超聲引導下清宮術在子宮切口妊娠中的應用

史玉爽，易清華，楊江娥 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院生殖中心，湖北荊州434000）

何雅靜，蔡嬋艷 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院生殖中心，湖北荊州434000）

子宮切口妊娠 （CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，近年來，隨著剖宮產率的增高，本病的發(fā)生率也不斷增高。子宮切口妊娠的胚胎著床于子宮切口處，而切口部位瘢痕為無收縮功能的纖維結締組織，易發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，危及患者生命［1］。子宮切口妊娠的早期診斷準確性的提高，使得治療方法有了較多選擇性。目前主要采取保守治療方法為主，甲氨蝶呤殺胚全身應用、局部注射或子宮動脈栓塞治療，待人絨毛膜促性腺激素 （β－HCG）下降明顯后，通過清宮術清除殘余病灶。此時的清宮往往需要配合超聲引導或宮、腹腔鏡等。我院對29例未破裂、無大出血的子宮切口妊娠患者，經甲氨蝶呤藥物殺胚治療后，再行超聲引導下清宮術清除殘余病灶，收到了良好效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

我院2010年1月至2013年12月經臨床及病理證實的子宮切口妊娠患者29例，均在藥物殺胚保守治療后在超聲監(jiān)視下行子宮切口妊娠病灶清除術。年齡22～40歲，平均 （31.6±3.5）歲。剖宮產方式均為子宮前壁下段橫切口，發(fā)病距離上次剖宮產時間1～15年，平均 （5.8±1.3）年。發(fā)病時患者停經時間40～59d，平均 （49.5±8.4）d，9例患者停經后陰道不規(guī)則少量出血，20例患者無陰道出血。29例患者中28例為自然受孕，1例為試管嬰兒胚胎移植后受孕。均僅有1次剖宮產手術史。對于已有大量出血者未納入本組病例。29例患者均無全身性疾病，凝血功能正常。

1.2 臨床表現及診斷

29例患者經超聲診斷為子宮切口妊娠，藥物殺胚保守治療后，28例超聲下提示胎心搏動消失，表現為不均質包塊型，可見胚囊或雜亂回聲結構，距子宮漿膜層厚度2.0～6.3mm，平均 （4.0±1.1）mm，彩色多普勒示局部肌層少或中等量血流信號。1例血β－HCG值下降不理想，超聲下表現為孕囊型，仍可見胎心搏動，彩色多普勒顯示孕囊周邊及子宮切口處肌層血流信號異常豐富，可見高速低阻的血流頻譜，距子宮漿膜層厚度5.6mm。

1.3 方法

術前患者做常規(guī)婦科檢查，查白帶常規(guī)，血、尿常規(guī)，凝血功能、血型，肝、腎功能檢查，心電圖及X線胸片檢查。手術在層流室進行以備出血較多時可立即行腹腔鏡或開腹手術，備血。適當充盈膀胱，取截石位，建立靜脈通道，術中縮宮素20IU加入500mL生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，行超聲引導下清宮術。使用腹部超聲，了解病灶所在位置及大小，清晰顯示子宮縱切面、宮腔線、孕囊位置及子宮肌層最薄處，引導宮腔吸引管到達病灶區(qū)域，用300～400mmHg負壓吸取妊娠物，待手感粗糙后退出吸管，亦可用流產鉗鉗夾取出大塊胎物組織后負壓吸引出殘留物。術后超聲觀察有無殘留，經腹部辨認困難時可經陰道超聲確認。在清宮過程中，術者操作應輕柔，在超聲監(jiān)視下盡量避免子宮瘢痕破裂。記錄手術時間、陰道出血量。術后患者住院觀察，給予預防感染、止血、收縮子宮治療3d。術后隨訪1～3月，觀察陰道出血、監(jiān)測血β－HCG值下降情況。

2 結果

本組29例中，27例患者均在超聲引導下成功行清宮完全，手術成功率達93.1%。27例患者手術時間10～32min，平均 （16.6±4.1）min；出血量為30～100mL，平均 （48.5±10.4）mL。術后超聲下見病灶完全清除，無殘留。陰道出血2～8d干凈，血清β－HCG值2～3周下降至正常。

1例妊娠囊浸入深肌層者肌壁最薄處厚2.0mm，清宮前包塊大小40.6mm×19.3mm×24.2mm，團塊血流信號少，未見胎心搏動，手術時間35min，術中出血約100mL，術畢仍可見1.0mm×6.0mm×5.0mm稍高回聲區(qū)，因子宮肌層菲薄恐子宮穿孔停止操作。術后立即口服媽富隆1片／d，連續(xù)21d，術后陰道出血少許，共15d干凈。血清β－HCG值4周下降至正常，媽富隆3個周期后超聲下子宮切口未見異?；芈暋?/p>

1例孕囊型患者清宮前超聲可見胎心搏動，孕囊大小約27.4mm×13.5mm×20.8mm，該處肌壁厚5.6mm，彩色多普勒示局部肌層血流信號異常豐富，清宮術中出血量約400mL，遂立即轉開腹行子宮切口妊娠病灶清除術。

3 討論

3.1 發(fā)病機制

子宮切口妊娠是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一，確切發(fā)病機制還不十分清楚，Godin等［2］認為剖宮產損傷子宮內膜引起子宮內膜間質缺陷或缺乏，滋養(yǎng)細胞穿透瘢痕處的微小裂隙著床，浸入肌層生長，絨毛與肌層粘連植入甚至穿透子宮壁與CSP發(fā)生有關。未經診斷的子宮切口妊娠在流產或清宮術中血竇破裂難以自行收縮，或因子宮切口瘢痕處孕囊向肌層深部種植，引發(fā)子宮破裂、大出血、出血性休克等并發(fā)癥，導致輸血及子宮切除［3］。

3.2 診斷

超聲檢查是診斷子宮切口妊娠最簡單有效的方法。1997年，Godin等［2］提出子宮前壁下段切口處妊娠的超聲診斷標準：宮腔內無妊娠物回聲；宮頸管內無妊娠物回聲；妊娠物生長在子宮前壁下段；妊娠物與膀胱間的子宮肌層組織缺陷。超聲提示子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，或周圍伴有液性暗區(qū)，或疤痕處見回聲不均包塊，可向宮腔外方向膨出，或子宮與膀胱之間缺少正常的子宮肌層組織，要警惕此病。

3.3 超聲引導清宮治療子宮切口妊娠的可行性及必要性

隨著陰道B超的廣泛使用、超聲技術的進步和醫(yī)務人員對該病認識的提高，子宮切口妊娠的早期診斷準確性得以提高，藥物殺胚、介入等保守治療已成為其主導治療方案。氨甲喋呤殺胚治療可使胚胎活性顯著下降或消失，其周圍血供顯著減少，包塊縮小或胚胎死亡，能避免大量出血及其相關并發(fā)癥。對于其殘留病灶可采用超聲引導清宮、宮腔鏡治療、腹腔鏡與宮腔鏡聯合治療、子宮局部病灶切除等。子宮切除是最后的治療手段，現已極少應用。超聲引導清宮術則是處理殘留病灶創(chuàng)傷最小的方式。清宮術前復查彩色多普勒超聲，重點觀察宮腔、宮頸內口與局部肌層的形態(tài)回聲等改變，尤其是子宮縱切面聲像圖，明確病灶大小、與宮腔及剖宮產傷口的關系、血流狀態(tài)等［4］，可充分評估超聲引導清宮術的可行性。手術過程中超聲引導實時動態(tài)監(jiān)測，引導器械精準的到達手術部位，及時快速清除病灶，減少了出血，避免不必要的內膜損害，避免子宮穿孔及胎物殘留等并發(fā)癥，對整個手術治療過程均具有指導意義。本組病例中27例患者均在超聲引導下成功行清宮完全，手術成功率達93.1%，1例清宮后少許殘留后繼續(xù)藥物治療滿意，1例患者藥物殺胚治療不理想，清除病灶出血較多行開腹病灶清除術。故超聲引導下清宮術能解決絕大部分子宮切口妊娠殺胚等保守治療后殘留病灶，僅有個別病例保守治療后仍有胎心搏動存在，血供豐富較前無減少，或病灶突出于子宮漿膜層，肌層菲薄，術前即評估需行創(chuàng)傷性較大手術可能性大，超聲下清宮術作為嘗試性手術，以期最大限度的減少患者創(chuàng)傷。

綜上所述，在超聲引導下清宮術對子宮切口妊娠殺胚治療后殘留病灶清除具有直觀、準確、徹底、經濟并適用于大多數基層醫(yī)院的優(yōu)點，是一種安全、有效、微創(chuàng)的方法，對部分條件合適的子宮切口妊娠患者的療效顯著，是子宮切口妊娠可行的治療手段之一。

［1］ 祝賀，趙淑華，陳軍，等 .宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析 ［J］.中國婦幼保健，2010，25（32）：4673～4675.

［2］ GOdin P A，Bassil S，Donnez J.An ectopicn pregnancy developing in a previous caesarian scction scar ［J］.Fertil，1997，67：398～400.

［3］ 何冬梅 .剖宮產術后子宮切口妊娠5例臨床分析 ［J］.當代醫(yī)學，2011，17（2）：72.

［4］ 謝紅寧 .婦產科超聲診斷學 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.