椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏分析及防治策略

曾希銀 聶 海 王 璨 王永強(qiáng) 張 勇

1.四川省遂寧市第一人民醫(yī)院骨科，四川遂寧629000；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川成都610081

椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏分析及防治策略

曾希銀1聶 海2王 璨1王永強(qiáng)1張 勇1

1.四川省遂寧市第一人民醫(yī)院骨科，四川遂寧629000；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川成都610081

目的探討胸腰椎骨折椎體成形術(shù)后患者骨水泥滲漏的發(fā)生率及預(yù)防措施。方法2009年5月～2015年2月共行經(jīng)皮椎體成形術(shù)356例（413節(jié)椎體），均為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。觀察骨水泥滲漏及滲漏相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果本研究出現(xiàn)骨水泥滲漏139節(jié)椎體，其中滲漏至椎管內(nèi)23節(jié)（5.57%）、椎體周緣（包括前緣以及椎體旁）66節(jié)（15.98%）、椎間隙內(nèi)36節(jié)（8.72%）、針道內(nèi)8節(jié)（1.94%）、椎間靜脈血管滲漏5節(jié)（1.21%）、神經(jīng)根管內(nèi)1節(jié)（0.24%）。所有患者術(shù)后疼痛明顯緩解，其中2例滲漏入椎管的患者通過減壓癥狀得以緩解，其他患者均無(wú)明顯的神經(jīng)癥狀。結(jié)論椎體成形術(shù)有較高的骨水泥滲漏率，骨水泥滲漏的并發(fā)癥與合理掌握手術(shù)適應(yīng)證、提高穿刺水平、掌握手術(shù)操作技巧密切相關(guān)。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨水泥；滲漏；骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；防治策略

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF）高達(dá)老年人群骨折的3%，于T10～L2節(jié)段多見[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)，Galibert和Deramond[2]在1984年首次對(duì)1例頸椎體血管瘤患者成功實(shí)施了經(jīng)皮注射骨水泥治療。目前此技術(shù)已經(jīng)用于治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的主要方法，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、鎮(zhèn)痛效果良好,故在臨床應(yīng)用日益增加。

椎體成形術(shù)是近年發(fā)展較快的一種微創(chuàng)技術(shù)，因其臨床療效滿意而得到較快推廣應(yīng)用。同時(shí)所帶來(lái)的較常見的如骨水泥滲漏、毒性反應(yīng)以及鄰近椎體骨折等與其相關(guān)的并發(fā)癥也引起眾多學(xué)者的關(guān)注[3-5]。骨水泥滲漏是這種脊柱微創(chuàng)技術(shù)最常見的并發(fā)癥[6]。我們對(duì)2009年5月~2015年2月共356例（413個(gè)椎體）患者進(jìn)行了研究，統(tǒng)計(jì)了該微創(chuàng)手術(shù)骨水泥滲漏發(fā)生的概率和常見的滲漏部位，總結(jié)了骨水泥滲漏發(fā)生的原因，提出了相應(yīng)的防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

2009年5月～2015年2月我們對(duì)胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折行微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形（包括后凸成形術(shù)）共356例（413節(jié)椎體，其中PVP280節(jié)，PKP133節(jié)）。其中男153例，女203例。年齡60～91歲，平均（71.3±13.6）歲。單節(jié)段手術(shù)291例，2節(jié)段以上手術(shù)65例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①年齡≥60歲，有明顯腰背部疼痛癥狀，腰背部存在疼痛與骨折椎體相關(guān)；②雙能（X線吸收法）測(cè)定骨密度顯示椎體骨密度值降低程度≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，確診為骨質(zhì)疏松癥；③影像學(xué)檢查符合胸腰椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④無(wú)脊髓和神經(jīng)根損傷的癥狀和體征，且椎體后壁無(wú)破壞。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①?zèng)]有骨質(zhì)疏松的新鮮胸腰椎骨折；②確診為脊柱結(jié)核等感染性疾病者；③椎體嚴(yán)重?fù)p壞尤其椎體后壁不完整患者；④不能良好配合以及不能耐受俯臥位手術(shù)者；⑤有內(nèi)臟功能衰竭者以及合并有凝血功能障礙者。

1．2 治療方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者入院后均囑臥床休息，骨折處墊軟墊以利于體位復(fù)位，常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松治療，完善椎體X線片、損傷椎CT平掃及重建、MRI等檢查以及術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化），囑患者術(shù)前3 d開始練習(xí)俯臥體位術(shù)前適應(yīng)性鍛煉。

1．2．2 手術(shù)方法對(duì)于新鮮骨折患者選用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，其余選用椎體成形術(shù)。局麻。協(xié)助患者翻身，俯臥于手術(shù)臺(tái)。先于C形臂X線機(jī)透視下確定骨折椎體，確定所要穿刺椎體并標(biāo)記椎弓根體表投影，同時(shí)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，將椎體穿刺針經(jīng)過椎弓根或者椎弓根外側(cè)穿刺入椎體內(nèi)，側(cè)位透視下針尖超過椎弓根處拔出針芯，正位透視針尖不要超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，然后在側(cè)位透視下建立工作通道，正位見針尖位于或者接近棘突中線。行PKP術(shù)時(shí)，則在透視下確認(rèn)位置無(wú)誤后連接球囊擴(kuò)張器，側(cè)位透視下球囊應(yīng)位于椎體的前2/3處，一邊透視一邊緩慢擴(kuò)張球囊，當(dāng)球囊擴(kuò)張滿意時(shí)停止加壓，并停頓2～3min讓壓縮椎體盡可能復(fù)位，取出球囊。插入配制好骨水泥的注射管，緩慢推注骨水泥，每推注1/3管便透視下以監(jiān)視骨水泥分布狀態(tài)，直至骨水泥盡可能滿意分布為止，術(shù)中個(gè)別不能忍受患者則停止推注骨水泥，當(dāng)體外骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)并拔出工作通道。每個(gè)椎體平均注入骨水泥約（4.2±1.2）mL（3.3～5.4mL）。密切關(guān)注患者生命體征，直至平穩(wěn)后返回病房。術(shù)后第2天即可佩帶支具或者腰圍試行下床活動(dòng)。每個(gè)患者均給予抗骨質(zhì)疏松治療。所有椎體成型器械均選用同一國(guó)產(chǎn)廠家。

1．3 術(shù)后隨訪

常規(guī)予以復(fù)查術(shù)后X線片、CT平掃，了解骨水泥分布情況，對(duì)CT顯示有滲漏的患者予以分類統(tǒng)計(jì)滲漏的部位，是否并發(fā)有臨床癥狀并予以癥狀歸類。術(shù)后1個(gè)月隨訪。采取視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，簡(jiǎn)稱VAS），0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。分別予以歸類統(tǒng)計(jì)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組356例患者（413節(jié)椎體）均順利完成手術(shù)，出現(xiàn)骨水泥滲漏共139節(jié)（33.66%），椎體周緣（椎體前緣、椎體旁）66節(jié)（15.98%）（圖1）、椎間隙內(nèi)36節(jié)（8.72%）（圖2）、滲漏至椎管內(nèi)23節(jié)（5.57%）（圖2）、穿刺針道內(nèi)8節(jié)（4.27%）、椎間靜脈血管滲漏5節(jié)（2.67%）（圖3）、神經(jīng)根管內(nèi)1節(jié)（0.53%）。其中18例滲漏至椎管和神經(jīng)根管出現(xiàn)腰部疼痛，給予口服非甾體藥物后緩解，2例出現(xiàn)脊髓壓迫致不全癱瘓，予以手術(shù)減壓后逐漸恢復(fù)。術(shù)后隨訪所有患者，時(shí)間6～24個(gè)月，平均（11.4±2.3）個(gè)月。術(shù)后第1個(gè)月采取VAS疼痛評(píng)分，胸腰椎疼痛消失者占242例（67.98%），明顯減輕者占92例（25.84%），22例（6.18%）患者疼痛感較術(shù)前稍減輕，優(yōu)良率93.82%。統(tǒng)計(jì)顯示PVP的滲漏率明顯高于PKP術(shù)（χ2=8.090，P=0.004），見表1。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。

表1 413節(jié)椎體行PVP及PKP術(shù)后骨水泥滲漏情況[n（%）]

3 討論

骨質(zhì)疏松癥在60～70歲老人中約占1/3，是老年人好發(fā)的骨代謝性疾病[10]。隨著人口老齡化時(shí)代到來(lái)，老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折在現(xiàn)實(shí)生活中越來(lái)越多，常伴發(fā)持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)脊髓損傷，需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)，同時(shí)易伴發(fā)多系統(tǒng)器官功能障礙[11，12]。傳統(tǒng)治療老年OVCF的方法主要有絕對(duì)臥床休息、使用鎮(zhèn)痛及抗骨質(zhì)疏松藥、腰部墊軟墊、腰背肌功能鍛煉等[13]。盡管在一定程度上緩解了疼痛，但總體上治療時(shí)間長(zhǎng)，且患者需要長(zhǎng)期臥床，而且長(zhǎng)期臥床會(huì)加速骨質(zhì)疏松，易發(fā)生褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[14]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種療效確切、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡(jiǎn)便的微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，一般的骨水泥滲漏并不導(dǎo)致明顯的臨床癥狀，但少部分滲漏可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)根損害與脊髓損傷，甚至導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重者引起死亡，導(dǎo)致無(wú)法挽回的損失。在臨床所有并發(fā)癥中66%的并發(fā)癥發(fā)生與骨水泥滲漏有關(guān)。經(jīng)皮椎體后凸成形（PKP）是20世紀(jì)90年代初期在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，而PKP在注入骨水泥前通過擴(kuò)張的球囊促使壓縮椎體骨折復(fù)位，并形成腔隙，可應(yīng)用較為粘稠的骨水泥注入，顯著降低滲漏率[15]。 3.1骨水泥滲漏相關(guān)因素

圖1 腰1椎體骨折術(shù)后滲漏至椎體前方

圖2 胸8椎體骨折術(shù)后滲漏至椎間隙和椎管內(nèi)

圖3 腰2椎體骨折術(shù)后滲漏至靜脈血管

影響骨水泥滲漏的因素[16]有很多：（1）術(shù)前檢查：胸腰椎X線片、病椎CT平掃描重建以及MRI等檢查。（2）必須熟悉椎體破壞、壓縮程度。（3）穿刺技術(shù)熟練程度。（4）手術(shù)指征選擇不當(dāng)。（5）球囊椎體擴(kuò)張過度或者擴(kuò)張不夠。（6）病變椎體本身因素，包括：①骨折線位置；②骨質(zhì)疏松程度；③腫瘤所致溶骨性破壞使病椎的后壁缺損，則骨水泥滲漏容易發(fā)生。（7）骨水泥推注方法的因素：①推注骨水泥粘稠度掌握不當(dāng)；②推注射壓力掌握不當(dāng)；③注射速度過快；④注入骨水泥量較多。

3.2 骨水泥滲漏的預(yù)防策略

造成骨水泥滲漏的原因是多方面的，應(yīng)該從術(shù)前充分的準(zhǔn)備到術(shù)中各個(gè)步驟的正確把握等每個(gè)環(huán)節(jié)上給予重視，從而盡量減少骨水泥滲漏的發(fā)生率和減小骨水泥滲漏程度，從而有效地降低骨水泥滲漏的并發(fā)癥，因?yàn)楣撬嗟臐B漏有時(shí)可引起比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡，采取積極的預(yù)防措施尤為重要。具體如下：①手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟練掌握椎體成形術(shù)的理論知識(shí)，熟悉脊柱局部解剖結(jié)構(gòu)，并具有熟練的從前后路椎管減壓的能力；②嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證是提高療效和減少骨水泥滲漏的前提條件，明確骨質(zhì)疏松性骨折椎體，經(jīng)保守治療無(wú)效是椎體成形術(shù)絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)禁忌證包括：椎體后壁缺損，骨塊突入椎管導(dǎo)致椎管狹窄，或者伴有脊髓神經(jīng)損傷，胸椎椎體壓縮高度＞50%,腰椎椎體壓縮高度＞75%等。③術(shù)前完善相關(guān)影像資料檢查并仔細(xì)閱片，目的在于掌握病椎的數(shù)目、壓縮程度、椎體后壁有無(wú)破裂、找到引起疼痛的責(zé)任椎。④良好的透視與準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)是預(yù)防骨水泥滲漏的必要條件[17]，OVCF患者骨質(zhì)疏松并退行性改變嚴(yán)重，導(dǎo)致椎弓根定位困難，經(jīng)驗(yàn)證實(shí)正確穿刺點(diǎn)是在正位片上椎弓根外上緣（左側(cè)10點(diǎn)，右側(cè)2點(diǎn)位置），穿刺針在椎弓根寧外勿內(nèi)，寧上勿下，側(cè)位上穿刺過椎弓根時(shí)正位上不要超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁。⑤穿刺進(jìn)針過程中宜緩慢，不要用力過猛，以免穿破椎體或者傷及鄰近神經(jīng)血管。⑥根據(jù)是否為新鮮骨折選擇PVP還是PKP，新鮮骨折可以選擇PKP。⑦透視下球囊擴(kuò)張時(shí)速度應(yīng)緩慢，一般球囊擴(kuò)張壓力選擇在15kPa以內(nèi)，防止壓力突然增加過快導(dǎo)致椎體擴(kuò)張過度而引起球囊破裂。⑧椎體復(fù)位高度要適可而止，球囊擴(kuò)張不應(yīng)超過椎體邊緣。⑨把握好骨水泥注射時(shí)機(jī)及注入量是取得臨床療效、預(yù)防骨水泥滲漏的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)驗(yàn)證實(shí)邊注射邊觀察骨水泥在椎體中流動(dòng)情況及患者有無(wú)不良反應(yīng)，應(yīng)遵循“勻速推注、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的原則，不應(yīng)過快注射。⑩術(shù)中全程C臂監(jiān)測(cè)。高質(zhì)量的透視監(jiān)測(cè)是防止骨水泥滲漏的關(guān)鍵。11○注射時(shí)以分次注射為宜，術(shù)前若CT發(fā)現(xiàn)椎體破壞重，可先推注入明膠海綿微粒予以堵塞，再注射0.5 mL骨水泥，透視無(wú)滲漏，再注射。注射時(shí)絕對(duì)不可在椎體后緣注射。推注過程須在透視下進(jìn)行，發(fā)生骨水泥滲漏時(shí)應(yīng)暫停注射。12○把握骨水泥的注入量：目前已有大量資料研究表明[18]，骨水泥注入量、骨水泥在椎體內(nèi)充填的百分比及分布與臨床止痛效果無(wú)直接關(guān)系，而與并發(fā)癥成正相關(guān)。一般骨水泥充盈率達(dá)到30%就可以使傷椎的硬度恢復(fù)到受傷前水平，骨水泥注入量一般胸椎為2.5～5.0mL，腰椎為4.0～7.0mL即可達(dá)到較好臨床效果[19]。13○）拔針宜緩，待骨水泥凝固后再旋轉(zhuǎn)拔除工作套管，防止?jié)B漏入針道。

3．3 骨水泥滲漏的處理

骨水泥滲漏可能導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如栓塞、氣胸、截癱等。通常多無(wú)明顯癥狀，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不需要處理，但若術(shù)后出現(xiàn)急性脊髓壓迫癥狀，則需急診手術(shù)，椎管減壓；少數(shù)滲漏會(huì)引起神經(jīng)根性疼痛，一般先行藥物（包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及止痛）治療2周，癥狀無(wú)改善可選擇神經(jīng)根減壓手術(shù)治療；有文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥滲漏入靜脈導(dǎo)致肺栓塞而致死的病例，由于癥狀往往不典型或不易察覺，一旦發(fā)生其危險(xiǎn)性很大，更加應(yīng)該引起重視。線狀滲出可造成臟器栓塞，尤其是肺栓塞[20]。

綜上，微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、簡(jiǎn)便、安全、疼痛緩解迅速滿意等明顯優(yōu)勢(shì)，因而其使用前景十分廣闊。總之，椎體成形術(shù)是脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的一大進(jìn)步，但是臨床中出現(xiàn)骨水泥滲漏并發(fā)癥越來(lái)越多，因此我們?cè)谂R床操作中必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，努力提高穿刺技術(shù)，按操作規(guī)程實(shí)施手術(shù)，只有這樣才能保證手術(shù)的安全性，只要我們采取切實(shí)有效的預(yù)防措施就能盡可能避免骨水泥滲漏的發(fā)生，從而讓該技術(shù)更好地服務(wù)于廣大患者。

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Analysis of the incidence and prevention strategies of bone cement leakage after percutaneous vertebroplasty

ZENG Xiyin1NIE Hai2WANG Can1WANG Yongqiang1ZHANG Yong1
1.Departmentof Orthopaedics,the First People’s Hospital of Suining City in Sichuan Province，Suining 629000,China；2.Department ofOrthopedic Surgery,the Affiliated Hospitalof Chengdu University,Chengdu 610081,China

ObjectiveTo explore the incidence and prevention strategies of bone cement leakage in patients who had thoracolumbar fractures and received pereutaneous vertebroplasty（PVP or PKP）．M ethodsA total of 356 patients，who had 413 thoracolumhar osteoporotic compression fratures and received PVP or PKP from May 2009 to February 2015，were enrolled．The complications of bone cement leakage were observed.Resu ltsStatistics showed that 139 vertebrae had bone cement leakage．Twenty-three vertebrae（5.57%）had bone cement leakage into the spinal canal．Sixtysix vertebrae（15.98%）had bone cement leakage into the vertebralmargins（front edges and side edges）．Thirty-six（8.72%）had bone cement leakage into the intervertebral space．Eight vertebrae（1.94%）had bone cement leakage into the needle channel．Five vertebrae（1.21%）had bone cement leakage into the intervertebral vein．One vertebra（0.24%）had bone cement leakage into the pedicle tube．All patients had obvious pain relief after the operation.In patientswith bone cement leakage，two patients with bone cement leakage into the pedicle tube had nerve compression symptoms，which was relieved by decompression．Other patients had no obvious nerve compression symptoms.ConclusionThe incidence of bone cement leakage after PVP or PKP is pretty high.Bone cement leakage is closely related to choosing the suitable cases，improving injecting skill and mastering operation skills．

Percutaneous vertebroplasty；Bone cement；Leakage；Osteoporotic vertebral compressive factures；Prevention strategy

R681

B

1673-9701（2015）36-0062-04

2015-11-11）