。第三部分為各?？朴^察和監(jiān)測的重點：(1)中心ICU：包括呼吸機型號、聯(lián)機方式、設(shè)置參數(shù)(Mode、FiO2、PEEP)、痰液性狀、中心靜脈壓、血糖、末梢血液循環(huán)、肢體感覺運動等。(2)NICU：瞳孔大小、對光反射、GCS評分、顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、血糖、胃液pH值、ACT測定等。(3)心外科ICU：血流動力學(xué)監(jiān)測項目如EF、PCWP、CL、CO、循環(huán)阻力(體、肺)和呼吸機監(jiān)測項目如呼吸機型號、參數(shù)(PEEP、VT、VE)氣道壓、插管深度等。(4)CCU：IABP參數(shù)：反搏比、反搏壓、平均壓、觸發(fā)模式及中心靜脈導(dǎo)管位置、鞘管位置、足背、橈動脈搏動、有無加壓包扎、有無臨時起搏器等。(5)燒傷科ICU：翻身床翻身、懸浮床、中心靜脈壓、血糖、皮溫測定、末梢血液循環(huán)、肢體感覺運動等。(6)兒科ICU：體重、嬰兒喂奶量、喂奶方式、心率、皮膚及末梢血液循環(huán)等。第四部分為治療護理措施，根據(jù)專科特點可選擇體位、肺部治療、體外反搏、口腔護理、膀胱沖洗、低頻震蕩排痰、激光照射、通管及沖洗管、氣管切開/插管護理等各項護理措施。第五部分為入量記錄，包括口入量、鼻飼量、輸入液量及藥物名稱、劑量及方法。第六部分為出量記錄，包括尿、便、嘔吐量及各種引流量。

1.2.2.2 反面 分為三個部分。第一部分為病情觀察及護理記錄和護士簽名欄；第二部分為出入量總結(jié)；第三部分為護理措施項目說明表及各符號所代表的中文含義，如體位一欄中，D=半臥位，S=平臥位，L=左側(cè)臥位，R=右側(cè)臥位；意識一欄中，A=麻醉未醒，C=清醒，L=嗜睡，COS=淺昏迷，COD=深昏迷等。

1.3 應(yīng)用 對所有ICU護士進行集中培訓(xùn)，講解應(yīng)用表格的記錄方法及各符號代表的中文含義，通過表格將患者的基本情況、監(jiān)護過程、治療護理措施、病情變化逐項記錄，且不受時間間隔的限制，在記錄中盡量使用數(shù)字、符號、英文縮寫字母和打勾。如患者病情穩(wěn)定，病情觀察及護理一欄每班可記錄1～2次；若病情變化，可隨時增加記錄次數(shù)，用簡捷明了的文字加以說明。要求床邊完成記錄，及時、準(zhǔn)確、動態(tài)反映患者的病情變化。

1.4 評價指標(biāo) 評價指標(biāo)為重癥護理記錄書寫質(zhì)量得分和醫(yī)生對各ICU護理質(zhì)量的滿意度。其中，重癥護理記錄書寫質(zhì)量是根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》中重癥護理記錄單的書寫要求[3]制訂和我院重癥護理記錄書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價的，滿分為100分；每月專家組按30%的比例抽取各ICU的重癥護理記錄進行逐項打分評價；醫(yī)生對ICU護理質(zhì)量滿意度是采用勾忠杰等[4]學(xué)者編制的“ICU護理質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷”進行問卷調(diào)查，滿分為25分[5]。在應(yīng)用新設(shè)計的重癥記錄單前及應(yīng)用后一年，選取我院ICU的63位醫(yī)生填寫問卷,比較實施前后一年各監(jiān)護室重癥護理書寫質(zhì)量及醫(yī)生對ICU護理質(zhì)量的滿意度情況，比較實施前和實施一年后各監(jiān)護室重癥護理書寫質(zhì)量以及醫(yī)生對ICU護理質(zhì)量的滿意度情況。

2 結(jié)果

2.1 各ICU應(yīng)用前后1年重癥護理記錄書寫質(zhì)量及醫(yī)生對護理質(zhì)量滿意度的比較 見表1。

時間中心ICUNICUCSICUCCUBICUPICU醫(yī)生滿意度實施前85.13±2.7883.35±3.0189.43±3.5285.47±3.1383.55±2.1593.32±2.8119.23±2.12實施后94.18±2.0495.35±2.8695.32±2.6496.15±2.8292.36±3.0696.11±2.8723.75±1.87t8.4310.914.968.817.191.604.36P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05

結(jié)果顯示：采用新設(shè)計的重癥記錄單后，我院除PICU外，其它ICU的重癥護理記錄書寫質(zhì)量均顯著提高(P<0.05)。醫(yī)生對護理質(zhì)量的滿意度也較使用前顯著提高(P<0.05)。

3 討論

3.1 專科化ICU重癥記錄單能夠節(jié)省記錄時間，提高重癥護理記錄單的書寫質(zhì)量 追求護理質(zhì)量“零缺陷”的目標(biāo)，不僅要樹立以患者為中心的理念。也要樹立以護士為中心的工作理念。針對各監(jiān)護室的專科特點，采用表格的形式將危重患者護理過程中需客觀記錄的觀察治療護理項目集中歸納，護士在記錄時以專用的符號代替相應(yīng)的內(nèi)容，有效減輕了護士書寫的壓力，達到記錄便捷高效，使護士有更多的時間對患者進行病情觀察護理及照顧。應(yīng)用過程中能夠較好地實行時點記錄，確保各項監(jiān)護值準(zhǔn)確、實時記錄，為醫(yī)療診治提供準(zhǔn)確的監(jiān)護信息。表1顯示，ICU重癥記錄單的應(yīng)用，提高了重癥護理記錄單的質(zhì)量內(nèi)涵。

3.2 ?？苹腎CU重癥記錄單可節(jié)約成本，利于護理文書的整理和保存 ?？苹腎CU重癥記錄單由原來的A4紙單面改為A3紙雙面打印，日均用紙由原來的6～8頁縮減為1頁，節(jié)約了紙張成本，表格化的數(shù)字記錄代替了繁瑣的文字描述，使各?？票O(jiān)測數(shù)值條目化，便于快速瀏覽、動態(tài)觀察檢測內(nèi)容，也有利于回歸病例的整理和保存。

3.3 專科化的ICU重癥記錄單有助于護理人員?？颇芰Φ奶嵘?，提高了醫(yī)生對護理質(zhì)量的滿意度 專科化的ICU重癥記錄單是通過反復(fù)調(diào)研精心設(shè)計的一種幫助護士解決問題的工具，有系統(tǒng)和?？频脑u估記錄內(nèi)容，如意識判斷、瞳孔觀察、機械通氣記錄、GCS評分等。內(nèi)容較全面，覆蓋面較廣，既簡化了文字書寫，又體現(xiàn)出專科特點。按?？菩枨笤O(shè)計記錄內(nèi)容，可有效避免護士憑主觀記錄，抓不住重點，各種護理記錄相互銜接不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}，較好地規(guī)范了?？萍膊∽o理內(nèi)容的記錄方法，是培養(yǎng)護士?？谱o理能力的重要手段，也是護士專業(yè)知識實踐的記錄，有利于促進護理人員?？颇芰Φ奶嵘?/p>

3.4 ?？苹腎CU重癥記錄單有利于護理質(zhì)量持續(xù)改進 ?？苹腎CU重癥記錄單具有一定的前瞻性和預(yù)見性。針對各?？铺攸c，將危重患者護理過程中現(xiàn)存的、潛在的以及可能的問題設(shè)計于表格中，為護理工作提供了較為具體的量化指標(biāo)，護士能夠依照表格內(nèi)容實時為患者落實各項治療及護理措施，在一定程度上規(guī)范了臨床護理行為，使患者得到持續(xù)、連貫的護理，有利于專科化ICU護理質(zhì)量的持續(xù)改進 。

[1] 王芳，向明芳，羅蕾，等.危重病人護理記錄中的缺陷分析與對策[J].中國護理管理,2006,6(5):38-39.

[2] 陸翠玲，陸曉玲，郭娜娜.綜合ICU護理記錄單相關(guān)問題分析及管理對策[J].中國醫(yī)院,2009,13(5):60-61.

[3] 李和平.病歷書寫規(guī)范[M].太原：山西科技出版社，2003：251.

[4] 勾忠杰，韓愛華，李金林，等.綜合評價在ICU護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用研究[J].護士進修雜志，2011，26(5)：400-402.

武警后勤學(xué)院種子基金項目(編號：FYM201220)

吳秋霞(1965-)，女，河北， 本科，副主任護師，總護士長，從事臨床護理及護理管理工作

R471

C

1002-6975(2015)05-0427-03

2014-11-20)