肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的MRI和CT診斷及鑒別診斷

邵丹丹，王雪雪，趙騫，賈寧陽，陳克敏，程紅巖

肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)（solitary necrotic nodule，SNN）由Shepherd和Lee[1]在1983年首次報(bào)道，是一種少見的肝內(nèi)良性病變，病理特征為纖維組織包繞的凝固性壞死區(qū)。該病起源尚未明確，先后提出了創(chuàng)傷、寄生蟲感染、血管異常以及轉(zhuǎn)移瘤燃盡階段等多種假說[2]。筆者回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的47例SNN患者的病例資料，分析其MRI及CT特征，旨在提高對(duì)本病影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析本院2009年11月-2014年10月符合研究要求的47例SNN患者的病例資料。其中男29例，女18例，年齡32～71歲，中位年齡49歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為SNN；②術(shù)前行常規(guī)MRI或／和CT平掃及三期增強(qiáng)檢查；③影像檢查的圖像清晰，可以用于診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像上難以識(shí)別的SNN，如肝內(nèi)巨大海綿狀血管瘤和塊狀型肝細(xì)胞肝癌旁伴發(fā)的小病灶（3例）?；颊呔驮\原因：體檢36例，右上腹痛或背痛9例，間斷下腹脹痛伴黑便1例（術(shù)后證實(shí)該患者同時(shí)患有乙狀結(jié)腸癌）、乙狀結(jié)腸癌術(shù)后6年復(fù)查1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg陽性13例，AFP陽性2例，其余病例的HBsAg和腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA199）均為陰性。

2.檢查方法

47例中38例行MRI檢查，7例行CT檢查，2例同時(shí)行MRI和CT檢查。MRI檢查使用GE Signa Inifinity TwinSpeed 1.5T或Optima 360 1.5TMR掃描儀和體部線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，掃描范圍自膈頂至肝下極。掃描序列包括快速擾相梯度回波序列橫軸面T1WI、橫軸面脂肪抑制FSE T2WI、冠狀面穩(wěn)態(tài)采集快速成像序列及容積加速肝臟采集序列多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑為Gd-DTPA，注射流率2.0～3.0mL／s，劑量0.1mmol／kg，分別于注藥后20～25、55～65、120～140s行動(dòng)脈期、門脈期、延遲期掃描。CT檢查使用GE LightSpeed QX／I 8排或Discovery CT750HD 64排螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：120kV，250～280mA、矩陣512×512，螺距1.0，層厚5mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器推注對(duì)比劑碘海醇（300mg I／mL），注 射 流 率2.0～3.5mL／s，劑 量1.5mL／kg，分別于注藥后25～30s、55～65s和120～140s行動(dòng)脈期、門脈期、延遲期掃描。

3.圖像分析

由兩位分別具有20年和3年腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師通過PACS系統(tǒng)獨(dú)立閱片，意見不一致時(shí)通過討論達(dá)成一致。分析病灶的分布、部位、形狀、最大徑、CT及MRI平掃和增強(qiáng)掃描表現(xiàn)。病灶分布：定義為肝緣下（病灶距肝邊緣＜1.5cm）和肝臟深部（距肝邊緣≥1.5cm）兩種[3]。對(duì)病灶部位的分析定位至肝葉水平。病灶形狀分為圓形／橢圓形和不規(guī)則形。病灶最大徑在增強(qiáng)掃描門脈期或延遲期圖像上進(jìn)行測量。病灶信號(hào)或密度以其周圍肝組織為參照進(jìn)行觀察。

結(jié) 果

1.影像表現(xiàn)

47例SNN病灶中，位于肝右葉39例（39／47，83.0%），肝左葉8例（8／47，17.0%）；分布于肝緣下42例（42／47，89.4%），肝臟深部5例（5／47，10.6%）；病灶 最 大 徑≤2.5cm者25例（25／47，53.2%）、＞2.5cm者22例（22／47，46.8%）；形態(tài)不規(guī)則29例（29／47，61.7%），呈 圓 形 或 橢 圓 形18例（18／47，38.3%）。

40例SNN行MRI掃描：T1WI示所有病灶均呈低-等信號(hào)，病灶內(nèi)有更低信號(hào)區(qū)7例、有等-低信號(hào)間隔線6例，病灶周邊有低信號(hào)環(huán)8例；T2WI上病灶的信號(hào)表現(xiàn)多樣，呈稍高或等信號(hào)32例（圖1）、稍低或低信號(hào)8例（圖2），病灶內(nèi)有高信號(hào)-極高信號(hào)區(qū)12例、低信號(hào)-高信號(hào)間隔線8例，病灶周邊可見低信號(hào)-高信號(hào)環(huán)14例；三期增強(qiáng)掃描示病灶實(shí)質(zhì)部分均無強(qiáng)化，病灶周緣薄環(huán)狀強(qiáng)化40例，間隔強(qiáng)化14例。9例SNN行CT掃描：平掃示病灶呈稍低或低密度影，病灶內(nèi)可見更低密度區(qū)4例、鈣化灶1例；三期增強(qiáng)掃描顯示病灶實(shí)質(zhì)均無強(qiáng)化，病灶周緣輕度強(qiáng)化9例，似有間隔強(qiáng)化5例（圖3）。

2.病理學(xué)表現(xiàn)

47例SNN大體病理檢查：單結(jié)節(jié)30例，多結(jié)節(jié)（病灶切面見兩個(gè)或兩個(gè)以上彼此相鄰小結(jié)節(jié)）17例；病灶切面呈土黃色或灰白色，部分可見含液體小囊腔（10例），病灶周圍無包膜。顯微鏡下病理特征：病灶內(nèi)部呈大片狀凝固性壞死，無組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，周邊有完整纖維組織包繞，其內(nèi)有不同程度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等浸潤。細(xì)胞學(xué)檢查及抗酸染色陰性。病理證實(shí)部分病例伴有其它肝臟病變：脂肪肝5例、小結(jié)節(jié)型肝硬化2例、慢性肝炎2例、肝海綿狀血管瘤1例、Ⅲ級(jí)肝細(xì)胞癌2例、左肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤1例。經(jīng)病理證實(shí)有3例伴有肝外疾?。何副陂g質(zhì)瘤1例，乙狀結(jié)腸腺癌2例。

討 論

1.SNN的臨床特征

圖1 肝右葉下段SNN。a）T2WI示病灶呈圓形稍高信號(hào)（箭）；b）T1WI示病灶呈低信號(hào)（箭）；c）增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶呈薄環(huán)狀強(qiáng)化；d）延遲期示病灶周邊薄環(huán)狀強(qiáng)化，邊界顯示更清晰；e）病理片鏡下示病灶中央為無組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)的壞死區(qū)，周邊有纖維組織包繞，其內(nèi)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤（×200，HE）。

圖2 肝右后葉SNN。a）T2WI示病灶呈等信號(hào)（箭），內(nèi)部可見點(diǎn)狀高信號(hào)區(qū)；b）T1WI示病灶呈稍低信號(hào)（箭）；c～e）增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期、延遲期，顯示病灶呈薄環(huán)狀強(qiáng)化；f）CT平掃示病灶呈稍低密度（箭），中央可見小片更低密度區(qū)內(nèi)，并可見環(huán)狀鈣化；g～i）CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期、延遲期，示病灶呈薄環(huán)狀強(qiáng)化；j）大體病理標(biāo)本切面示病灶為土黃色結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見小囊腔。

肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)臨床上較為少見，據(jù)統(tǒng)計(jì)截至2015年文獻(xiàn)報(bào)道的SNN共193例，男性（121／193，63.2%）多于女性，發(fā)病高峰年齡為50～70歲[3-8]。本研究中男女比例為29∶18，發(fā)病年齡32～71歲，40～70歲患者占87.2%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

多數(shù)SNN患者的臨床癥狀不典型，且本病缺乏特征性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[3，6，8，9]，增加了診斷及鑒別診斷難度。本組病例中6例因腹痛、背痛就診，2例因乙狀結(jié)腸癌行相關(guān)檢查而發(fā)現(xiàn)，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)。而在實(shí)驗(yàn)室檢查中：僅2例AFP陽性，術(shù)后證實(shí)患者伴發(fā)肝細(xì)胞癌；另外，與以往研究相比，本組病例中HBsAg陽性者相對(duì)較多（13／47，27.70%），但這不足以成為診斷SNN的特征性指標(biāo)，筆者認(rèn)為出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因是我國乙肝感染者較多以及本院為肝膽?？漆t(yī)院所導(dǎo)致的偏倚。SNN起源尚不明確，以往研究推斷創(chuàng)傷、寄生蟲感染、血管異常等可能為其形成的病因，近期Deniz等[2]報(bào)道SNN多伴有惡性腫瘤病史，并且主要是大腸癌，提出本病可能為轉(zhuǎn)移性腫瘤“燃盡階段”的一種表現(xiàn)。本研究中3例患者伴有胃腸道惡性腫瘤。

2.SNN的影像表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

分析本組47例SNN患者的表現(xiàn)并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3，6，8，9]，筆者認(rèn)為SNN具有以下 綜合特點(diǎn)：多為單發(fā)，大部分位于肝緣下，肝右葉多見，病灶形態(tài)多樣，邊緣清楚；CT平掃呈低密度，T1WI呈低-等信號(hào)，T2WI以稍高-等信號(hào)為主（32／40，80%）、也有部分病灶呈稍低信號(hào)（8／40，20%），這種密度／信號(hào)特點(diǎn)反映了SNN為凝固性壞死結(jié)節(jié)的病理特點(diǎn)[3，6]。病灶在T2WI上的信號(hào)表現(xiàn)多樣，Geng等[4]認(rèn)為這可能與SNN隨時(shí)間改變的脫水程度不同有關(guān)。本組47例中，11例病灶 內(nèi)可見小片T2WI高或極高信號(hào)區(qū)，3例病灶內(nèi)在CT上可見小片狀更低密度區(qū)，1例同時(shí)行CT和MRI檢查，病灶內(nèi)可見T2WI上更高信號(hào)區(qū)及CT上更低密度區(qū)，以往研究認(rèn)為該征象與病灶內(nèi)的液化壞死有關(guān)[3，6]，本研究中具有上述該征象的15例中有10例可在大體病理上證實(shí)病灶內(nèi)含液性小囊腔，另有5例則沒有相應(yīng)的病理發(fā)現(xiàn)，考慮可能為囊腔過小病理切片時(shí)遺漏所致。陸建平等[10]認(rèn)為當(dāng)病灶相對(duì)較大（＞2.5cm）時(shí)，病灶內(nèi)易出現(xiàn)小片液化壞死。本研究中共15例顯示有含液性區(qū)的病灶中，＞2.5cm者8例，≤2.5cm者7例，并未顯示出液化壞死易發(fā)生于較大病灶內(nèi)的特點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，SNN病灶內(nèi)可見小鈣化灶[11]，本研究中1例病灶內(nèi)可見鈣化（圖2）。

圖3 肝左葉Ⅱ段SNN。a）CT平掃示病灶呈不規(guī)則形稍低密度（箭），邊界較清楚，病灶內(nèi)可見更低密度區(qū)；b～d）增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期、延遲期示病灶實(shí)質(zhì)部分無強(qiáng)化，周緣似呈薄環(huán)狀強(qiáng)化，以延遲期顯示最明顯，病灶內(nèi)間隔呈漸進(jìn)性強(qiáng)化；e）大體病理標(biāo)本切面示病灶為灰白色結(jié)節(jié)，內(nèi)有小囊腔。

SNN病理特征為纖維組織包繞的無血管和組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)的壞死區(qū)，因此，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)質(zhì)無強(qiáng)化、周緣薄環(huán)狀強(qiáng)化為SNN相對(duì)特征性的影像表現(xiàn)。本組資料中，增強(qiáng)后所有病灶實(shí)質(zhì)部分均無強(qiáng)化，病灶周緣呈薄環(huán)狀延遲強(qiáng)化。Zhou等[8]認(rèn)為環(huán)狀強(qiáng)化為纖維組織包膜內(nèi)有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤以及對(duì)比劑在增大的細(xì)胞外間隙內(nèi)滲透和清除較慢所造成。另外，本組資料中部分病灶內(nèi)可見線樣間隔影，尤其在增強(qiáng)掃描后更容易觀察到，以往有學(xué)者認(rèn)為間隔線與多結(jié)節(jié)融合病灶內(nèi)的纖維組織分隔相關(guān)[6]，我們也認(rèn)為病灶內(nèi)出現(xiàn)間隔線正是多結(jié)節(jié)病灶的影像特點(diǎn)之一。在本組資料中，除1例SNN的間隔線因病理切片時(shí)遺漏而未能證實(shí)為多結(jié)節(jié)病灶外（圖3），其它影像上發(fā)現(xiàn)有間隔線的病灶均經(jīng)病理證實(shí)為多結(jié)節(jié)病灶。

3.鑒別診斷

SNN主要應(yīng)與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤和炎性假瘤進(jìn)行鑒別[3]。①肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinomas，ICC）：為起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的腺癌，典型表現(xiàn)為T2WI上呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期示病灶周緣部分強(qiáng)化、延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化[12]，ICC此種強(qiáng)化方式與SNN實(shí)質(zhì)部分無強(qiáng)化的特征容易鑒別。除此之外，結(jié)合ICC的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室特異性指標(biāo)等，能夠幫助鑒別。②肝臟轉(zhuǎn)移瘤：為肝內(nèi)最常見的惡性腫瘤，當(dāng)肝內(nèi)單發(fā)病灶懷疑轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)，需要與SNN進(jìn)行仔細(xì)鑒別。肝臟轉(zhuǎn)移瘤平掃常呈低-等密度或T1WI上低-等信號(hào)、T2WI等-高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描后富血供轉(zhuǎn)移瘤通常呈周邊環(huán)形強(qiáng)化或部分強(qiáng)化，在動(dòng)脈期達(dá)到強(qiáng)化峰值、延遲期強(qiáng)化減退；乏血供轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為病灶周邊輕度強(qiáng)化或部分強(qiáng)化，延遲后病灶內(nèi)部呈漸進(jìn)不均勻強(qiáng)化[13，14]。三期增強(qiáng)掃描能夠幫助與SNN進(jìn)行鑒別。③炎性假瘤（inflammatory pseudotumor，IPL）：組織病理學(xué)上表現(xiàn)為纖維血管組織增生伴慢性炎癥細(xì)胞浸潤。平掃常呈稍低密度或T1WI低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期似有周緣環(huán)形強(qiáng)化的特點(diǎn)，延遲期病灶逐漸強(qiáng)化而呈較明顯的環(huán)狀強(qiáng)化[15]，上述表現(xiàn)有助于與SNN進(jìn)行鑒別。

綜上所述，肝臟SNN為病因不明的良性病變，缺乏典型的臨床癥狀和特征性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。影像上病灶在T2WI上信號(hào)特點(diǎn)多樣，T1WI上多呈稍低或等信號(hào)，CT平掃呈稍低或低密度，部分病灶中央可見小片狀液化、壞死區(qū)，偶見鈣化。增強(qiáng)掃描示病灶內(nèi)凝固性壞死成分無強(qiáng)化、周緣薄環(huán)狀纖維環(huán)有輕度強(qiáng)化，為SNN的特征性影像表現(xiàn)，部分病灶內(nèi)可見纖維間隔強(qiáng)化。以上特征有助于與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌及炎性假瘤進(jìn)行鑒別。

[1]Shepherd NA，Lee G.Solitary necrotic nodules of the liver stimulating hepatic metastases[J].J Clin Pathol，1983，36（10）：1181-1183.

[2]Deniz K，Coban G.Solitary necrotic nodule of the liver：always benign[J].J Gastrointest Surg，2010，14（3）：536-540.

[3]Geng L，Lin C，Huang B，et al.Solitary necrotic nodule of the liver：MR findings in 33pathologically proved lesions[J].EJR，2012，81（4）：623-629.

[4]耿利，林川，王義，等.肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的診斷與治療：附76例報(bào)告[J].中華肝膽外科雜志，2007，13（9）：594-596.

[5]孫經(jīng)建，周偉平，叢文銘，等.肝孤立性壞死結(jié)節(jié)39例分析[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（1）：7-9.

[6]Wang LX，Liu K，Lin GW，et al.Solitary necrotic nodules of the liver：histology and diagnosis with CT and MRI[J].Hepat Mon，2012，12（8）：e6212.DOI：10.5812.http：／／www.nchi.nlm.nih.gov／／pubmed／23087753

[7]Wang Y，Yu XL，Tang J，et al.Solitary necrotic nodule of the liver：contrast-enhanced sonography[J].JCU，2007，35（4）：177-181.

[8]Zhou YM，Li B，Xu F，et al.Clinical features of solitary necrotic nodule of the liver[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7（5）：485-489.

[9]Koea J，Taylor G，Miller M，et al.Solitary necrotic nodule of the liver：a riddle that is difficult to answer[J].J Gastrointest Surg，2003，7（5）：627-630.

[10]陸建平，王一，王飛，等.肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的影像和病理對(duì)照[J].中華放射學(xué)雜志，1998，32（6）：406-409.

[11]李冬潔，黃文斌，周曉軍，等.肝孤立性壞死結(jié)節(jié)臨床病理研究[J].診斷病理學(xué)雜志，2005，12（5）：342-344.

[12]Rimola J，F(xiàn)orner A，Reiq M，et al.Cholangiocarcinoma in cirrhosis：absence of contrast washout in delayed phases by magnetic resonance imaging avoids misdiagnosis of hepatocellular carcinoma[J].Hepatol，2009，50（3）：791-798.

[13]Braga L，Semelkaa RC，Danet IM，et al.Liver metastases from unknown primary site：demonstration on MR images[J].Magn Reson Imaging，2003，219（8）：871-877.

[14]Namasivayam S，Martin DR，Saini S.Imaging of liver metastases：MRI[J].Cancer Imaging，2007，7（1）：2-9.

[15]Park JY，Choi MW，Lim YS，et al.Clinical features，image findings，and prognosis of inflammatory pseudo-tumor of the liver：a multicenter experience of 45cases[J].Gut and Liver，2014，8（1）：58-63.