從郁論治膽汁反流性胃炎

袁 清，李春婷

(南京中醫(yī)藥大學，南京210029)

膽汁反流性胃炎(BRG)是指膽汁與其他腸液混合，通過幽門逆流入胃，刺激胃黏膜從而產生的炎癥性病變［1］。病因多為幽門括約肌功能失調或行降低幽門功能的手術所致，前者為原發(fā)性膽汁反流性胃炎(PBRG)，后者稱繼發(fā)性膽汁反流性胃炎(SBRG)。其確切發(fā)病機制尚不明確，診斷缺乏金標準，目前多依據胃鏡檢查及其病理來診斷［2］。臨床表現多為胃痛、胃脹、燒心、噯氣反酸、惡心嘔吐、口苦、納呆等，依據其臨床表現的主次不同，又屬于中醫(yī)“胃脘痛”“胃痞”“反胃”“嘈雜”“吐酸”“嘔吐”等范疇。

1 病名溯源

元代朱丹溪在《丹溪心法》一書中就有記載:“氣郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁、火郁”之六郁之學說，認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁。”而創(chuàng)制越鞠丸這一名方。清代吳澄《不居集·七情內郁》曰:“百病皆生于郁，故凡病之屬郁者，十常八九?！爆F代醫(yī)家總結前人之經驗，結合現代醫(yī)學知識，也對“郁”之命名有了進一步闡述:一指天地間的閉塞狀態(tài)，二指人體內精氣不暢通的病理，三指情志抑郁致?。?］。為此，也有部分醫(yī)家提出，諸病兼可從郁論治［4］，所以本文討論之“郁”并非單純指人之精神抑郁狀態(tài)。

2 病因病機

《證治匯補》云:“凡郁皆在中焦。中焦者，脾胃也，脾胃乃氣機升降之樞紐，人體臟腑之氣的升降、交通、相濟互用，全賴脾胃居中的斡旋?！薄鹅`樞經·四時氣》篇謂:“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！惫使P者認為BRG病位在胃脾，與膽肝密切相關，其病因可從“六郁”而論，六郁結于中焦，有礙中焦升降運動，當升而不升，當降而不降，氣機升降運動失調，脾之健運失常，肝失疏泄，膽隨胃逆，肝隨脾升，則BRG的臨床表現隨之而生。且“六郁”為病，又可相繼生焉，氣郁可致濕滯，濕滯不化又可郁而成熱，熱郁日久而生痰，痰郁停滯而血不行，血郁而食積，自此相互轉化，相附而生［5］。故筆者認為“六郁”致病在BRG發(fā)病過程之中有著至關重要的作用，值得臨床深究。

3 六郁論治

筆者認為，“六郁”在BRG的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用［6-7］，對從六郁論治BRG歸納如下。

3.1 疏肝理氣解郁法 本法適用于“氣郁”為主的BRG患者，此類患者多因情志而誘發(fā)，可見精神抑郁，思緒不寧，可伴胸脅脹滿疼痛等不適，臨床上治療此型患者選方“小柴胡湯”加減。宋政昌［8］認為BRG的臨床表現與中醫(yī)學之少陽病相似，且《傷寒論》早有記載:“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！狈街行〔窈p清宣散，善開氣機郁結?，F代研究［9-11］也發(fā)現以柴胡疏肝散為基本方加減的方藥具有促進胃腸動力、調節(jié)腦腸軸、抗抑郁等作用。吳周軍［12］采用疏肝理氣解郁法治療BRG，以柴胡疏肝散為基礎方加減，大便干結加冬瓜子、郁李仁;胃痛明顯者加延胡索;胃中冷加干姜、肉桂;噯氣、矢氣不暢者加枳殼、佛手;食少難消者加雞內金、炒谷芽、炒麥芽。發(fā)現本方佐治BRG效果顯著，是BRG的有效治療方。唐振范［13］也采用加味柴胡疏肝散為主方治療經電子胃鏡確診，且中醫(yī)辨證為肝胃不和與脾胃濕熱型BRG，服藥20 d后觀察其療效，治愈8例，顯20例，好轉11例，無效1例。

3.2 化痰降濁解郁法 本法適用于“痰郁”為主BRG患者，此型患者常可伴嘔吐痰涎、脘悶不舒，嘈雜燒心等一系列痰郁所致BRG特有臨床表現，臨床上治療此型患者選方“溫膽湯”加減?！兜は姆ā酚性?“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所謂也?！逼⒅\化失司，升清無常，則痰郁內蘊，醒脾健脾、降濁行氣則氣機調暢，痰化則郁開?！度驑O一病證方論》首先提出“溫膽湯”一方，該方有開上、宣中、導下及舒展氣機的作用。張秉成在《成方便讀》中也提及:“因木郁而不達矣，土不達則痰涎易生……此方純以二陳竹茹枳實生姜，和胃豁痰，破氣開郁之品……常欲其得春氣溫和之意耳。”可見溫膽湯方中用藥，有化痰解郁，利膽調腑，降濁止痛，健脾和胃的作用，該方用藥溫燥有度、苦寒適宜、通調結合、共奏修復消化之功的特點，且現代醫(yī)家經研究［14］發(fā)現溫膽湯加減方中諸中藥有改善胃腸動力、促進膽汁排泄及抗菌止嘔等作用。劉順庚［15］、秦立偉［16］、孫旭松［17］等運用溫膽湯加減治療BRG，效果持久，總有效率達80.00%以上。

3.3 清中降逆解郁法 本法適用于“濕郁”“火郁”為主的BRG患者，主要臨床表現可見胃脘部脹悶灼痛、噯氣反酸、口干苦、納差、便秘，舌紅、苔黃膩，脈滑數等?！靶霸谀?，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”膽為清凈之府，屬足少陽經，少陽為三陽之樞機，主升降開合，膽胃互為絡屬，若少陽樞機不利，致肝膽疏泄失司，則上逆犯胃，火宜清、濕宜化、滯宜降，郁方可解除。現代臨床上治療濕熱中阻型胃脘痛常選方“清中湯”加減，潘萬瑞等［18］認為濕熱型胃脘痛與BRG有明顯相關性，尤其是伴有口苦癥狀的濕熱型胃脘痛與BRG關系更為密切。清中湯方源自《統(tǒng)旨方》，由黃連、梔子、陳皮、茯苓、半夏、草豆蔻、甘草、生姜組成，全方寒熱相伍，辛開苦降，相輔相成。既能清中之火、開泄肝郁，又可降逆和胃止嘔，是臨床治療郁火胃痛良方，其加減方治療BRG療效顯著［19-20］。

3.4 化瘀通絡解郁法 本法適用于“血郁”為主的BRG患者，氣能行血，血能載氣，氣機升降失常，瘀血內停，困于中焦，則郁而發(fā)為本病，常兼見胸脅脹痛、刺痛，部位較為固定，舌質有瘀點瘀斑，或舌質紫暗。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》早有論述:“夫痛則不通，通字需究氣血陰陽，便是看診要旨意?！薄俺醪≡诮?，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也。凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法”滯著行，瘀者通，郁著開。此型患者多有其他“五郁”日久不化，濕熱稽留入絡，耗氣傷陰，血絡瘀滯所致，故其病情纏綿難以愈合。臨床治療上主要以行氣活血解郁為主?！吨嗅t(yī)內科學》胃脘痛瘀血停胃證中選方“失笑散合丹參飲加減”。門江平［21］運用血府逐瘀湯治療BRG 48例獲良效，本方由桃紅四物湯合四逆散加減而來，且現代藥理研究也表明活血化瘀藥可消除血栓，改善微循環(huán)，稀釋血液，促進炎癥的吸收。

3.5 消積導滯解郁法 本法適用于“食郁”為主的BRG患者，可兼見噯氣酸腐，不欲飲食。如《丹溪心法》所說:“或氣與食相郁不散，停結胃口而痛?！辫讓嵪ν柙接涊d于李東垣的《蘭室秘藏》，又名失笑丸，該方可治脾虛氣滯之食積，食消則郁解，其加減方在BRG的臨床應用中頗為廣泛。王希東等［22］認為健脾消脹片可加強胃排空，促進胃黏膜修復，健脾消脹片以枳實消痞丸為基礎方，藥物組成:山楂、神曲、枳殼、陳皮、茯苓、白術、雞內金、姜半夏。米健國等［23］發(fā)現枳實消痞丸加減方可提高血漿中5-HT水平，有抗抑郁的作用。李建榮［24］選用枳實消痞湯為主方加減治療BRG 34例，總有效率達94.11%。劉國強［25］選方枳實消痞湯治療BRG 76例，療效顯著。

4 結語

BRG是臨床常見消化系統(tǒng)疾病，單純依靠西藥治療對其臨床癥狀可有一定的緩解作用，但容易復發(fā)，而中醫(yī)藥在治療BRG方面有其獨到優(yōu)勢?！皻庥?、血郁、濕郁、痰郁、食郁、火郁”六郁所致BRG，以氣郁最為多見，且氣郁可兼見于其他五郁之中，而六郁之間又可相互轉化，相互依附。對于六郁所致BRG患者，無論是辨證應用經方，據證自擬方藥，還是中成藥，只要辨證得當，靈活運用疏肝理氣解郁法、化痰降濁解郁法、清中降逆解郁法、化瘀通絡解郁法、消積導滯解郁法作為治療膽汁反流性胃炎的具體治法，其臨床療效是肯定的。但目前還尚無特效中藥制劑抑制膽汁反流，中醫(yī)藥治療BRG的機制尚需深入研究。

［1］CHEN H，LI X，GE Z，et al.Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy［J］.Canadian Journal of Gastroenterology，2010，24(3):197.

［2］周雨峽，屠惠明，喬嶠，等.3種膽汁反流性胃炎的臨床與胃鏡特征［J］.貴陽醫(yī)學院學報，2012，37(6):684-685，691.

［3］暢洪異，段曉華，梁吉春，等.中醫(yī)郁證學說源流探析［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2011，34(10):653-658，661.

［4］黃琰.再論“諸病兼從郁治”［J］.安徽中醫(yī)學院學報，2011，30(5):7-9.

［5］李清，潘桂娟.朱丹溪“六郁”學說淺析［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2010，16(2):93-95.

［6］陳新，金桂芳，孫燕輝，等.膽汁反流性胃炎134例臨床分析［J］.現代生物醫(yī)學進展，2011，11(22):4308-4310.

［7］顧媛媛，李春婷.中醫(yī)藥促胃腸動力作用的研究［J］.中國中西醫(yī)結合消化雜志，2010，18(3):204-206.

［8］宋政昌.從少陽論治膽汁反流性胃炎［J］.山西中醫(yī)，2010，26(9):18.

［9］劉冰，楊曉鋒，齊志軍，等.舒肝片對肝胃不和型功能性消化不良患者胃排空的影響［J］.河北中醫(yī)藥學報，2012，27(4):28-29.

［10］劉汶，范萌，陳喆，等.柴胡疏肝散對功能性消化不良肝氣郁結證患者胃動力及胃腸激素的影響［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(1):30-33.

［11］鄧穎，張春虎，張海男，等.柴胡疏肝散及其拆方對抑郁模型大鼠行為及海馬、杏仁核、額葉BDNF及其受體TrkB的影響［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31(10):1373-1378.

［12］吳周軍.柴胡疏肝散加減佐治膽汁反流性胃炎療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(31):90.

［13］唐振范.加味柴胡疏肝散治療膽汁反流性胃炎40例［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2011，25(1):51-52.

［14］湯瑾，孫吉，王曉素，等.龍膽瀉肝湯合溫膽湯加減治療胃食管反流病膽熱犯胃證40例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43(9):32-34.

［15］劉順庚，趙靜.溫膽湯加減治療膽汁反流性胃炎74例［J］.光明中醫(yī)，2013，28(11):2307-2308.

［16］秦立偉，趙春花.黃連溫膽湯加減治療膽汁反流性胃炎100例［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19(12):2138-2139.

［17］孫旭松，王玲秀，應亞美，等.藿香溫膽湯加減治療膽汁反流性胃炎84 例［J］.光明中醫(yī)，2013，28(7):1354-1355.

［18］潘萬瑞，李榕萍，吳和木，等.濕熱型胃脘痛與膽汁反流性胃炎的相關性［J］.中醫(yī)雜志，2007，48(1):69-71.

［19］溫春誠.疏肝降逆、清膽和胃法治療膽汁反流性胃炎的療效［J］.中國現代藥物應用，2013，7(24):120-121.

［20］哲劍虹.疏肝利膽法治療膽汁反流性胃炎99例療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2013，35(11):1614-1615，1618.

［21］門江平.血府逐瘀湯治療膽汁反流性胃炎48例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2006，41(4):195.

［22］王希東，馬珍珍，郝少君，等.健脾消脹片對大鼠胃黏膜損傷影響的實驗研究［J］.解放軍藥學學報，2012，28(5):442.

［23］米健國，張偉星，曹民佑，等.越鞠保和丸治療抑郁癥的臨床研究及其對血漿5-HT含量的影響［J］.四川中醫(yī)，2011，29(6):61-63.

［24］李建榮.枳實消痞湯配合消膽胺治療膽汁返流性胃炎34例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31(3):315-316.

［25］劉國強.枳實消痞湯治療膽汁返流性胃炎76例［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8(6):177-178.