經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療合并開放手術(shù)取石史的腎結(jié)石患者療效

李 升 錢輝軍

1.湖北省羅田縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北羅田438600；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430060

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療合并開放手術(shù)取石史的腎結(jié)石患者療效

李 升1錢輝軍2

1.湖北省羅田縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北羅田438600；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430060

目的探討經(jīng)皮腎鏡治療有單次或多次開放手術(shù)史的腎結(jié)石患者療效。方法回顧性分析我院2010年6月～2014年9月經(jīng)皮腎鏡治療的259例腎結(jié)石患者。將患者分為三組：第1組為既往無同側(cè)開放手術(shù)取石史（n=144）；第2組為患者經(jīng)歷1次開放手術(shù)取石史（n=68）；第3組為患者經(jīng)歷2次及以上開放手術(shù)取石史（n=47）。比較三組患者的一般資料和結(jié)石特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果三組患者性別年齡及結(jié)石大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第1組手術(shù)時(shí)間顯著短于第2、3組（P＜0.05），第2組和第3組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者住院時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療有1次或多次開放手術(shù)取石史的腎結(jié)石患者同樣安全有效，并不降低結(jié)石清除率和提高并發(fā)癥發(fā)生率。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；開放取石術(shù)；清除率；并發(fā)癥

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）最早是由約翰松1976年提出。隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)和儀器的改進(jìn)，它成為較大腎結(jié)石最常用的手術(shù)方式[1]。最近歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)已考慮PCNL作為較大、多發(fā)或較硬腎結(jié)石首選[2]。PCNL已逐漸取代開放取石術(shù)，由于其成本效益、低發(fā)病率、短手術(shù)時(shí)間和較低的術(shù)后并發(fā)癥[3]。目前一些有開放手術(shù)取石史的患者腎結(jié)石復(fù)發(fā)同樣需要PCNL治療，但開放手術(shù)后的瘢痕組織和解剖改變可能會(huì)影響PCNL效果[4]。一些研究已經(jīng)報(bào)道開放手術(shù)取石可以增加PCNL失敗率[5]，而另外一些研究認(rèn)為開放取石史不影響PCNL的治療效果[6]。我們在研究中比較PCNL對治療有無開放手術(shù)取石史的腎結(jié)石患者的清除率和并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年6月～2014年9月259例經(jīng)皮腎鏡患者。將患者分為三組：第1組為既往無同側(cè)開放手術(shù)取石史（n=144）；第2組患者經(jīng)歷1次開放手術(shù)取石術(shù)（n=68）；第3組患者經(jīng)歷多次開放手術(shù)取石史（n=47）。各組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。異常的患者腎解剖，如異位或馬蹄腎和超過7 cm結(jié)石被排除研究。術(shù)前評估腎功能，檢測血清電解質(zhì)、血紅蛋白、凝血功能和尿液細(xì)菌培養(yǎng)。如果尿培養(yǎng)陽性，PCNL手術(shù)前至少2周予適當(dāng)?shù)目股刂委?。術(shù)前患者常規(guī)靜脈尿路造影或CT掃描。

1.2 手術(shù)過程

全身麻醉后，結(jié)石位放置F5或F6輸尿管導(dǎo)管并固定，留置導(dǎo)尿管?；颊吒淖凅w位為俯臥位。在B超定位下穿刺針穿刺，放置導(dǎo)絲，沿金屬導(dǎo)絲用擴(kuò)張器進(jìn)行系列擴(kuò)張，至F14-16。并留下外鞘，置入輸尿管鏡進(jìn)行觀察或治療。當(dāng)手術(shù)結(jié)束，視具體情況，向輸尿管插入導(dǎo)絲達(dá)膀胱，置入F6雙J形導(dǎo)管，并留置相應(yīng)腎造瘺管。術(shù)后X線照片復(fù)查，結(jié)石已清除或治療完成，2～3 d后可拔除腎造瘺管。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

手術(shù)后7 d用X線平片、腹部超聲或CT掃描復(fù)查，以確定殘余結(jié)石。對三組患者的年齡、性別、結(jié)石直徑大小、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率和并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析（ANOVA）。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料及結(jié)石特點(diǎn)比較

三組患者的平均年齡分別為（43.30±12.17）歲、（45.67±13.24）歲、（48.36±13.75）歲，結(jié)石大小分別為（4.56±1.29）cm、（4.75±1.31）cm、（4.62±1.25）cm。三組患者年齡、性別、結(jié)石大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組患者術(shù)后結(jié)果及并發(fā)癥比較

表2中可知三組患者平均手術(shù)時(shí)間分別為（115.32± 17.36）min、（128.36±14.35）min、（130.26±16.27）min，第1組患者與2、3組比較手術(shù)時(shí)間明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2、3組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者平均住院時(shí)間分別為（7.79± 1.75）d、（7.91±1.24）d、（7.93±1.36）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者手術(shù)清除率分別為90.28%、89.71%、89.36%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患者的一般資料及結(jié)石特點(diǎn)

發(fā)熱和輸血為最常見術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。三組患者發(fā)熱率分別為23.61%、22.06%、23.40%，術(shù)后輸血率分別5.56%、5.88%、6.38%，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。另外在第1組患者發(fā)生結(jié)腸穿孔1例，行保守治療。第2、3組各有1例發(fā)生延遲血尿，行保守觀察治療。

表2 患者術(shù)后結(jié)果及并發(fā)癥比較

3 討論

本文研究結(jié)果表明開放手術(shù)取石史并不影響PCNL治療腎結(jié)石的效果。我們回顧性分析PCNL治療的259例患者，比較單次和多次手術(shù)取石史對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)效果的影響，在結(jié)果中發(fā)現(xiàn)平均手術(shù)時(shí)間在無手術(shù)史的患者（115.32±17.36）min，顯著低于具有單個(gè)（128.36±14.35）min或多個(gè)（130.26±16.27）min開放手術(shù)史的患者，但手術(shù)次數(shù)并不影響手術(shù)時(shí)間。Tugcu等[7]研究認(rèn)為有開放手術(shù)史的患者手術(shù)時(shí)間較長的原因可能是患者的瘢痕擴(kuò)張困難和腎周圍空間變小，瘢痕腎臟引起的取石碎石困難，與我們結(jié)果一致。在我們研究中發(fā)現(xiàn)單次或多次開放性手術(shù)史不影響PCNL結(jié)石清除率和并發(fā)癥，Sofikerim等[8]對89例有開放式手術(shù)史患者行PCNL治療，其成功率，疼痛評分以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥并無明顯差異，經(jīng)皮腎鏡治療有開放手術(shù)取石史的患者復(fù)發(fā)率和有效性與無開放手術(shù)史的患者相似，其并不影響經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的成功率，這與我們的研究一致。但是另外一些研究認(rèn)為開放手術(shù)取石導(dǎo)致解剖改變?nèi)绐M窄、腎周圍纖維化、腸位移和切口疝最終可能會(huì)降低PCNL成功率和增加其并發(fā)癥，另外手術(shù)史所致的腎盂腎盞系統(tǒng)的變形或復(fù)發(fā)性結(jié)石形成可能降低結(jié)石清除率，手術(shù)前靜脈尿路造影或CT掃描可能有助于判斷這種情況[9，10]。盡管我們的研究結(jié)果表明，PCNL治療有開放手術(shù)史的患者并沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率，但在手術(shù)過程中我們?nèi)匀槐３种?jǐn)慎，每個(gè)泌尿外科醫(yī)生均可能會(huì)遇到穿刺和擴(kuò)張困難,有時(shí)候，擴(kuò)張需要多次擴(kuò)張或使用金屬擴(kuò)張器。通常腎周瘢痕組織的形成取決于一些因素，包括腎盂腎炎，前次手術(shù)的并發(fā)癥（長時(shí)間尿漏），既往手術(shù)類型和患者的嚴(yán)重程度內(nèi)鏡反應(yīng)操作[11，12]。尿路感染也會(huì)導(dǎo)致廣泛的粘連，導(dǎo)致嚴(yán)重周圍的腎實(shí)質(zhì)的炎癥反應(yīng)，在這種條件下結(jié)石清除率和并發(fā)癥可以是不同的。因此，在考慮PCNL手術(shù)之前上述既往史很重要，并要積極準(zhǔn)備應(yīng)對措施。回顧前次手術(shù)，咨詢患者術(shù)后感染和漏尿，既往手術(shù)類型和一個(gè)完整的成像評價(jià)對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是必要的。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)穿刺過程中外科醫(yī)生選擇入路應(yīng)避免瘢痕組織，獲得最大結(jié)石面積的腎盞選擇作為首選穿刺入路[13，14]。

綜上所述，以前的開放式手術(shù)并沒有影響PCNL效率。PCNL并發(fā)癥發(fā)生率在有或無開放手術(shù)取石史的患者中差異不大。

[1]Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al．Chapter1：AUA guideline on management of staghorn calculi：Diagnosis and treatment recommendations[J]．JUrol，2005，173（6）：1991-2000．

[2]Shah HN，Mahajan AP，Hegde SS，et al．Tubeless percutaneous nephrolithotomy in patients with previous ipsilateral open renal surgery：A feasibility study with review of literature[J]．JEndourol，2008，22（3）：19-24．

[3]Al-kohlany KM，Shokeir AA，Mosbah A，et al．A treatment ofcomplete staghorn stones：A prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy[J]．JUrol，2005，173（11）：469-473．

[4]祝建波．經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥原因?qū)Σ遊J]．醫(yī)學(xué)信息，2014，27（10）：60-61．

[5]王忠臣，孫玉朝，郭利俊．開放手術(shù)再發(fā)腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效觀察[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（2）：78．

[6]Lojanapiwat B．Previous open nephrolithotomy：Does it affect percutaneous nephrolithotomy techniques and outcome?[J].JEndourol，2006，10（2）：17-20．

[7]Tugcu V，Ernis Su F，Kalfazade N，et al．Percutaneous nephrolithotomy（PCNL）in patients with previous open stone surgery[J]．Int Urol Nephrol，2008，40（4）：881-884．

[8]Sofikerim M，Demirci D，Gulmez I，et al．Does previous open nephrolithotomy affect the outcome of percutaneous nephrolithotomy?[J].JEndourol，2007，21（3）：401-403．

[9]Margel D，Lifshitz DA，Kugel V，et al．Percutaneous nephrolithotomy in patients who previously underwent open nephrolithotomy[J]．JEndourol，2005，19（10）：1161-1164．

[10]Kurtulus FO，F(xiàn)azlioglu A，Tandugdu Z，etal．Percutaneous nephrolithotomy：Primary patientsversus patientswith history of open renal surgery[J]．J Endourol，2008，20（4）：2671-2675．

[11]Gupta NP，Mishra S，Nayyar R，et al．Comparative analysis of percutaneous nephroithotomy in patients with and without a history of open stone surgery：Single center experience[J]．JEndourol，2009，23（2）：913-916．

[12]鄭彬，李虎林，游猛，等．經(jīng)上盞與經(jīng)中盞微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的效果比較[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（19）：2997-3000．

[13]AP Evan，F(xiàn)L Coe，JE Lingeman，et al．Renal crystal depositsand histopathology in patientswith cystine stones[J]．Kidney Int，2006，69（4）：2227-2235．

[14]糜建萍，文豐，張迪明，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)取石治療腎結(jié)石的綜合評價(jià)[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（34）：93-94．

The effects of percutaneous nephrolithotom y in treatment of kidney calculi patientsw ith previous open stone surgery

LISheng1QIAN Huijun2
1.Urology Department,the People's Hospital of Luotian County in Hubei Province,Luotian 438600,China;2.Urology Department,the People's Hospital ofWuhan University,Wuhan 430060,China

ObjectiveTo evaluate the effectof percutaneousnephrolithotomy(PCNL)in treatment of kidney calculi patientswith previous single ormultiple open stone surgeries.M ethodsA total of 259 patientswho underwent PCNLwere reviewed in our hospital from June 2010 to September 2014.Patients were divided into three groups.The first group included patientswith no history of previous ipsilateral open stone surgery(n=144);the second group included patients with only one open stone surgery before PCNL(n=68);the third group included patients with more than one previous open stone surgery(n=47).The operation duration,stone free rate,intraoperative and postoperative complications among three groupswere compared.Resu ltsThere were no differences in sex,age,stone size among three groups（P＞0.05）.The operation time in the firstgroup was significantly shorter than other groups(P＜0.05),however,therewere no statistically significant differences in operation time between the second and third groups(P＞0.05).There were no significant differences between three groups in hospital stay,stone free rate,intraoperative and postoperative complications（P＞0.05）.ConclusionPCNL can be performed in patients with one ormore open stone surgery history successfully without further stone free rate and complications.

Kidney calculi;Percutaneous nephrolithotomy;Open stone surgery;Stone free rate;Complications

R699.2

B

1673-9701（2015）36-0041-03

2015-06-01）