內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療大腸息肉的臨床探討

姚健，王軍，孫榮，楊志，李奇志

江蘇金湖縣人民醫(yī)院，江蘇淮安211600

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療大腸息肉的臨床探討

姚健，王軍，孫榮，楊志，李奇志

江蘇金湖縣人民醫(yī)院，江蘇淮安211600

目的探討內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療大腸息肉的臨床療效。方法整群選取2011年6月—2014年12月該院收治的120例大腸息肉患者的207枚＞0.5 cm息肉，進(jìn)行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)，標(biāo)本送病理檢查，術(shù)后隨訪。結(jié)果息肉切除后病理檢查結(jié)果炎性息肉2枚，增生性息肉12枚，管狀腺瘤170枚，絨毛狀管狀腺瘤16枚，絨毛狀腺瘤7枚，其中伴有中重度不典型增生53枚，局部癌變3枚，經(jīng)病理確認(rèn)癌變僅限制于粘膜層未侵及粘膜下肌層，故未進(jìn)行腫瘤根治術(shù)。術(shù)后無嚴(yán)重出血和穿孔等并發(fā)癥。有78例患者6～12個(gè)月后進(jìn)行了腸鏡復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)切除部位的息肉復(fù)發(fā)，3例息肉癌變的患者隨訪6～24個(gè)月未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論采用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)對大腸廣基和亞蒂息肉進(jìn)行治療，是非常安全和有效的。

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)；內(nèi)鏡；息肉；腺瘤

大腸息肉（Colorectal polyp）特指結(jié)直腸粘膜表面突向腸腔內(nèi)的隆起性病變，可以有蒂，也可以廣基。如不及時(shí)切除息肉，會(huì)增大癌變可能［1］。研究表明息肉惡變與息肉大小密切相關(guān)，對于直徑較小的大腸息肉可行電凝切除、活檢鉗鉗除或行氬氣噴凝切除，而對于直徑大于上述方法常不能完整的切除病變，且并發(fā)癥較多。近年來，不少學(xué)者采取內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）切除大于1 cm的大腸息肉，效果較為理想。為進(jìn)一步探討EMR治療大腸息肉的療效，該院于2011年6月—2014年12月收治的120例大腸廣基和亞蒂息肉患者，采用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2011年6月—2014年12月期間收治的120大腸息肉患者，其中男72例，女48例，年齡18～76歲，平均年齡（55.2±4.3）歲，都是通過結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)大腸息肉，臨床表現(xiàn)有腹部隱痛不適56例，慢性腹瀉38例，便秘6例，便血11例，無癥狀體檢9例。病程3個(gè)月～3年，平均病程（16.4±5.8）個(gè)月。該文僅統(tǒng)計(jì)＞0.5 cm息肉共207枚。其中單發(fā)息肉36枚，多發(fā)息肉84枚。息肉直徑0.6～3.5 cm，平均1.2 cm，＞1.0 cm者28枚（13.5%），0.6～1.0 cm者179枚（86.5%）。息肉分布：乙狀結(jié)腸81枚（39.13%），降結(jié)腸47枚（22.71%），升結(jié)腸、回盲部腸26枚（12.56%），橫結(jié)腸24枚（11.59%），直腸29枚（14.01%）。息肉形態(tài)：廣基息肉171枚，亞蒂息肉36枚。

1.2 器械

采用Olypus CF-Q260電子結(jié)腸鏡。粘膜下注射液為1：10000腎上腺素生理鹽水+美蘭混合液。

1.3 方法

手術(shù)之前體格檢查，口服阿司匹林（意大利BayerS.p.A.批號：國藥準(zhǔn)字J20080078）、氯吡格雷（法國SanofiWinthrop Industrie批號：國藥準(zhǔn)字J20080090）、華法林（批號：國藥準(zhǔn)字H37021314）等藥物的患者需要提前5～7 d停藥。清腸用藥是磷酸鈉鹽口服溶液30mL。術(shù)前肌肉注射山莨菪堿（批號：國藥準(zhǔn)H41023400）10mg或屈他維林（批號：國藥準(zhǔn)字H10065923）40 mg。

手術(shù)開始時(shí)，患者屈膝左側(cè)臥位，進(jìn)鏡至回盲部后漸行退鏡，找到息肉后旋轉(zhuǎn)鏡身并調(diào)節(jié)鏡面角度，將息肉調(diào)整到最佳操作位置。對于亞蒂息肉和廣基息肉采取粘膜下注射后切除法，即在病灶的基底部注入1：10000腎上腺素生理鹽水+美蘭混合液，將病灶抬起，與肌層分離，使病變明顯隆起后，用圈套器套住病灶，高頻混合電流切除病灶。對于直徑超過2 cm的較大息肉，一次不能完整切除的，可采取注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）。術(shù)中需要仔細(xì)觀察創(chuàng)面，如果有裸露血管或者出血的狀況發(fā)生的話，要進(jìn)行必要處理［2］，可使用氬氣燒灼或熱活檢鉗處理創(chuàng)面,創(chuàng)面較大者予金屬鈦夾縫合避免出現(xiàn)遲發(fā)型出血。術(shù)后盡可能吸引患者腸腔內(nèi)殘留氣體，標(biāo)本取出常規(guī)病理檢驗(yàn)?；颊咝g(shù)后臥床休息，禁食24 h，預(yù)防性抗感染治療3 d，密切觀察其腹部及排便情況，避免增加腹壓的行為。術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查腸鏡。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，觀察患者恢復(fù)情況以及復(fù)發(fā)情況等。無失訪病例，隨訪率100%。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查結(jié)果炎性息肉2枚，增生性息肉12例，管狀腺瘤170枚，絨毛狀管狀腺瘤16枚，絨毛狀腺瘤7枚，其中伴有中重度不典型增生53枚，局部癌變3枚，經(jīng)病理確認(rèn)癌變僅限制于粘膜層未侵及粘膜下肌層，故未進(jìn)行腫瘤根治術(shù)。9例術(shù)中創(chuàng)面出血較多，予氬氣和熱活檢鉗電凝止血后止血。有3例術(shù)后第1～3天發(fā)生遲發(fā)性出血，通過保守治療后血止。有少數(shù)患者術(shù)后感腹部輕微疼痛，對癥處理后均緩解，無一例出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。

術(shù)后6～12個(gè)月有78例患者進(jìn)行了腸鏡隨訪，未發(fā)現(xiàn)切除部位的息肉復(fù)發(fā)，3例息肉癌變的患者隨訪6～24個(gè)月未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來，隨著人民群眾生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國大腸癌的發(fā)病率日趨升高，居國內(nèi)惡性腫瘤的第3～5位。近年來，隨著內(nèi)科技術(shù)及內(nèi)鏡器械的發(fā)展，使內(nèi)鏡嚇完整切除較大的大腸息肉成為可能，既往手術(shù)往往行圈套器和電凝直接切除，電凝對較大息肉往往切除不完整而圈套直接切除可能會(huì)增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此EMR成為切除亞蒂和偏平息肉的首選方法［3］。EMR是通過粘膜下注射而形成形成液體墊后，將大塊粘膜組織切取的方法，其優(yōu)點(diǎn)是能增加切除的深度及面積，以達(dá)到治愈的目的，同時(shí)粘膜下注射在很大程度上降低穿孔的幾率，該術(shù)式安全可靠，不易發(fā)生并發(fā)癥，因此廣受患者青睞［4］。朱曉蕾等［5］研究表明，EMR是非常安全和有效的方法，比較適用于部分無蒂息肉、平坦或平滑肌瘤、淺凹陷型息肉、早期癌的切除，同時(shí)EMR在粘膜下注射腎上腺素后，若病灶表層為白色，則說明病變血供相對較少，內(nèi)鏡下切除出血的風(fēng)險(xiǎn)小，因此EMR能最大限度的降低切除并發(fā)癥的發(fā)生。

在該研究中，我們采取EMR技術(shù)對直結(jié)腸的亞蒂息肉、廣基息肉進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，9例術(shù)中創(chuàng)面出血較多經(jīng)對癥處理后出血停止，3例發(fā)生遲發(fā)性出血經(jīng)保守治療后血止，未出現(xiàn)穿孔、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相一致［6］，說明該術(shù)式的有效性和安全性。筆者認(rèn)為，手術(shù)者的操作熟練程度與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，需要注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：①術(shù)前根據(jù)息肉的大小和形態(tài)提前做好手術(shù)方式的評估。②亞蒂息肉圈套器要套在病變的基底部，之前充分粘膜下注射，有助于病灶完整切除而無殘留。廣基平坦型息肉，臨床亦稱之側(cè)向發(fā)育型息肉，注射后圈套器收緊形成假蒂息肉，在收緊前快速抖動(dòng)圈套器，并送氣使腸壁伸展后再次完全收緊，上提病變后電凝電切，避免切除范圍過深導(dǎo)致穿孔。③術(shù)后較大的創(chuàng)面用金屬鈦夾縫合可以減少術(shù)后遲發(fā)型出血的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。

綜上所述，采用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)對大腸廣基和亞蒂息肉進(jìn)行治療安全有效，值得臨床應(yīng)用及推廣。

［1］吳軍,錢家鳴,蓋小榮,等.529例健康體檢者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29（5）：272-275.

［2］凌亭生,張曉琦,呂瑛,等.無透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早期癌及癌前病變的臨床價(jià)值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30（1）：47-48.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)．中國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見［J］．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011,11（20）：979-995．

［4］李連興.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）切除大腸息肉44例分析［J］.赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版,2015,2（5）：22-23.

［5］朱曉蕾,陳志坦.消化道無蒂隆起性病變的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012,16（24）：40-42.

［6］延喜勝.結(jié)腸鏡下不同方法治療結(jié)腸息肉的療效比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23（4）：409-411.

［7］王小瑩,鄧絹芬,謝春松，等.探討內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療75例大腸息肉的配合及護(hù)理［J］.中外醫(yī)療,2013,32（1）：16-17.

［8］吳永梅,王君,邱楓,等.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）及粘膜剝離術(shù)（ESD）在早期消化道腫瘤中的應(yīng)用［J］.新疆醫(yī)學(xué),2012,42（10）：94-97.

Clinical Observation on Endoscopic M ucosal Resection in Treatment of Colorectal Polyps

YAO Jian，WANG Jun，SUN Rong，YANG Zhi，LIQi-zhi
Jinhu People's Hospital of Jiangsu Province,Huaian,Jiangsu Province,211600 China

Objective To discuss the clinical curative effect of endoscopic mucosal resection in treatment of colorectal polyps.M ethods 207 polyps＞0.5cm from 120 cases of patientswith colorectal polyps treated in our hospital from June 2011 to December 2014 were selected and were given endoscopicmucosal resection,the specimenswere sent for pathological examination,and the patientswere followed up after operation.Results After polyp resection,pathological examination results show 2 polypswere inflammatory polyp,12 polypswere hyperplastic polyp,170 polypswere tubular adenoma,16 polyps were villous tubular adenoma,7 polypswere villous adenoma,among them,53 polypswere with moderate and severe dysplasia,3 polyps were field cancerization,pathology confirmed that cancerization was only restricted to the mucousmembrane layer not invaded and mucousmembrane so itwas not given tumor radical operation,there was no complications such as severe bleeding and perforate after operation,78 cases of patientswere given enteroscopy reexamination after 6-12months,recurrence of polyps in the resection position was not found,recurrence and transform were not found after 6-24 months of follow-up in 3 cases of patients with polyp cancerization.Conclusion Endoscopic mucosal resection in treatment of large intestine and Iati polyps is very safe and effective.

Endoscopicmucosal resection；Endoscope；Polyp；Adenoma

R57

A

1674-0742（2015）12（b）－0077-02

2015-09-18）

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.35.077

姚?。?976.4-），男，江蘇金湖人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：專業(yè)消化病學(xué)及消化內(nèi)鏡。