解剖性肝切除在肝硬化肝癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

夏開棟

（宣威市第一人民醫(yī)院，云南 宣威 655400）

肝細(xì)胞性肝癌（HCC）是肝臟最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率約占男性第15位，女性第7位，致死率占第3位。目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)肝切除術(shù)是除肝移植外最有可能根治肝癌的方法[1]，而且隨著圍手術(shù)期處理水平的提高，外科技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低，但術(shù)后高復(fù)發(fā)率仍是嚴(yán)重影響療效的主要因素。選取我院2009年2月-2014年8月收治肝硬化肝癌患者12例，隨機(jī)分成觀察組和對照組，觀察組采用解剖性肝切除術(shù)（anatomical resection）治療，對照組采用非解剖性肝切除（non-anatomical resection）治療，比較2組臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院收治肝硬化肝癌患者12例，隨機(jī)分成2組，每組6例，分別稱為觀察組和對照組，觀察組中男4例，女2例，年齡在28～72歲，平均年齡（49±10.5）歲；對照組中男3例，女3例，年齡30～73歲，平均年齡（50±10）歲。所有病人均經(jīng)B超、CT、MRI、AFP等檢查，符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。HBsAgb均陽性。兩組患者在性別、年齡和病情上無明顯的差異性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。小肝癌6例，大肝癌3例，巨大肝癌3例。腫瘤直徑最小2.0cm，最大17.6cm，平均直徑12.7cm。單發(fā)腫瘤8例，雙發(fā)腫瘤4例。

二、方法：觀察組根據(jù)腫瘤的位置和大小，在右側(cè)肋緣下做切口，使用肝拉鉤充分暴露，檢查肝臟及病灶的情況，游離肝周韌帶，根據(jù)腫瘤部位及肝切除的范圍，分離、結(jié)扎、切斷需切除部分的出入血管及膽管；按照解剖平面使用超聲刀切除區(qū)段肝臟；較大的管道分別結(jié)扎切斷。肝斷面滲血或出血時(shí)，局部縫扎止血。肝斷面不縫合，肝斷面放置引流，止血徹底后，做逐層縫合。對照組則做常規(guī)手術(shù)治療，比較兩組手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率。

三、指標(biāo)觀察：兩組肝硬化肝癌患者的手術(shù)成功情況，平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時(shí)間和復(fù)發(fā)率。所有數(shù)據(jù)采用SS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 手術(shù)均成功，術(shù)中并無死亡發(fā)生，觀察組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后平均住院時(shí)間和術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見附表。

討 論 我國是全球原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）的高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)病例約占全球新發(fā)病例的55%。在原發(fā)性肝癌的類型中，肝細(xì)胞癌（HCC）最為多見，約占95%，其次是膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞型肝癌和其他少見細(xì)胞型癌。目前，盡管各種新的治療手段不斷出現(xiàn)，手術(shù)切除仍是治療肝癌的最有效和首選手段。

附表 觀察組與對照組臨床情況比較

目前國內(nèi)外HCC根治性切除術(shù)存在兩種術(shù)式[2]：解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)。非解剖性肝切除術(shù)定義為：完整切除腫瘤不考慮肝內(nèi)解剖，一般要求切緣（是指肝切除時(shí)肝斷面至腫瘤邊緣的最近距離）至少1.0cm。解剖性肝切除是相對于非解剖性或局部切除而言，以肝段為肝切除的基本單位，指預(yù)先切斷病側(cè)肝葉的入肝血流后，按外科解剖的肝段、肝葉、半肝或肝三葉的范圍切除肝組織。

為減少及控制出血，非解剖性肝切除基本采用第一肝門阻斷法進(jìn)行全肝入肝血流阻斷，其優(yōu)點(diǎn)為阻斷時(shí)可以完全阻斷肝動(dòng)脈和門靜脈的人肝血流，無需過多解剖肝門，具有控制出血確切，方法簡便安全且易于推廣的優(yōu)點(diǎn)。但其最大缺點(diǎn)為肝臟缺血損害明顯，同時(shí)引起肝組織的缺血缺氧損傷以及缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重受損。而且阻斷肝門的時(shí)間往往受限制，一次阻斷不能完成肝切除術(shù)時(shí)則需要間隔一段時(shí)間后方可再次阻斷，既費(fèi)時(shí)又損害肝功能。特別是肝癌合并肝硬化患者肝功能已有明顯損害，阻斷入肝血流勢必造成余肝進(jìn)一步受損，甚至肝功能衰竭。長時(shí)間阻斷或反復(fù)間歇阻斷者尤甚。此外，第一肝門阻斷時(shí)腸系膜血流不能通過肝臟回流入體循環(huán)，可造成細(xì)菌及內(nèi)毒素的移位和腸粘膜的損傷。

而我國為肝炎高發(fā)國家，肝癌患者大部分伴有不同程度的肝硬化和肝功能損害，這類患者在手術(shù)中對缺血和失血的耐受性差，不能經(jīng)受長時(shí)間的肝血流阻斷和大出血，術(shù)后常并發(fā)肝功能衰竭。為降低術(shù)后肝功能衰竭等并發(fā)癥和死亡率，解剖性肝切除得到重視。保證手術(shù)切緣干凈無瘤是根治性肝切除術(shù)的主要目的，也是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的基本條件。由于早期衛(wèi)星灶和主體腫瘤位于同一肝段，所以以肝段為本的肝切除應(yīng)是切除肝瘤的最好方法。其優(yōu)點(diǎn)是：①符合腫瘤根治的原則，同時(shí)把腫瘤及肝內(nèi)播散的微轉(zhuǎn)移同時(shí)切除，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；②減少術(shù)中出血，段界面中沒有大的血管和膽管，斷肝通過相對無血管界面可減少術(shù)中出血，切除局部創(chuàng)面處理實(shí)際上比規(guī)則切除難度小。已有研究證實(shí)失血和圍手術(shù)期任何數(shù)量的輸血都可能縮短HCC術(shù)后無瘤生存和降低累計(jì)生存率；③減少術(shù)后并發(fā)癥，由于不會(huì)破壞大血管和膽管，就避免了術(shù)后殘肝有缺血或壞死，減少術(shù)后并發(fā)癥；④減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生，由于在術(shù)前和術(shù)中可決定要切除的肝段，可保證切緣足夠和保留最多的非腫瘤組織，減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生此外；⑤解剖性切除術(shù)還可以降低因手術(shù)操作對腫瘤擠壓可能造成癌組織或細(xì)胞的脫落及肝播散與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥此外腸系膜血流仍可通過健側(cè)肝臟回流人體循環(huán)，不僅有利于血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，也不會(huì)發(fā)生因肝門阻斷造成的細(xì)菌及內(nèi)毒素移位和腸粘膜的損傷。

國內(nèi)外研究結(jié)果表明[3,4]：與實(shí)施非解剖肝切除比較，實(shí)施解剖性肝切除的HCC患者術(shù)復(fù)發(fā)率低，術(shù)后無瘤生存率和累積生存率高，預(yù)更好，提倡以肝段為本的肝切除。解剖性肝切除術(shù)后肝功能損害輕，恢復(fù)快，特別適合合并有肝硬化的病人。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，采取解剖性肝切除術(shù)可以有效減少手術(shù)時(shí)間，可以減少患者的心理壓力，有效減少術(shù)中出血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更好的讓患者康復(fù)，有效減少住院時(shí)間，可以減少患者的花費(fèi)。本組例數(shù)少，還有待積累更多病例。

總之，解剖性肝切除能最大限度地保護(hù)健側(cè)肝組織和減少肝實(shí)質(zhì)的損害，對大部分患者來說解剖性切除術(shù)是肝切除的最好方法，尤其適用于肝硬化肝癌患者的肝切除術(shù)。隨著肝臟切除術(shù)術(shù)前評估、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后相關(guān)治療方法的進(jìn)展，術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率越來越低，HCC切除術(shù)應(yīng)該以解剖性肝切除術(shù)為主，非解剖性肝切除手術(shù)為輔的原則。

［1］杜全順．解剖性肝切除在肝硬化肝癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，11（9）：185-186.

［2］蘇永杰，夏鋒．解剖性肝切除治療肝細(xì)胞肝癌的理論依據(jù)和進(jìn)展[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(2):21-24.

［3］OKAMURAY,ITOT,SUGIURA T,et al.Anatomic versus nonanatomic hepatectomy for a solitary hepatocellular carcinoma:acase-controlled study with propensity score matching[J]．JGastrointest Surg,2014,18(11):1994-2002.

［4］YAMAMOTOY,IKOMAH,MORIMURA R,et al.Clinical analysis of anatomical resection for the treatment of hepatocellular carcinoma based on the stratification of liver function[J]．World JSurg,2014,38(5):1154-1163.