鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)麻醉研究進展

郝偉，單世民（天津市第五中心醫(yī)院麻醉科，天津 300450）

鼻息肉、慢性鼻竇炎是耳鼻喉咽喉科中常見的疾病，由于病灶位置特殊，需要格外重視麻醉方式的選取，以免因麻醉不佳影響手術(shù)操作?，F(xiàn)就近年來鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的麻醉研究進展綜述如下。

1 局部麻醉研究進展

1.1 局麻應(yīng)用優(yōu)勢

當前基層醫(yī)院在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中很少使用全麻方式，局麻仍然是主要的麻醉方式。局麻優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①術(shù)中患者意識清醒，可主動配合手術(shù)操作，如操作接近篩骨紙樣板、篩竇頂?shù)让舾胁课?，患者可主訴疼痛，提醒術(shù)者，術(shù)者也可根據(jù)患者主訴選擇手術(shù)操作。②局麻適合門診手術(shù)患者，既往無鼻部手術(shù)史的患者應(yīng)當優(yōu)先選擇局麻。

1.2 局麻操作步驟

局麻操作主要有兩步，一是行鼻腔粘膜全表麻，需用2%丁卡因＋腎上腺素浸濕棉片，二是在重要神經(jīng)分布區(qū)域粘膜下進行浸潤麻醉，一般是采用1%利多卡因于鉤突前緣和鼻丘進行注射［1］。

1.3 局麻適應(yīng)證

臨床研究認為，不同病變范圍的局麻效果不同，Ⅰ型病變?nèi)榈穆樽硇Ч罴?，患?00%無痛，因此，局麻僅對Ⅰ型病變可達到無痛麻醉效果，其他患者均存在不同程度的疼痛，Ⅱ型3期和Ⅲ型患者疼痛最為明顯，且有部分患者因疼痛難忍被迫終止手術(shù)。因此，局麻對中度以下的鼻竇炎、鼻息肉患者是比較適合的，不會使患者產(chǎn)生過度疼痛，對于中度以上病變及精神高度緊張者，應(yīng)當優(yōu)先選擇全麻方式［2］。

1.4 局麻應(yīng)用方式

1）局麻聯(lián)合局部強化麻醉。鼻腔局麻要維持1h以上的時間并不簡單，一般的局麻藥物藥效在40～50min左右，如手術(shù)時間較長超過1h就很難繼續(xù)進行。因此，研究人員采用強化麻醉的方式來延長麻醉時間，選取42例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)需行局麻患者，觀察組21例術(shù)前行2次粘膜表麻，術(shù)前半小時肌注哌替啶和異丙嗪，對照組21例僅行常規(guī)局麻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉持續(xù)時間為（135.25±18.69）min，手術(shù)成功率為100.0%（21／21），對照組麻醉持續(xù)時間為（62.58±9.42）min，手術(shù)成功率為81.0%（17／21），可見，觀察組麻醉持續(xù)時間明顯大于對照組（P＜0.05），且21例患者均順利完成手術(shù)，對照組中有4例患者因麻醉失效清醒導致手術(shù)失敗。強化麻醉之所以能夠延長麻醉時間是因為哌替啶作為一種受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果比較顯著，能夠在短時間內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，作用時間更短，可持續(xù)2h以上，從而滿足手術(shù)需要。異丙嗪進入患者腦組織后可協(xié)助加強鎮(zhèn)痛藥的中樞抑制作用，與哌替啶聯(lián)合使用可消除患者緊張心理，提高患者對手術(shù)疼痛的耐受度，起到鎮(zhèn)靜作用。強化麻醉不僅操作簡單，藥劑價格低廉，而且還可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。哌替啶還可與芬太尼合用，達到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的雙重功效，對肝臟零損傷，合用可拮抗芬太尼降低心率、造成支氣管痙攣的副作用。

2）反復(fù)追加麻醉。由于麻醉作用時間較短，藥物滲透粘膜和浸潤吸收不完全，麻醉效果不理想，一次局麻后如不追加藥物其麻醉效果維持時間有限，因此，急需一種可維持數(shù)小時的局麻方法。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，增加麻醉藥物濃度并不會提高麻醉效果，反而會產(chǎn)生麻醉毒性反應(yīng)，一次大劑量用藥也不可取，唯一的途徑就是在麻醉失效前追加藥物。研究人員對常規(guī)麻醉方式進行改進，術(shù)前行2次粘膜表麻，術(shù)中行粘膜浸潤麻醉，術(shù)中每隔20min采用丁卡因行反復(fù)表面麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)反復(fù)局麻的效果更加理想，手術(shù)成功率也更高，不會使患者產(chǎn)生毒性反應(yīng)，究其原因，一是因為在有效的最低濃度內(nèi)毒性較弱，二是追加時間處于安全范圍內(nèi)，三是在麻醉藥物中加入腎上腺素，可引起血管收縮，延長麻醉時間，進而減少毒性反應(yīng)。

2 全身麻醉研究進展

全麻可避免患者在意識清醒狀態(tài)下接受手術(shù)，嚴格遵循了麻醉原則。隨著對患者心理及生理學研究的不斷深入，近年來的全麻鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)逐漸得到推廣普及，發(fā)達國家多采用全麻術(shù)式。

2.1 全身麻醉應(yīng)用優(yōu)勢

全麻手術(shù)中有專人負責患者狀態(tài)監(jiān)測，手術(shù)安全性較高?；颊呷虩o疼痛感，術(shù)者可按照預(yù)期方案穩(wěn)步進行。術(shù)者不必顧忌手術(shù)操作對患者產(chǎn)生的刺激，手術(shù)精確度顯著提升，可進一步提高手術(shù)效果。即使術(shù)中發(fā)生意外情況，術(shù)者也可有序控制，不必擔心受到患者緊張情緒的影響?？赏瑫r完成雙側(cè)全鼻竇手術(shù)和其他手術(shù)，如下鼻甲部分切除術(shù)等［3］。

2.2 全麻適應(yīng)證

全麻并不適合所有接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的患者，以下情況可采用全麻術(shù)式：①患者對疼痛異常敏感，精神高度緊張。②病變超過甲基板，累積多組鼻竇，炎癥比較明顯或伴隨骨質(zhì)硬化。③手術(shù)操作難度較大或相對復(fù)雜。④多次重復(fù)手術(shù)，且術(shù)中出血較多。⑤手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)不清晰，瘢痕組織增生。存在上述情況應(yīng)當首選全麻［4］。

2.3 全身麻醉缺點

全麻主要存在以下缺點：①不利于術(shù)者觀察患者眼部癥狀和眼部并發(fā)癥。②全麻手術(shù)可能比局麻手術(shù)出血更多。術(shù)中出血量是影響手術(shù)麻醉方式選擇的重要因素，全麻手術(shù)之所以出血更多，是因為全麻手術(shù)多為復(fù)雜手術(shù)病例，病變范圍和病灶面積更大，手術(shù)難度和時間也更長，因此手術(shù)出血較多。另有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)出血量與患者病變程度有關(guān)，與麻醉方式并無多大關(guān)系。為有效避免全麻術(shù)中出血，國外多采取控制性降壓麻醉，國內(nèi)研究人員采用硝普鈉進行控制性降壓，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量也明顯減少［5，6］。一般而言，控制性降壓期間只要患者平均動脈壓超過毛細血管靜水壓和血漿膠體滲透壓之和即可，此時仍能保證正常血液灌流量，更簡單的方法是保證降壓期間的尿量，老年患者和合并肝腎疾病的患者需保持更高水平。

2.4 快軌道麻醉全麻方式

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)進展過程中的預(yù)見性較差，因此，需要嚴格控制全麻過程。研究人員探索出了一種新的麻醉控制方法，全麻誘導藥物采用芬太尼2～3μg／kg＋異丙酚1.5～2.0g／kg＋阿曲庫銨0.5mg／kg，靜脈滴注，行氣管插管后酌情給予小劑量芬太尼，間歇性注入阿曲庫銨，微量泵注異丙酚，根據(jù)患者循環(huán)血流量變化調(diào)節(jié)泵注量，手術(shù)結(jié)束前5～10min停止給藥［7］。這種麻醉方式不僅可隨時調(diào)節(jié)，而且術(shù)畢患者清醒快，可及早拔管，是一種“快軌道麻醉”方法，是全麻中比較科學合理的新型麻醉方法。

3 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)麻醉管理

由于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)臨近氣道，以往手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難的情況，這也引起了臨床醫(yī)生的重視。為確保手術(shù)順利完成，需要格外重視手術(shù)中對患者呼吸道的管理，確保呼吸道通暢。手術(shù)中咽腔可能會積累較多的血液和分泌物，因此，應(yīng)當完全封閉氣管，避免異物進入氣道堵塞呼吸道引起呼吸障礙，術(shù)畢需及時清除患者口腔內(nèi)的異物，異物清除干凈后方可拔除導管，以免誤吸。

當前階段有關(guān)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)局麻和全麻的研究均取得了一定的進展。通過專家學者的研究可以發(fā)現(xiàn)，全麻和局麻的適應(yīng)征和優(yōu)勢不同，具體選擇哪種麻醉方式需要結(jié)合實際情況針對性選擇，臨床醫(yī)生也應(yīng)當深入研究當前鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)麻醉領(lǐng)域的研究成果，廣泛涉獵，逐漸豐富自己的理論知識，只有將自身的臨床實踐經(jīng)驗與理論知識結(jié)合起來才能不斷提高麻醉應(yīng)用水平，從而提高手術(shù)療效，促進患者早日康復(fù)。

［1］張海龍，趙麗琴.地佐辛在快通道鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)麻醉后期的臨床應(yīng)用效果觀察［J］.中國醫(yī)藥，2015，10（2）：216～220.

［2］褚天，江偉航.右美托咪定用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對控制性降壓和麻醉后恢復(fù)的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（19）：153～155.

［3］王愛萍，王建，秦曉玲，等.鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后麻醉蘇醒期的護理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（9）：1012～1013.

［4］劉紀澤，楊光，曾憲陽，等.右美托咪定用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者的臨床研究［J］.實用藥物與臨床，2013，16（3）：198～200.

［5］李勁松，李朝軍，蘭志紅，等.局麻和全麻下施行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床效果對比觀察［J］.重慶醫(yī)學，2010，39（11）：1405～1406.

［6］牛洪章，劉瀟琳，王秀巖，等.靶控輸注用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中控制性降壓的臨床研究［J］.河南外科學雜志，2012，18（6）：63～65.

［7］戎亞軍，王文立，宋鐵鷹，等.高齡患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（2）：227～228.