活血化瘀法治療惡性腹水

林 琳，張 梅，李 平

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥230000;2.安徽省立醫(yī)院，合肥230000)

惡性腹水診斷后的平均生存期為20周［1］，淋巴瘤腹水平均總生存期(overall survival，OS)為58～78周，卵巢癌為30～35周，胃腸道腫瘤來(lái)源的僅為12～20周，而腫瘤來(lái)源不明者約為7～12周［2］。惡性腹水常提示腫瘤晚期，加重患者惡液質(zhì)狀態(tài)，加快腫瘤進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，縮短生存期。中醫(yī)治療腹水常以健脾補(bǔ)腎、溫陽(yáng)利水、行氣活血等為治則，癌性腹水則兼活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)［3］，活血化瘀為利水關(guān)鍵。

1 病因病機(jī)

惡性腹水屬鼓脹范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，其發(fā)生與肝、脾、腎三臟密切相關(guān):肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，致脈絡(luò)壅塞;脾失健運(yùn)、腎陽(yáng)不足，氣化失職，致水濕停滯。而肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀為基本因素［4］?！夺t(yī)原》認(rèn)為“此證多由怒郁傷肝所致，蓋肝郁則熱，熱則燥，燥則血不流通而結(jié)……故蠱脹多水?！备鶕?jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論惡性腹水的形成與腫瘤的增殖轉(zhuǎn)移直接相關(guān)，印證《醫(yī)門法律·脹病論》:“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根?！毙扃竦龋?］認(rèn)為，惡性腹水是由于多種病因長(zhǎng)期作用，正氣虛損，腫毒結(jié)而不散，日久瘀結(jié)成為腹中積塊，壅滯氣機(jī)隧道不通，水濕停聚蠱濁瘀塞?！督饏T要略》提出“血不利則為水”，血病致水病，晚期腫瘤兼腹水者往往生血乏源，久病耗氣傷血，血不足或干澀。血絡(luò)不能疏通暢泄，無(wú)法運(yùn)化水濕，內(nèi)停于橫隔以下為腹水［6］。惡性腹水的形成，以血瘀為本，水停為標(biāo)［7］，瘀血貫穿惡性腹水發(fā)生發(fā)展的始終，活血化瘀為治療關(guān)鍵。

2 治療

2.1 中藥內(nèi)服 腫瘤患者普遍存在瘀血證［8］，活血化瘀治療多與益氣健脾、利水通絡(luò)、滲濕消腫等藥聯(lián)合。章永紅認(rèn)為癌毒是癌性腹水本質(zhì)因素，注重化痰毒、化瘀毒，常以蟲(chóng)類藥逐瘀消癥。但對(duì)日久體虛，或發(fā)熱、黃疸加重，或有出血傾向，不宜用藥太過(guò)［9］。周維順將惡性腹水分初期、中期及晚期，中期以瘀水互結(jié)為主，多選用丹參、赤芍、當(dāng)歸、雞血藤、桃仁等平和之藥，而少用莪術(shù)、三棱等破血行氣之品［10］。張定進(jìn)等［11］以保肝利水湯聯(lián)合腹腔灌注順鉑加氟尿嘧啶治療肝癌腹水，對(duì)照組僅腹腔灌注化療，治療組有效率76.19%，對(duì)照組47.62%。吳荻等［12］用消水湯聯(lián)合順鉑腹腔灌注，對(duì)照組僅順鉑腹腔灌注。治療組有效率42.4%，對(duì)照組21.4%。肖敏偉等［13］以中藥方聯(lián)合腹腔灌注白細(xì)胞介素-Ⅱ加順鉑，對(duì)照組僅腹腔灌注，有效率分別為68.6%和33.3%。李新華［14］選用膈下逐瘀湯加味聯(lián)合順鉑腹腔灌注，對(duì)照組僅順鉑腹腔灌注。治療組有效率86.4%，對(duì)照組42.1%。

2.2 中藥外治 胡南華［15］文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，外用以活血化瘀、峻下逐水、溫陽(yáng)利水、利水滲濕、解表藥物運(yùn)用最多。清·徐靈胎謂“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或功而散之，較之服藥尤有力”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，藥物在皮膚表面溶解分配進(jìn)入角質(zhì)層，再到達(dá)活性表皮界面，繼續(xù)擴(kuò)散到達(dá)真皮，而后被毛細(xì)血管吸收進(jìn)入體循環(huán)［16］。另《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“針?biāo)粸椋闹恕?，灸法具有活血通絡(luò)、消腫散結(jié)、強(qiáng)壯保健的作用，藥灸一方面可使藥物被皮膚直接吸收，通過(guò)血絡(luò)經(jīng)脈進(jìn)入全身，發(fā)揮藥理作用;另一方面對(duì)腧穴產(chǎn)生刺激作用，發(fā)揮經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)功能。

2.2.1 腹壁外敷 李佩文等［3］以消水膏外用治療，有效率82.5%優(yōu)于對(duì)照組，且腹水內(nèi)癌細(xì)胞、紅細(xì)胞減少，癥狀改善，生存期延長(zhǎng)。江麗萍［17］、袁小紅等［18］均觀察芒硝外敷治療，有效率都為80.0%以上。芒硝以硫酸根離子形式在局部皮膚形成高滲狀態(tài)，可使局部血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，攝取腹腔內(nèi)的滲出液。金慶滿等［19］觀察治療組腹腔灌注順鉑同時(shí)以中藥膏劑外敷，對(duì)照組僅腹腔灌注。治療組有效率80.0%，對(duì)照組63.3%。何玉梅等［20］用消水Ⅱ號(hào)外敷(黃芪、桂枝、茯苓、車前子、薏苡仁、莪術(shù)、紅花等)，對(duì)照組順鉑腹腔注射。外敷組有效率87.1%，對(duì)照組58.6%。熊翊竑等［21］以行氣利水膏外敷聯(lián)合順鉑灌注后高頻熱療，對(duì)照組僅順鉑灌注。治療組有效率80.0%，對(duì)照組32.0%。

2.2.2 穴位敷灸 何寧一［22］用戟黛方外敷，配合艾灸神闕、關(guān)元、氣海、中極、肺俞、脾俞、腎俞、三焦俞等，對(duì)照組予順鉑腹腔注射。治療組有效率88.2%，對(duì)照組60.0%。許建新等［23］在一般治療基礎(chǔ)上加用中藥腹水消外敷神闕穴，對(duì)照組一般治療。治療組有效率61.9%，對(duì)照組28.6%。莫春梅等［24］自擬通絡(luò)消水散(黃芪、細(xì)辛、花椒目、桂枝、龍葵、青皮)聯(lián)合腹腔灌注化療，藥包熱敷脾俞、雙足三里、雙涌泉穴及左側(cè)太沖穴，對(duì)照組僅腹腔灌注。治療組有效率85.0%，對(duì)照組52.5%。何曉［25］觀察治療102例，取麝香1 g放神闕穴，生姜片覆蓋，隔姜灸連灸3壯。甘遂、大戟、冰片、蟾蜍皮、芒硝加大田螺1只去殼剪碎做成軟餅貼敷臍上，熱水袋熱敷。顯效42例，有效51例，無(wú)效9例。

2.3 中藥注射液腹腔灌注 劉多等［26］觀察42例腹腔灌注艾迪注射液，總有效率76.2%。武振明［27］觀察治療組斑蝥酸鈉維生素B6配合熱灌注化療，對(duì)照組僅熱灌注化療。聯(lián)合組有效率66.7%，對(duì)照組34.8%。夏興洲等［28］分別單用順鉑、單用欖香烯乳、兩者聯(lián)用腹腔灌注治療。順鉑組和欖香烯乳組有效率分別為58.3%、66.7%，均低于聯(lián)合組的88.6%。黃智芬等［29］應(yīng)用復(fù)方丹參注射液、多巴胺、速尿腹腔內(nèi)注射治療肝癌腹水，對(duì)照組未用丹參注射液。治療組有效率84.8%，對(duì)照組62.0%。

3 實(shí)驗(yàn)研究

桑鳳梅等［30］以抗癌腹水膏(西洋參、白花蛇舌草、蜈蚣、大腹皮、甘遂等)穴位貼敷抗小鼠艾氏腹水癌，穴位貼敷組用抗癌腹水膏貼敷水分及單側(cè)肝俞、脾俞、腎俞、三焦俞、膀胱俞。結(jié)果小鼠一般狀況明顯改善，抑制腹水量，延長(zhǎng)生存期，腹水癌細(xì)胞減少。姜子瑜［31］建立H22小鼠腹水瘤模型分為4組:對(duì)照組(0.9%NS)、恩度組(8 mg/kg)、欖香烯組(100 mg/kg)，聯(lián)合組(恩度8 mg/kg加欖香稀100 mg/kg)，腹腔注射給藥。恩度和欖香稀均能抑制腹水，延長(zhǎng)生存期，以恩度8 mg/kg和欖香稀100 mg/kg劑量療效最好，兩藥聯(lián)合有協(xié)同作用。

4 小結(jié)

目前，惡性腹水處理尚未有很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及公認(rèn)指南。中西醫(yī)治療惡性腹水各有利弊，多種療法聯(lián)合在臨床上應(yīng)用廣泛。但中醫(yī)藥治療動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)報(bào)道較少，也缺乏有效的大規(guī)模樣本依據(jù)。

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