國(guó)醫(yī)大師治療甲狀腺腫醫(yī)案證治經(jīng)驗(yàn)探析

國(guó)醫(yī)大師治療甲狀腺腫醫(yī)案證治經(jīng)驗(yàn)探析

★鄔潔濤1黃平2*(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院杭州 310005)

摘要：生活節(jié)奏加快、飲食不當(dāng)、精神緊張等原因，使甲狀腺腫發(fā)病率逐年遞增。西醫(yī)對(duì)于甲狀腺腫(尤其是不伴有甲狀腺功能損害的)臨床治療手段較少，且療效有限。本文收集并分析了當(dāng)代國(guó)醫(yī)大師治療甲狀腺腫的醫(yī)案，探究其臨證特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥治療甲狀腺腫提供借鑒。

關(guān)鍵詞：甲狀腺腫；癭瘤；醫(yī)案；經(jīng)驗(yàn)

甲狀腺腫是發(fā)生在頸前區(qū)喉結(jié)兩側(cè)甲狀腺的彌漫性腫大或結(jié)節(jié)性病變。由于生活節(jié)奏加快、飲食不當(dāng)、精神緊張、壓力大等原因，近年來甲狀腺腫發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，西醫(yī)對(duì)此病(尤其是不伴有甲狀腺功能損害的)臨床治療手段較少，手術(shù)、放射碘等治療均有一定的禁忌證，且副反應(yīng)多發(fā)、復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)認(rèn)為，甲狀腺腫屬“癭瘤”范疇。中醫(yī)藥在改善癭瘤癥狀、減少并發(fā)癥、縮小結(jié)節(jié)等方面療效甚優(yōu)，當(dāng)代國(guó)醫(yī)大師對(duì)本病論治各得要妙。本文通過回顧分析國(guó)醫(yī)大師的驗(yàn)案、專著，探究其在甲狀腺腫治療中的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)。

1醫(yī)案來源

通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)圖書館館藏及數(shù)字服務(wù)系統(tǒng)，收集2009年評(píng)選出來的建國(guó)以來首批國(guó)醫(yī)大師醫(yī)案中有關(guān)甲狀腺疾患的醫(yī)案，共搜集典型醫(yī)案14例。其中有《張琪臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》[1]《何任醫(yī)案選》[2]《方和謙創(chuàng)“和肝湯”的組方原則和臨床應(yīng)用》[3]《路志正醫(yī)林集腋》[4]《張鏡人痰瘀同治臨床經(jīng)驗(yàn)》[5]《周仲瑛從肝論治單純甲狀腺腫大》[6]等。

2證型分類

見表1。

3辨治經(jīng)驗(yàn)

3.1病位多在肝、脾、腎，以肝郁氣滯為多一者肝主情志，長(zhǎng)時(shí)間情緒失調(diào)，導(dǎo)致氣質(zhì)痰凝是本病的病因之一；二者女子以肝為先天[7]，本病多見于年輕女性，常見性格急躁、舌紅、脈弦細(xì)等肝旺及肝陰不足表現(xiàn)。憂愁思慮多傷脾胃，且本病另一常見病因?yàn)樗潦б?，故多見脾氣虛或脾陽不足。此外肝旺乘脾，更使得木郁土壅，脾失健運(yùn)，痰濕阻滯。肝腎同源，精血同生，肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，病理上肝陰虛多累及腎陰。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎相資，且共同維持水液代謝平衡。此外腎為一身之本，五臟之陽皆取之于腎，腎陽為生命活動(dòng)之源泉，久病常累及腎中元陰元陽。故甲狀腺腫的中醫(yī)辨證病位多在肝、脾、腎，且常相互影響，相互關(guān)聯(lián)。多位國(guó)醫(yī)大師治療甲狀腺腫時(shí)，基本都從此三臟入手，尤其注重肝郁氣滯之病機(jī)，治療不忘疏肝理氣。張琪教授臨床辨證時(shí)，常兩臟或三臟同治。

表1　國(guó)醫(yī)大師治療甲狀腺疾患醫(yī)案涉及的證型統(tǒng)計(jì)

3.2病理因素多樣，常氣、痰、瘀三者相合為病本病初期多因肝郁不舒，氣滯不行。津液之輸布，血液之循行，全賴氣的推動(dòng)。氣滯則水停，水停聚而為痰濕；或平素脾虛，運(yùn)化無權(quán)，痰濕阻滯。氣為血之帥，氣行則血行。情志怫郁，肝郁氣滯，使脈絡(luò)瘀滯，氣滯則血瘀。痰瘀互結(jié)又進(jìn)一步影響氣血的運(yùn)行、津液的輸布，以致痰氣瘀相互為病，相互錯(cuò)雜。國(guó)醫(yī)大師雖在治法上各有側(cè)重，但都注重氣滯痰凝血瘀三者的關(guān)系。何任教授對(duì)此病的辨證多為痰氣交阻證，治療選用半夏厚樸湯行氣開郁、化痰散結(jié)，常佐以桃仁、丹參等活血散瘀之品，以奏全功。

3.3臨床辨證重視虛實(shí)，以實(shí)證和虛實(shí)夾雜為主從國(guó)醫(yī)大師的醫(yī)案來看，本案實(shí)者多因氣滯、痰凝、血瘀，證型多為肝郁氣滯、氣滯痰凝、肝郁痰凝血瘀；虛者多見肝血虛、脾氣虛，甚者脾腎陽虛。但臨床單純的虛證并不多見，常見于虛實(shí)夾雜證：或見肝郁脾虛，或肝郁血虛，或脾腎陽虛夾痰夾瘀。故大師們臨證多以攻邪為主，或攻補(bǔ)兼施。

3.4處方用藥不拘泥，海藻、昆布亦可辨證使用《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，海藻“主癭瘤氣，頸下核，破散結(jié)氣，癰腫癥瘕堅(jiān)氣，腹中上下鳴，下十二水腫”?！侗静菥V目》記載：“海藻，咸能潤(rùn)下，寒能泄熱引水，故能消癭瘤、結(jié)核、陰之堅(jiān)聚，而除浮腫、腳氣、留飲、痰氣之濕熱，使邪氣自小便出也。”《千金方》治療癭瘤的有效方中皆用海藻。海藻與昆布均為咸寒之品，有清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、利水消腫之效，可用于治療痰熱結(jié)聚之癭瘤、瘰疬等。本文分析的醫(yī)案中，張琪、何任、周仲瑛、張鏡人等國(guó)醫(yī)大師辨證使用海藻、昆布治療甲狀腺腫大，皆取得良好療效。王旭等[8]探究中藥十八反發(fā)現(xiàn)，海藻與甘草配伍并非絕對(duì)禁忌，相伍用之反而能相反相激，增強(qiáng)化硬潰堅(jiān)的作用，適用于甲狀腺結(jié)節(jié)、腫大，乳腺病，淋巴結(jié)核等疾病。

4驗(yàn)案舉例

4.1何任驗(yàn)案徐某，女，45歲，干部。1992年12月2日初診?；技谞钕傧倭?年余。初約2cm，逐年增大伴隱痛，觸之活動(dòng)，質(zhì)中。腺瘤隨情緒波動(dòng)增大、縮小，納寐可，二便調(diào)，舌苔薄，脈澀。1992年10月14日B超檢查：右甲狀腺腺瘤4.8cm×4.2cm。

何老診斷為癭瘤，氣滯痰凝證。治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。方用半夏厚樸湯加味。處方：姜半夏9g，厚樸9g，茯苓15g，生姜6g，蘇梗9g，黃藥子9g，夏枯草15g，昆布15g，桃仁12g。日1劑，水煎服。連服28劑，腺瘤縮小，隱痛除。繼服3月余，腺瘤消失。B超復(fù)查：右甲狀腺腺體大小基本正常。

4.2方和謙驗(yàn)案患者，女，50歲。3月前右頸部疼痛，可觸及一大小1cm×2cm結(jié)節(jié)。夜間低熱，37.4℃～37.7℃，汗出煩熱，納便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦。半月前住院確診為“亞急性甲狀腺炎”，服激素治療?，F(xiàn)仍有低熱，癥狀改善不明顯。

方老診斷為癭瘤，熱郁上焦、痰凝氣結(jié)證。治法：清熱散結(jié)通絡(luò)。方用仙方活命飲加減。處方：金銀花15g，連翹15g，桔梗10g，陳皮6g，大瓜蔞15g，澤蘭10g，白芷3g，當(dāng)歸6g，生甘草6g，天花粉10g，蒲公英10g。日1劑，水煎服，囑禁食海鮮等發(fā)物。

二診：低熱除，右頸部仍腫大，疼痛緩解。前方加川貝母5g，繼服20劑。

三診：甲狀腺結(jié)節(jié)已消，偶疼痛發(fā)。繼服10劑病愈。

4.3張鏡人驗(yàn)案患者，女，42歲。1996年5月20日初診。1月前頸部觸及腫塊，推之不移，表面不平，按之堅(jiān)硬，伴疼痛。舌淡紅，苔薄膩，脈濡細(xì)。B超示：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。

張老診斷為癭瘤，氣滯痰凝血瘀證。治法：化痰軟堅(jiān)，開郁祛瘀。處方：海藻12g，昆布12g，當(dāng)歸9g，川芎9g，制半夏9g，陳皮9g，連翹9g，浙貝母9g，三棱9g，莪術(shù)9g，八月札15g，制香附9g。日1劑，水煎服。服用14劑后疼痛消失，按之漸軟。原方加夏枯草9g，繼服2月余，頸前腫塊已軟，痰瘀漸化，以夏枯草膏收工。

5特色用方

5.1和肝方(方和謙自擬方)方藥組成：當(dāng)歸12g，白芍12g，柴胡9g，香附9g，蘇梗9g，生姜3g，薄荷3g后下，黨參9g，白術(shù)9g，茯苓9g，炙甘草6g，大棗4枚。主治：肝郁血虛，脾胃失和。臨床表現(xiàn)為胸脅苦滿，神疲乏力，腹脹食少，心煩失眠，乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，脈弦而虛。

方義：當(dāng)歸、芍藥為君，養(yǎng)血柔肝；柴胡、香附、蘇梗、薄荷為臣，疏肝降逆，調(diào)達(dá)三焦之氣，君臣相配，符合肝體陰而用陽之特點(diǎn)。又以四君子湯為佐，益氣健脾，體現(xiàn)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治未病理念。和肝湯疏肝理脾、調(diào)氣和血，可廣泛用于臨床肝脾失和之病證。

5.2瘰癭內(nèi)消飲(張琪自擬方)方藥組成：海藻30g，夏枯草30g，炮甲片15g，皂角刺10g，連翹20g，柴胡15g，香附15g，青皮15g，玄參15g，當(dāng)歸20g，川芎15g，丹皮15g。

主治：癥瘕癭瘤屬痰核氣血壅結(jié)者。張老用于治療疝氣、腸粘連、水腫、癭氣等。

方義：夏枯草入肝膽經(jīng)，行氣散結(jié)，與海藻相配，清熱散結(jié)效佳；穿山甲穿透力強(qiáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，活血祛瘀，與皂角刺，柴胡、香附、青皮、連翹相伍，行氣消癥化積、活血清熱解毒；當(dāng)歸、川芎、丹皮養(yǎng)肝陰、益肝血，防辛散之品傷肝耗血，使正邪兼顧而用之無虞。

參考文獻(xiàn)

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Analysis of Professors Clinical Experience About Thyroid Disease

WU Jie-tao1，HUANG Ping2

1.TheFirstClinicalMedicineCollegeZhejiangChineseMedicineUniversity，Hangzhou310053,china;

2.TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangChineseMedicineUniversity，Hangzhou310005,china.

Abstract:On account of the quickening pace of life,improper diet,mental stress and other reasons, thyroid disease incidence is increasing year by year. Western medicine for the disease (especially the patients without damage to thyroid function) of clinical treatment is limited, and the effects are not satisfied . This article collects and analyzes the basis of the professors, probe into its characteristics and experience in the treatment of goiter, provide medical help for Chinese medicine treatment of goiter, improve symptoms, improve the cure rate.

Key words:Goiter;cecidium;Disease cases；Experience

收稿日期：(2014-12-02)編輯：萬崇毅

中圖分類號(hào)：R265

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

通信作者：*黃平，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。Tel：13600533088，E-mail：htyhp63@163.com。