甲狀腺結(jié)節(jié)的腔鏡手術(shù)治療體會(huì)

張利軍 宋嬌嬌 王旺河 張德志 張 喜 溫志華

鄭州頤和醫(yī)院普外二科，河南鄭州450000

甲狀腺結(jié)節(jié)的腔鏡手術(shù)治療體會(huì)

張利軍 宋嬌嬌 王旺河 張德志 張 喜 溫志華

鄭州頤和醫(yī)院普外二科，河南鄭州450000

目的探討腔鏡下甲狀腺切除術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法選擇2013年6月～2015年6月我院行甲狀腺手術(shù)的患者46例，根據(jù)手術(shù)方法分為兩組，觀察組23例采用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組23例采用傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療。術(shù)后對(duì)療效、手術(shù)時(shí)間、出血量、美觀度等數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較。結(jié)果觀察組患者均獲得成功，患者無(wú)因不良事件中轉(zhuǎn)行開(kāi)放性手術(shù)，術(shù)后良性病變隨訪3～24個(gè)月，觀察組1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)，1例甲狀乳頭狀腺癌肺部轉(zhuǎn)移。對(duì)照組3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)。觀察組患者的術(shù)中出血量、美容療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥等方面兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論胸乳入路腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤具有創(chuàng)傷小、療效好、安全性高美觀度高等優(yōu)勢(shì)，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡；甲狀腺切除術(shù)；胸乳入路；開(kāi)放手術(shù)；美觀度

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見(jiàn)疾病，體檢人群甲狀腺異常檢出率為44.08%[1]。自從1997年Hüscher等完成第一例腔鏡甲狀腺切除手術(shù)后，有關(guān)腔鏡甲狀腺切除術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證選擇、禁忌證、操作方法及手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥對(duì)比分析報(bào)告陸續(xù)有相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表[2-4]。與傳統(tǒng)的頸部切口手術(shù)相比較，由于腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有出血量少、切口小、隱蔽瘢痕，特別受年輕女性患者歡迎，因此腔鏡甲狀腺切除術(shù)已成為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手術(shù)方法。我院2013年6月～2015年6月完成46例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2013年6月～2015年6月我院行甲狀腺切除術(shù)患者46例，術(shù)前常規(guī)甲狀腺功能檢查及甲狀腺彩色超聲檢查，彩色超聲檢查示頸部無(wú)淋巴結(jié)腫大。Park、Horvath等[5，6]先后報(bào)道甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting anddata system，TIRADS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的分析判斷。單發(fā)結(jié)節(jié)19例，多發(fā)結(jié)節(jié)27例。所有病例均無(wú)頸部手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方法分為兩組，觀察組23例采用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療，男5例，女18例，年齡21～70歲，平均（40.5±5.0）歲，腫瘤直徑1.0～5.0 cm，平均（3.5±1.0）cm，對(duì)照組23例采用傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療，男3例，女20例；年齡19～70歲，平均（41.2±7.0）歲；腫瘤直徑0.8～4.5 cm，平均（3.1±1.0）cm。兩組患者年齡、性別、結(jié)節(jié)直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組均常規(guī)留置尿管，氣管內(nèi)插管全身麻醉。患者取仰臥位，肩下墊軟枕使頸部后伸。

1.2.1 觀察組手術(shù)方法以單側(cè)甲狀腺切除為例，采用胸乳入路術(shù)式，兩腿自然分開(kāi)，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾單，術(shù)者可站在患者的兩腿之間（如果為單側(cè)，術(shù)者可選擇站病灶對(duì)側(cè)，以方便操作），監(jiān)視器一般在患者的頭側(cè)，助手站在患者的雙側(cè)胸腰部方向。切口定位在兩乳暈上方偏內(nèi)且與該切口連線的胸骨旁右側(cè)，在胸骨旁右側(cè)皮膚切開(kāi)約10 mm切口，用腎上腺素1 mL與生理鹽水500mL比例配置混均，在胸前壁手術(shù)空間區(qū)域皮下深筋膜層注射此溶液，可以大大減少術(shù)中出血。使用海格爾探子分離手術(shù)區(qū)域皮下，建立部分可手術(shù)操作空間，置入trocar后，避免其滑動(dòng)影響操作，給予縫線固定，在左乳暈上方行切開(kāi)10mm切口，可置入超聲刀為主操作孔;右乳暈上方行切開(kāi)5 mm切口，置入操作鉗為副操作孔。開(kāi)始注入二氧化碳?xì)怏w，設(shè)定壓力維持6～8mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），過(guò)高容易產(chǎn)生皮下氣腫。插入腔鏡，放入超聲刀及抓鉗等所需操作器械。用超聲刀游離切斷皮下疏松結(jié)締組織，操作時(shí)盡量靠近胸筋膜，過(guò)深容易出血，分離區(qū)域上方至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)游離至胸鎖乳突肌外緣。超聲刀切開(kāi)頸白線，充分顯露患側(cè)甲狀腺腺葉，用縫線經(jīng)皮牽開(kāi)患側(cè)胸鎖乳突肌，切開(kāi)甲狀腺被膜，切斷甲狀腺峽部以及患側(cè)甲狀腺懸韌帶，充分暴露患側(cè)甲狀腺下動(dòng)靜脈血管，盡量避開(kāi)喉返神經(jīng)凝固并切斷血管，在甲狀腺腺體外側(cè)面從下至上游離腺體，游離切斷甲狀腺中靜脈及其周圍組織，順著甲狀腺下動(dòng)脈尋找到喉返神經(jīng)，仍然自下而上游離甲狀腺盡可能顯露喉返神經(jīng)，把甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，順利暴露甲狀腺上動(dòng)靜脈血管，用超聲刀凝固切斷血管。在切斷甲狀腺上、下血管時(shí)應(yīng)可能緊靠甲狀腺組織，從而避免損傷神經(jīng)組織，保留背側(cè)少量腺體包膜組織，減少甲狀旁腺損傷機(jī)率。切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋中從乳暈切口取出。沖洗術(shù)野后用3～0可吸收線把頸白線縫合，引流管放置切除甲狀腺的區(qū)域處，將其從另一側(cè)乳暈切口引出。退鏡，縫合切口，頸胸部創(chuàng)面可用500 g食鹽袋加壓包扎。

1.2.2 對(duì)照組胸骨切跡上二橫指弧行切口，分離區(qū)域相同，切開(kāi)頸白線，常規(guī)行患側(cè)甲狀腺部分切除，處理原則同觀察組，甲狀腺創(chuàng)面可縫線縫合，患側(cè)放置引流管，切口皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、美容效果滿意度（以頸部無(wú)瘢痕為滿意）、手術(shù)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較（x±s）

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

兩組患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)因不良事件中轉(zhuǎn)行開(kāi)放性手術(shù)，觀察組：雙側(cè)腺葉全切除1例，雙側(cè)甲狀腺次全切9例，單側(cè)次全切8例，單側(cè)腺葉全切+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切3例，單側(cè)腺葉切除+峽部切除2例。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，甲狀腺癌2例，甲狀腺高功能腺瘤1例。術(shù)后胸前皮瓣淤斑2例，暫時(shí)性聲嘶1例，飲水嗆咳1例，暫時(shí)性低鈣性抽搐1例，皮下積液1例。對(duì)照組：雙側(cè)腺葉全切除2例，雙側(cè)甲狀腺次全切11例，單側(cè)次全切5例，單側(cè)腺葉全切+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切2例，單側(cè)腺葉切除+峽部切除3例。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例，橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，甲狀腺癌4例。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲嘶2例，永久性聲音嘶啞1例，飲水嗆咳2例，暫時(shí)性低鈣性抽搐2例，皮下積液1例。術(shù)后良性病變隨訪3～24個(gè)月，觀察組1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)，1例甲狀乳頭狀腺癌肺部轉(zhuǎn)移。對(duì)照組3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)，因復(fù)發(fā)腫瘤直徑＜5mm，暫時(shí)觀察。

2.2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

兩組術(shù)中出血量、頸部美容滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥（聲音嘶啞經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及物理治療恢復(fù)，1例未恢復(fù)正常，飲水嗆咳未做特殊治療恢復(fù)，抽搐患者經(jīng)補(bǔ)鈣對(duì)癥治療癥狀消失，皮下積液經(jīng)引流換藥愈合，復(fù)發(fā)腫瘤直徑小于5 mm暫時(shí)觀察，轉(zhuǎn)移患者行131I治療）等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)在多數(shù)醫(yī)院已被普遍開(kāi)展應(yīng)用。如今腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代外科迅速發(fā)展的必然趨勢(shì)，且日新月異。隨著腔鏡甲狀腺切除術(shù)的普及，已成為外科治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段[7]。而此術(shù)式的應(yīng)用主要是超聲刀的應(yīng)用。超聲刀手術(shù)操作視野清晰、縮短手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。其有效的凝血作用使相關(guān)組織被切割后，還能同時(shí)凝固3 mm以下的動(dòng)靜脈血管，而且無(wú)需再結(jié)扎處理血管創(chuàng)面[8]。

2011年王存川等[9]提出腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證：①良性甲狀腺腫瘤，實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大徑≤6 cm，囊性結(jié)節(jié)直徑可超過(guò)6 cm；②Ⅰ度、Ⅱ度腫大以內(nèi)的繼發(fā)或原發(fā)性甲亢；③腫瘤邊界清，活動(dòng)度可，與鄰組織無(wú)明顯粘連；④無(wú)淋巴結(jié)局部侵犯、轉(zhuǎn)移的低度惡性甲狀腺癌。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)入路可以分為：①胸乳入路或完全乳暈入路；②腋窩入路；③鎖骨下入路；④耳后入路；⑤口腔入路[10]；⑥頜下入路等。其中以胸乳入路最常見(jiàn)，最容易掌握和開(kāi)展，學(xué)習(xí)曲線短。本研究以此方法，其他方法未嘗試。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺結(jié)節(jié)最主要病種，本組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫所占的比例為80%。腔鏡甲狀腺切除術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)切除范圍及大小，完全同傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，不同之處是完全在鏡下操作。因此預(yù)后與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)差異。其療效和安全性已得到多篇文獻(xiàn)臨床實(shí)踐的證實(shí)[11，12]。另外針對(duì)甲狀腺癌的腔鏡治療療效，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有多篇報(bào)道，腔鏡甲狀腺癌能取得與開(kāi)放性手術(shù)具有相同的根治效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)具有美容的效果，其甲狀腺癌病例的安全性、可行性、有效性得到臨床醫(yī)生認(rèn)可。Lombadi等[13]報(bào)道了腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的臨床對(duì)照研究，結(jié)果證明兩組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小、并發(fā)癥均無(wú)顯著性差異。我院6例甲狀腺癌均為乳頭狀癌，超聲及術(shù)中未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，未常規(guī)清理淋巴結(jié)。1例發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移為青年男性，行腔鏡甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后采用131I治療，1年后復(fù)查肺部轉(zhuǎn)移，局部無(wú)復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)腫大。

在腔鏡甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥，如聲音嘶啞、飲水嗆咳、甲狀旁腺損傷等的發(fā)生率方面，劉洪濤等[14]報(bào)道結(jié)果表明腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。腔鏡組患者對(duì)切口美觀及瘢痕滿意度明顯高于開(kāi)放組（P＜0.05）。盡管把手術(shù)切口改在相對(duì)隱蔽的胸前，做到了頸部無(wú)手術(shù)瘢痕，但手術(shù)游離皮瓣所造成的損傷卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)頸部切口手術(shù)，腔鏡操作需人為的在皮下游離出一個(gè)空間，必然會(huì)導(dǎo)致該區(qū)域組織損傷。術(shù)后出現(xiàn)皮膚紫色淤斑、皮膚充血紅腫、脂肪組織液化、皮下感染積液等較多見(jiàn)，因此盡量分離時(shí)避免過(guò)深或過(guò)淺，過(guò)淺容易損傷皮下脂肪層，導(dǎo)致術(shù)后脂肪液化，分離過(guò)深容易出血。對(duì)這樣的并發(fā)癥的處理方法主要是對(duì)癥處理，如果發(fā)現(xiàn)有脂肪液化，通常予以拆除胸骨旁處切口的縫線，讓其充分引流，定期換藥，如有必要可置管引流。通過(guò)兩組病例觀察，腔鏡組優(yōu)點(diǎn)是頸部無(wú)瘢痕，手術(shù)時(shí)間明顯較開(kāi)放手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間、引流液、拔管時(shí)間方面與傳統(tǒng)手術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡甲狀腺手術(shù)只能算美容手術(shù)，而不完全屬于微創(chuàng)手術(shù)，能緩解患者術(shù)后的心理創(chuàng)傷[15]。我院3例皮下積液經(jīng)反復(fù)換藥10～20 d愈合，皮下淤斑一般不必特殊處理可自行消失，且在腔鏡開(kāi)展初期出現(xiàn)，注意解剖層次，可大大降低其發(fā)生率。甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)中，盡可能采取包膜內(nèi)切除結(jié)節(jié)，游離腺體后，切開(kāi)被膜，在包膜內(nèi)切除結(jié)節(jié)。由于神經(jīng)及甲狀旁腺位于甲狀腺被膜外，包膜內(nèi)甲狀腺切除可避免重要的組織器官損傷[16]。

綜上所述，隨著大量病例積累，腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥與傳統(tǒng)頸部切口手術(shù)預(yù)后無(wú)顯著差異，在嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，能取得頸部無(wú)手術(shù)瘢痕，美容效果肯定，在手術(shù)費(fèi)用上較傳統(tǒng)手術(shù)較高。隨著腔鏡技術(shù)水平不斷提高，并發(fā)癥會(huì)不斷被克服，值得在臨床廣泛開(kāi)展應(yīng)用。

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Experience of endoscopic thyroidectom y in treatment of thyroid nodule

ZHANG Lijun SONG Jiaojiao WANGWanghe ZHANGDezhi ZHANG Xi WEN Zhihua
Department of 2nd General Surgery，Zhengzhou Yihe Hospital，Zhengzhou 450000,China

ObjectiveTo summarize the experience of totally endoscopic radical thyroidectomy.MethodsA total of 46 patients who underwent thyroidectomy operation in our hospital from June 2013 to June 2015 were enrolled as the research objects.According to the different treatmentmethods,they were divided into observation group with 23 patients underwent endoscopic surgery via chest-breast approach,and control group with 23 patients received conventional open surgery.The efficacy,operation duration,blood loss and beauty etc were compared between the two groups.ResultsObservation group patients were all successful,without adverse events in patientswith turned to open surgery, benign lesionswere followed up for 3 to 24 months postoperative,in the observation group,there were 1 case of recurrence of nodular goiter,1 case of thyroid papillary adenocarcinoma of lungmetastasis,while there were 3 cases of recurrent nodular goiter in the control group.Effect of intraoperative and blood loss in observation group was better than that of control group,the differencewas statistically significant(P＜0.05),but there was no statistically significant difference in the operative time,postoperative drainage volume,time of postoperative drainage after surgery,hospital stay and postoperative complications between the two groups(P＞0.05).ConclusionEndoscopic surgery via chest-breast approach in treating benign thyroid tumors has the advantages of less trauma,good effect,high safety and scar aesthetics, therefore it isworthy of promotion.

Laparoscopic；Thyroidectomy；Endoscopic surgery via chest-breast approach；Open surgery；Aesthetic

R653

B

1673-9701（2015）36-0034-03

2015-11-10）