利用PDCA循環(huán)工具促進臨床合理用藥工作探討

司繼剛

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利用PDCA循環(huán)工具促進臨床合理用藥工作探討

司繼剛

目的 探討PDCA循環(huán)工具在促進醫(yī)院合理用藥中的應用。方法藥學部通過落實臨床藥師工作制度，制定臨床合理用藥實施方案，開展處方點評與反饋、合理用藥公示、培訓、約談、考核等多種方法和措施，運用PDCA循環(huán)工具，促進臨床合理用藥。結果臨床用藥的各項指標明顯改善，有效地促進了臨床合理用藥水平的提高。結論PDCA循環(huán)工具可有效提高臨床合理用藥水平，促進臨床用藥更加安全、有效和經(jīng)濟。

PDCA循環(huán)；處方點評；考核；合理用藥

0 引言

PDCA循環(huán)是由質量管理專家戴明[1]提出并發(fā)展的，也稱為“戴明環(huán)”。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(行動)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。PDCA是指以下4個階段：第1階段(P)確定方針和目標并制定計劃；第2階段(D)實踐實施計劃；第3階段(C)按照質量標準組織檢查；第4階段(A)對以上各階段的情況進行總結處理，存在的問題轉入下一個循環(huán)。這4個階段是環(huán)環(huán)相扣、周而復始的。PDCA循環(huán)是在一切管理活動中，為提高管理質量和效益所進行計劃、實施、檢查和處理等工作的循環(huán)過程。PDCA循環(huán)在我國醫(yī)院管理領域有了很多應用，并取得了實效[2-4]。

近年來，《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等多項藥事管理法規(guī)相繼出臺，臨床合理用藥工作貫穿于這些藥事管理法規(guī)中。臨床合理用藥工作是提高醫(yī)療質量的重要內容，我院在促進臨床合理用藥方面的工作進行了有益的探索，取得了明顯的成效。2012年2月醫(yī)院成立了藥學部，賦予了藥學部全院合理用藥管理職能，同年3月，藥學部制定了全院合理用藥的實施方案。在此期間藥學部完善并落實臨床藥師工作制度，開展處方點評與反饋，采取合理用藥公示、檢查、合理用藥培訓、表彰先進、完善考核方案等措施，利用PDCA循環(huán)工具，有效地促進了醫(yī)院合理用藥水平的持續(xù)提高。

1 合理用藥實施方案的建立(Plan)

醫(yī)院成立了院長任組長的合理用藥工作領導小組，工作小組下設辦公室，設在藥學部。藥學部圍繞全院在合理用藥方面存在的問題，與醫(yī)務部、護理部及各臨床科室多次分析討論，理清我院合理用藥工作的不足和薄弱環(huán)節(jié)，由藥學部牽頭制定了“提高藥事服務質量，規(guī)范臨床合理用藥的實施方案”(以下簡稱“合理用藥方案”)，“合理用藥方案”明確了工作目標以及全院合理用藥的控制指標，包括藥品收入占醫(yī)療業(yè)務收入的比例(藥占比)、基本藥物使用指標、抗菌藥物使用指標、藥品不良反應監(jiān)測指標以及糖皮質激素類藥物、生物制劑、中藥注射劑的合理使用指標，并將上述指標分解到各臨床科室，院長與各臨床科室主任簽訂目標責任狀，明確了合理用藥的質量控制標準，將合理用藥各項指標納入臨床科室績效管理，藥學部具體落實“合理用藥方案”，每月對各科室進行合理用藥考核，合理用藥評分實行百分制，評分標準與科室績效掛鉤。

2 方案實施(Do)

2.1 落實臨床藥師工作制度 醫(yī)院重視開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作[5]。藥學部配備專職臨床藥師10名，設有抗感染藥物專業(yè)、心血管內科專業(yè)、抗腫瘤藥物專業(yè)、腎病學專業(yè)、消化內科專業(yè)、呼吸內科專業(yè)和神經(jīng)內科專業(yè)等7個臨床藥學專業(yè)，藥學部認真落實臨床藥師工作制度，專職臨床藥師通過臨床查房、會診、病例討論、用藥宣教等積極參與臨床藥物治療工作，促進臨床合理用藥水平的提高。如臨床藥師在感染性疾病科成功救治了1名抗菌藥物相關性腹瀉的危重患者[6]；在呼吸內科臨床藥師針對哮喘患者吸入劑合理使用宣教獲得了患者的好評。

2.2 處方點評 以臨床藥師為主組成的醫(yī)院處方點評工作小組，認真落實處方點評工作。處方點評工作小組根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[7]的要求，加強運行病歷和終末病歷的抽樣點評工作，每月抽樣點評病歷不少于200份，就抗菌藥物、基本藥物、糖皮質激素類藥物、生物制劑、中藥注射劑等合理使用等進行處方點評。處方點評結果書面反饋給相關臨床科室，明確其合理使用及不合理用藥方面存在的問題[8]。如針對基本藥物是否優(yōu)先合理使用的處方點評，部分科室存在使用果糖注射液無明確用藥指征的問題，我們建議優(yōu)先選用基本藥物葡萄糖注射液，獲得臨床科室的采納；針對人血白蛋白臨床供應緊張的情況，藥學部開展了人血白蛋白處方的專項點評，針對外科存在術后患者過度使用人血白蛋白預防低蛋白血癥的問題，臨床藥師點評結果書面反饋給相關臨床科室，人血白蛋白的合理使用獲得了改善，有效緩解了人血白蛋白供應緊張的局面[9]。

2.3 集中反饋 針對臨床普遍存在的合理用藥工作中存在的問題，藥學部與醫(yī)務部一起定期召開醫(yī)院合理用藥工作會議，藥學部就醫(yī)院在合理用藥方面存在的熱點和難點問題與各臨床科室討論交流，共同促進合理用藥水平的提高。如針對外科手術抗菌藥物預防使用以及特殊使用級抗菌藥物的應用等問題達成共識。

2.4 合理用藥指標公示 藥學部每月將全院臨床用藥分析點評情況、各科室合理用藥的指標情況在醫(yī)院辦公網(wǎng)進行公示。通過“藥學通訊”就全院各臨床科室合理用藥方面存在的問題進行進一步分析，提出合理用藥的建議和舉措。如針對我院白內障手術抗菌藥物預防使用率過高的問題，我們分析了原因，提出了改進措施，白內障手術抗菌藥物預防使用指標獲得了明顯改善，達到了目標要求。

2.5 加強合理用藥培訓 藥學部對臨床醫(yī)生進行合理用藥的培訓講座，采取全院培訓、科室講座以及青年醫(yī)生沙龍等多種形式就抗菌藥物、抗腫瘤藥物、糖皮質激素類藥物、生物制劑、基本藥物、中藥注射劑、麻醉藥品精神藥品、高危藥品、興奮劑藥物合理應用以及藥品不良反應監(jiān)測等舉行多個專題的培訓講座，臨床藥師在講座中結合我院用藥方面存在的具體問題進行分析，提出了意見和建議，并組織了考試考核。如中藥注射劑存在的溶媒選擇不當和稀釋濃度過高的問題[10-11]，通過培訓，中藥注射劑的合理使用獲得了明顯改進。合理用藥培訓工作增強了臨床醫(yī)生合理用藥的意識，促進了臨床藥學工作的開展和合理用藥水平的提高。

3 成效檢查評價階段(Check)

此階段主要是確認實施方案是否達到了階段性目標，各科室合理用藥指標是否持續(xù)改善，藥學部每月對臨床科室合理用藥整改情況進行督導檢查，如在處方點評中，發(fā)現(xiàn)有的科室治療哮喘和慢阻肺患者存在過度使用糖皮質激素注射劑的情況，為此臨床藥師提出了糖皮質激素序貫治療方案，獲得臨床醫(yī)生的采納，該科室在下一次的成效考核評價階段，糖皮質激素合理使用明顯改善。對于臨床不合理用藥問題明顯、改進不力的科室，采取個別約談科主任的方式，就其存在的具體問題，提出整改意見和建議。

4 總結階段(Action)

“合理用藥方案”實施6個月后，醫(yī)院對合理用藥工作進行了階段性的總結，對于本循環(huán)中未解決的問題和工作中存在的不足之處，如部分臨床醫(yī)生對于基本藥物優(yōu)先使用的重要意義認識不足，各臨床科室基本藥物臨床使用考核指標的制定尚需根據(jù)科室實際情況進行調整，基本藥物處方點評的種類尚較為局限；以及中藥注射劑和生物制劑等藥物質量控制標準尚需進一步完善等，藥學部提出了改進措施，移交下一個PDCA循環(huán)去解決?？偨Y階段包括2個步驟：

4.1 表彰先進 醫(yī)院召開會議表彰獎勵了9個合理用藥先進科室，并將先進科室的合理用藥經(jīng)驗向其他科室推廣。

4.2 完善工作方案 找出存在的不足，進一步完善合理用藥工作方案，重新對科室合理用藥考核指標進行了細化和調整。例如，加強基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓，為臨床科室遴選基本藥物，處方點評基本藥物的品種和種類進一步擴大；重新完善了生物制劑、中藥注射劑和抗菌藥物的臨床使用質量控制標準，加強了對生物制劑、中藥注射劑、免疫調節(jié)劑及抗菌藥物等藥物超說明書用藥的處方點評；藥學部還加強了非手術科室的用藥處方點評[12],點評結果嚴格與臨床科室績效考核掛鉤。以上新的工作要求和考核指標轉入下一個循環(huán)，如此周而復始，不斷促進臨床合理用藥工作水平的提高。

5 結果

應用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件，采用χ2檢驗(P<0.05為差異有統(tǒng)計學意)。將方案實施前的2011年和方案實施后的2012-2013年合理用藥評價數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，見表1。從表1可以看出，2011-2013的年藥占比、基本藥物使用比例、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率等指標比較差異均有統(tǒng)計學意義，住院患者抗菌藥物使用強度依次為67.02 DDDs、51.17 DDDs、39.26 DDDs。以上合理用藥指標均明顯改善。

表1 2011-2013年合理用藥評價數(shù)據(jù)情況(萬元)

6 討論

PDCA循環(huán)是全面質量管理的一種工作方式，我們把PDCA循環(huán)運用到合理用藥的管理中，建立完善了制度化、規(guī)范化、信息化的管理模式，“合理用藥方案”實施兩年多以來，通過每一次的循環(huán)不斷強化醫(yī)護人員合理用藥的意識，促進合理用藥水平的提高。通過落實“合理用藥方案”，利用PDCA循環(huán)工具，促進了臨床藥學工作的開展，提高了藥事服務水平，我院醫(yī)務人員合理用藥的意識普遍增強，合理用藥工作持續(xù)改進，為建立合理用藥的長效機制奠定了良好的基礎。

[1] 王素娟,張?，?黃國英.PDCA循環(huán)在我院管理考核體系建立和實踐中的應用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(2):156-158.

[2] 章瑩,師俊萍.PDCA循環(huán)在腦血管病藥物管理中的應用[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(19):31-32.

[3] 王丹,劉晶,王薇,等.運用PDCA循環(huán)模式促進臨床路徑管理[J].中國醫(yī)院,2013,17(5):65-67.

[4] 肖秀麗.PDCA循環(huán)圈在醫(yī)院感染管理中的應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(11):1621.

[5] 李新剛,趙志剛.我國臨床藥學的發(fā)展機遇與挑戰(zhàn)[J].中國藥房,2014,25(5):385-387.

[6] 司繼剛.臨床藥師參與1例抗菌藥物相關性腹瀉患者救治的體會[J].中國臨床藥學雜志,2014,23(3):187-189.

[7] 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(S).2011-02-10.

[8] 姚堯,馬新秀,李軍珂,等.醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑點評工作模式的探討[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2014,8(8):249-252.

[9] 司繼剛,李波.住院患者人血白蛋白處方點評[J].藥物流行病學雜志,2014,23(3):182-184.

[10]鄭雪.中藥注射劑溶媒選擇的統(tǒng)計分析[J].中國藥事,2014,28(7):795-798.

[11]鄭雪,李靜,司繼剛.中藥注射劑超適應證用藥情況分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2014,14(7):324-627.

[12]任靜恩.病區(qū)醫(yī)囑單點評與不合理用藥分析[J].實用藥物與臨床,2011,14(4):317-319.

Application of PDCA cycle tool in promoting clinical rational drugs use

SI Ji-gang

(Department of Pharmaceutical,Zibo Central Hospital,Zibo 255036,China)

Objective To explore the application of PDCA cycle tool in promoting rational drugs use in hospital.MethodsThe clinical rational drugs use plan (prescription evaluation and feedback,publicity,training,interview,assessment and other measures) was formulated through the implementation of clinical pharmacist system.The clinical rational drug use could be promoted by using PDCA cycle tool.ResultsThe indexes of rational drug use have continuously improved,and the level of clinical medication was effectively promoted.ConclusionPDCA cycle tool can effectively improve the level of rational drug use,and promote the clinical medication more safer, effective and economic.

PDCA cycle; Prescription evaluation; Assessment; Rational drug use

2014-10-09

淄博市中心醫(yī)院藥學部，山東 淄博 255036

10.14053/j.cnki.ppcr.201505036