全喉切除術(shù)患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估及健康教育的最佳證據(jù)應(yīng)用

葛向煜 歸純漪 張萍 王芳 吳建芳 薛一帆 胡雁

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200032；3.The Joanna Briggs Institute)

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全喉切除術(shù)患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估及健康教育的最佳證據(jù)應(yīng)用

葛向煜1歸純漪2張萍2王芳2吳建芳2薛一帆3胡雁1

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200032；3.The Joanna Briggs Institute)

目的 將全喉切除術(shù)患者術(shù)前評(píng)估及健康教育的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，提高護(hù)士對(duì)相關(guān)證據(jù)應(yīng)用的依從性，改善護(hù)理質(zhì)量。方法 采用JBI臨床證據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)(PACES)，基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，制訂了5條審查標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)融入護(hù)理實(shí)踐，在一個(gè)耳鼻喉科病房開展基線審查-證據(jù)應(yīng)用-第2輪質(zhì)量審查。結(jié)果 在第2輪質(zhì)量審查時(shí)，1條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率達(dá)到94%，其余4條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率均達(dá)到100%，較基線提高31%～100%；患者相關(guān)疾病知識(shí)得分從12.5分提升至14.1分。結(jié)論 基于證據(jù)的質(zhì)量審查項(xiàng)目改善了護(hù)理實(shí)踐行為，但是證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的成功實(shí)施必須結(jié)合臨床情境和我國國情。

全喉切除術(shù)； 循證護(hù)理； 健康教育； 焦慮； 質(zhì)量審查 Keywords Total laryngectomy； Evidence-based nursing； Health Education; Anxiety； Quality examination

喉癌是耳鼻喉科的常見惡性腫瘤，在中國，其發(fā)病率位于頭頸部惡性腫瘤第二位，約占全身腫瘤的1%～2%，占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%～12%[1]。全喉切除術(shù)是治療晚期喉癌的主要手段之一，其切除范圍包括舌骨和全部喉結(jié)構(gòu)[2]。全喉切除術(shù)后，患者將面臨自身結(jié)構(gòu)和功能的一系列改變，包括頸部存留永久性造口、失去原先語言功能、吞咽困難、痰液分泌增多、長期帶管等[3-4]。盡管有多項(xiàng)研究[5-6]提到：充分的術(shù)前健康教育能提高手術(shù)病人術(shù)后適應(yīng)性及病人和家屬滿意度，但是真正基于循證的針對(duì)全喉切除術(shù)患者的最佳術(shù)前健康教育內(nèi)容和方式并不清楚，而術(shù)前護(hù)理評(píng)估所應(yīng)包含的內(nèi)容也并未明確。本研究將全喉切除術(shù)術(shù)前護(hù)理評(píng)估及健康教育的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，旨在促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的行為，提高全喉切除術(shù)術(shù)前健康教育質(zhì)量。

1 資料與方法

本質(zhì)量審查項(xiàng)目采用JBI(Joanna Briggs Institute)的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(Practical Application of Clinical Evidence System,PACES)進(jìn)行基線質(zhì)量審查、反饋和第二次質(zhì)量審查。

1.1 基線審查

1.1.1 確定審查問題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于全喉切除術(shù)術(shù)前護(hù)理評(píng)估和健康教育中。

1.1.2 建立審查小組 小組成員共5人，來自JBI循證護(hù)理中心的導(dǎo)師1人，負(fù)責(zé)證據(jù)提供；接受過臨床實(shí)證應(yīng)用項(xiàng)目系統(tǒng)培訓(xùn)的組長1人，負(fù)責(zé)對(duì)組員進(jìn)行質(zhì)量審查方法學(xué)的培訓(xùn)、證據(jù)應(yīng)用實(shí)施程序設(shè)計(jì)及進(jìn)程掌控、數(shù)據(jù)匯總及分析等；證據(jù)實(shí)施所在病區(qū)的護(hù)士3人，包括護(hù)士長、護(hù)理帶教及骨干護(hù)士各1人，分別負(fù)責(zé)相關(guān)部門及人員溝通、護(hù)士培訓(xùn)、數(shù)據(jù)收集等。1.1.3 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 檢索獲得JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)(Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics，JBI COnNECT+)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于全喉切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的證據(jù)總結(jié)一篇，其中關(guān)于術(shù)前護(hù)理評(píng)估及健康教育的證據(jù)如下[7]：(1)在術(shù)前階段，完成完整的身體評(píng)估及綜合評(píng)估，包括呼吸道和營養(yǎng)狀態(tài)在內(nèi)的疾病史及社會(huì)史(B級(jí)推薦)。(2)術(shù)前良好的信息支持有助于降低病人的焦慮水平(B級(jí)推薦)。(3)患者接受關(guān)于傷口護(hù)理、鼻胃管喂養(yǎng)、口腔護(hù)理和氣道管理的信息并參與討論，對(duì)患者很有幫助(B級(jí)推薦)。(4)鑒于強(qiáng)有力的證據(jù)顯示病人在全喉切除術(shù)后的最初康復(fù)階段，會(huì)經(jīng)歷味覺、嗅覺功能受損及進(jìn)食困難，因此建議在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行告知和重復(fù)確定(B級(jí)推薦)。(5)強(qiáng)有力的證據(jù)支持術(shù)前開展針對(duì)病人不同理解水平的個(gè)體化的健康教育(B級(jí)推薦)。(6)現(xiàn)有證據(jù)顯示，病人及家屬對(duì)全喉切除術(shù)的目的、預(yù)期效果和結(jié)局的清晰理解，有助于改善術(shù)后康復(fù)(B級(jí)推薦)。在以上證據(jù)的基礎(chǔ)上，審查小組構(gòu)建了5條審查標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前，護(hù)士需要開展病人頭頸部健康評(píng)估及疾病史和社會(huì)史的全面評(píng)估。(2)術(shù)前必須開展個(gè)體化健康教育，健康教育時(shí)要顧及病人不同的理解能力。(3)手術(shù)前，需要向病人及家屬以書面資料的方式提供關(guān)于全喉切除術(shù)的目的、預(yù)期結(jié)局及可能并發(fā)癥的信息。(4)術(shù)前健康教育需要包括關(guān)于傷口護(hù)理、口腔衛(wèi)生、氣道管理及自我形象改變的基本知識(shí)和技巧。(5)術(shù)前需要評(píng)估病人的焦慮水平，并給予初步處理。

1.1.4 選擇審查場所 選擇上海某三甲眼耳鼻喉?？漆t(yī)院的耳鼻喉科病房進(jìn)行本次質(zhì)量審查，該病房有59張床位，其中30張床位收治頭頸部腫瘤病人，病房共有專職護(hù)士25名。

1.1.5 確定資料收集方法 在2次質(zhì)量審查中采用以下方法收集資料：(1)護(hù)士長或指定護(hù)士進(jìn)行提問：針對(duì)第一條審查標(biāo)準(zhǔn)，通過護(hù)士長或指定護(hù)士對(duì)全喉切除病人的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行提問，了解其是否熟悉病人的健康評(píng)估結(jié)果、疾病史及社會(huì)史。(2)病人訪談與知識(shí)評(píng)估：針對(duì)第2、4條標(biāo)準(zhǔn)，通過病人訪談了解病房開展健康教育的方式，并通過知識(shí)問卷了解病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況，該問卷在文件檢索的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包含15個(gè)條目，由指定護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，如病人答錯(cuò)或不清楚計(jì)為0分，答對(duì)則計(jì)為1分。15題中如病人有3題及以上答錯(cuò)或不清楚，則認(rèn)為該病人健康教育效果不佳，護(hù)士在實(shí)施健康教育時(shí)未充分顧及病人的理解水平。(3)查看病房健康教育資料：針對(duì)第3條審查標(biāo)準(zhǔn)，基線審查時(shí)查看病房現(xiàn)有健康教育資料，評(píng)估其有無包括手術(shù)目的、預(yù)期結(jié)局及可能并發(fā)癥這些信息。(4)查看護(hù)理記錄：針對(duì)第5條審查標(biāo)準(zhǔn)，通過查看護(hù)理記錄，了解護(hù)士有無對(duì)病人進(jìn)行焦慮評(píng)估并給予初步處理。

1.1.6 進(jìn)行基線審查 2013年8月12日-9月27日，對(duì)16名擬行全喉切除術(shù)的病人完成了基線審查，同時(shí)收集知識(shí)問卷，將所有資料輸入JBI-PACES，計(jì)算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.2 證據(jù)改變護(hù)理實(shí)踐 通過基線審查，明確目前存在的主要問題，通過3次審查小組會(huì)議，借助將證據(jù)融入護(hù)理實(shí)踐(Getting research into practice,GRIP)實(shí)現(xiàn)將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中。GRIP是PACES中一個(gè)組成部分，通過GRIP確定解決現(xiàn)存問題的行動(dòng)策略和可用資源，以實(shí)現(xiàn)證據(jù)與實(shí)踐的結(jié)合。

1.2.1 部分護(hù)士對(duì)病人病史不夠熟悉 由于護(hù)士輪班，開展術(shù)前健康教育的護(hù)士可能與病人入院時(shí)為其做健康評(píng)估的護(hù)士并非同一人，這種情況下，部分護(hù)士對(duì)病人的一些疾病史或社會(huì)史了解不夠清晰。采取的對(duì)策是，審查小組在與資深護(hù)士進(jìn)行訪談后，制訂病人術(shù)前重要信息評(píng)估記錄單，該記錄單包括年齡、教育背景、居住地、職業(yè)、現(xiàn)病史、頸部腫瘤病理報(bào)告、是否擬行淋巴結(jié)清掃、既往史(包括有無高血壓、糖尿病等)及家庭支持情況等9方面的內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士在開展健康教育前必須根據(jù)自己對(duì)病人重要信息是否了解勾選該記錄單，以此提醒責(zé)任護(hù)士必須翻閱病人病史，以清晰了解上述信息。由病房護(hù)士長督查護(hù)士完成對(duì)該記錄單的勾選。

1.2.2 臨床一線護(hù)士缺乏基于證據(jù)的全喉切除術(shù)術(shù)前健康教育資料和規(guī)范培訓(xùn) 目前，病房雖然已向病人發(fā)放紙質(zhì)版的健康教育單，但主要內(nèi)容涉及術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后常規(guī)護(hù)理,對(duì)全喉切除術(shù)的預(yù)期結(jié)局及可能并發(fā)癥未有提及,而健康教育方式以小組教育為主,即病房組織即將行全喉切除術(shù)的病人一起觀看相關(guān)健康教育視頻,審查小組經(jīng)過評(píng)估及討論后認(rèn)為,病人教育程度及生活背景的差異可能使其對(duì)視頻的理解程度并不一致，此種健康教育方式并未完全做到個(gè)體化。審查小組采取的對(duì)策是在病房現(xiàn)有健康教育單的基礎(chǔ)上整合了最佳證據(jù)，重新設(shè)計(jì)并制作了圖文并茂的“全喉切除術(shù)健康教育手冊”，由責(zé)任護(hù)士發(fā)放給病人。另外，由病房高年資帶教為護(hù)士示教如何開展個(gè)體化的健康教育，強(qiáng)調(diào)開展健康教育前必須對(duì)病人的學(xué)歷及生活背景進(jìn)行評(píng)估，以使健康教育能顧及到不同病人的理解水平，健康教育過程中要注重病人反饋，對(duì)于理解不清晰的病人要重點(diǎn)關(guān)注，真正做到個(gè)體化。

1.2.3 護(hù)士缺乏評(píng)估全喉切除術(shù)病人術(shù)前焦慮水平的工具 盡管護(hù)士認(rèn)為，全喉切除術(shù)病人術(shù)前普遍焦慮，但是病房內(nèi)并未真正開展焦慮評(píng)估，護(hù)士缺乏簡便易行的評(píng)估病人術(shù)前焦慮水平的工具。審查小組經(jīng)過檢索及討論，最終確定采用《住院病人焦慮抑郁情緒測定量表》[8]，該量表總共有14個(gè)條目，有焦慮分量表和抑郁分量表兩部分，有較好的信效度，焦慮分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92，≥9分為陽性，確定量表后審查小組培訓(xùn)護(hù)士正確使用該量表對(duì)病人開展評(píng)估。

1.2.4 缺少專業(yè)人士對(duì)焦慮患者進(jìn)行初步處理 由于從未將焦慮評(píng)估納入護(hù)理常規(guī)中，因此也沒有專業(yè)人士針對(duì)患者的焦慮情緒做出過任何處理。采取的對(duì)策是在護(hù)理部的支持下，安排一位具有心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)篩選出的焦慮患者給予再次評(píng)估及專業(yè)的心理支持。

1.3 第三階段(第2輪審查) 通過GRIP，將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中去后，在2013年10月19日-11月30日，對(duì)病房內(nèi)16例擬行全喉切除術(shù)的病人采用與基線調(diào)查相同的方法，進(jìn)行了第2輪質(zhì)量審查。將所有資料輸入JBI的PACES，計(jì)算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

2 結(jié)果

2.1 審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況 經(jīng)過循證項(xiàng)目的實(shí)施，在第2輪審查中，5條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率均得到較大提高(31%～100%)。見表1。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況

注：Y：執(zhí)行；N：未執(zhí)行；NA：不適用。

2.2 病人全喉切除術(shù)相關(guān)知識(shí)得分 全喉切除術(shù)病人知識(shí)問卷得分從基線審查時(shí)的12.5分提高至第2輪審查時(shí)的14.1分。

2.3 病人術(shù)前焦慮發(fā)生情況 在第二輪審查中，對(duì)16例病人的術(shù)前焦慮水平進(jìn)行了評(píng)估，焦慮分量表平均得分16.7分(6～28，M=16.5)，有14例病人(87.5%)得分>9分，即存在焦慮情緒，這些病人均經(jīng)過心理咨詢師進(jìn)行進(jìn)一步的心理評(píng)估及支持。

3 討論

3.1 基于證據(jù)的質(zhì)量審查,有助于改善護(hù)理實(shí)踐行為 術(shù)前健康教育是臨床常見的實(shí)踐活動(dòng)之一，有效的術(shù)前健康教育能改善病人術(shù)后適應(yīng)性。本次質(zhì)量審查項(xiàng)目遵循JBI“證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”，將目前關(guān)于全喉切除術(shù)術(shù)前評(píng)估和健康教育相關(guān)的、已被歸納整理的、分級(jí)明確的研究結(jié)果(即最佳證據(jù))引入臨床護(hù)理實(shí)踐。在證據(jù)的引入及應(yīng)用過程中，采用JBI的PACES工具[9]，對(duì)證據(jù)應(yīng)用場景的基線情況進(jìn)行審查，尋找證據(jù)應(yīng)用的障礙因素，可采取的資源及策略，再次進(jìn)行質(zhì)量審查并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。在第2輪審查中，有4條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率達(dá)到了100%，1條標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)2)的執(zhí)行率達(dá)到94%。

3.2 基于證據(jù)的健康教育，有助于提升健康教育效果 現(xiàn)有證據(jù)建議，對(duì)患者開展健康教育必須顧及其理解能力，開展個(gè)體化健康教育。另外，證據(jù)亦對(duì)健康教育內(nèi)容進(jìn)行了界定。本次質(zhì)量審查時(shí)，審查小組將病房原有健康教育資料和方式與證據(jù)進(jìn)行了比對(duì)，將證據(jù)融合于原有資料和流程中，要求護(hù)士在原來小組健康教育的基礎(chǔ)上注重病人反饋，對(duì)于理解不清晰的病人再一次開展個(gè)體化教育，此種方式既能使護(hù)士易于接受，又提高了病人的相關(guān)知識(shí)水平，提升了健康教育效果。

3.3 結(jié)合臨床情境是證據(jù)成功應(yīng)用的關(guān)鍵 所有證據(jù)的應(yīng)用都必須結(jié)合臨床情境，如標(biāo)準(zhǔn)1要求手術(shù)前，護(hù)士需要開展病人頭頸部健康評(píng)估及疾病史和社會(huì)史的全面評(píng)估，但本次證據(jù)應(yīng)用場所因?yàn)樽o(hù)士輪班而無法確保病人入院后自始至終是同一名責(zé)任護(hù)士，而又沒有必要安排所有責(zé)任護(hù)士對(duì)病人重復(fù)開展上述評(píng)估，因此，審查小組結(jié)合臨床情境，將該標(biāo)準(zhǔn)具體調(diào)整為病人入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士開展評(píng)估并記錄，而隨后幾天的責(zé)任護(hù)士需要通過翻閱病史了解病人的重要信息。另外，標(biāo)準(zhǔn)4和5要求評(píng)估全喉切除術(shù)病人術(shù)前焦慮水平并給予初步處理，在選擇證據(jù)應(yīng)用場所時(shí)，考慮到耳鼻喉科病房有一位護(hù)士具備心理咨詢師資質(zhì)，護(hù)士長亦愿意通過一些變革來改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，這些因素均可推動(dòng)證據(jù)的成功應(yīng)用。因此，證據(jù)應(yīng)用前對(duì)臨床情境進(jìn)行充分評(píng)估，有利于增加證據(jù)應(yīng)用的可行性和可操作性。

3.4 需要通過持續(xù)的質(zhì)量審查和證據(jù)與國情的有機(jī)結(jié)合，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷改善 盡管在本次質(zhì)量審查過程中,在護(hù)理部的支持下,有專業(yè)的心理咨詢師能夠?qū)箲]病人做出早期處理,但是在我國當(dāng)前護(hù)理人力資源有限的情況下,如何持續(xù)保證人力維持這一審查標(biāo)準(zhǔn)的高依從率值得深思。建議為了保證證據(jù)應(yīng)用的可持續(xù)性，有必要開展持續(xù)的質(zhì)量審查，以不斷發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙，尋找可用資源和應(yīng)對(duì)策略，促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐的持續(xù)提升。另外，第2輪質(zhì)量審查過程中發(fā)現(xiàn)，全喉切除術(shù)病人術(shù)前焦慮水平普遍較高，心理咨詢師進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估后，認(rèn)為主要與病人明日即將進(jìn)行手術(shù)有關(guān)。在本項(xiàng)目開展過程中，亦有護(hù)士提出對(duì)患者術(shù)前焦慮評(píng)估的最佳時(shí)間應(yīng)提前至門診診斷確立時(shí)，在我國當(dāng)前醫(yī)患供需尚不平衡的情況下，患者等待入院的時(shí)間較長，而這段時(shí)間內(nèi)有專業(yè)背景的心理咨詢師的早期介入，能夠更好地緩解病人焦慮情緒。但由于人力所限，本次質(zhì)量審查僅將焦慮評(píng)估時(shí)間定位于手術(shù)前1天。護(hù)理人力資源不足是我國護(hù)理發(fā)展所面臨的較大問題，在將國外證據(jù)進(jìn)行本土化應(yīng)用時(shí)，尤其要注意結(jié)合我國國情制訂審查標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地發(fā)揮證據(jù)應(yīng)用的最大效益。

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復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：FNF 201356)

葛向煜(1976-)，女，博士在讀，講師，從事外科護(hù)理教學(xué)工作

R473.6,R471

A

1002-6975(2015)16-1504-04

2015-03-15)