孫玉林,張旭輝,陳曉榮,曹院國,宋亞兵
病例資料 患者,女,25歲,20余日前無明顯誘因解黑便,為黑色成形便,每日一次,量約200mL,無明顯腹痛腹脹,無嘔血,無畏寒發(fā)熱等不適,曾在當?shù)蒯t(yī)院就診,予輸血等治療,癥狀稍緩解,并行胃鏡檢查未見明確異常,出院后仍有黑便,自訴呈瀝青色,沖水可見紅色血暈,且出現(xiàn)心慌氣短及耳鳴,無黑曚,查血常規(guī)提示血紅蛋白50.4g/L。遂以“黑便待查”收入院。起病以來,患者精神、食欲及睡眠欠佳,大便如上述,小便無異常,體力下降,體重無明顯改變。既往健康狀況良好。
腸鏡提示:進鏡至結腸肝曲附近受阻,結腸內(nèi)有大量出血,可見多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的隆起,質(zhì)軟,部分表面糜爛,見大片狀結節(jié)及扁平藍色病變(圖1),腸腔狹窄,為避免大出血,未繼續(xù)進鏡及活檢,行腹部CT增強掃描,以幫助明確診斷。CT示結、直腸氣體充盈,部分腸管內(nèi)液體及氣液平。橫結腸位置較低,下緣達盆腔,近盆腔段橫結腸壁明顯環(huán)形增厚達2.3cm,外緣輪廓不規(guī)則、呈結節(jié)狀向外膨突、邊界尚清,輕度強化,內(nèi)見多發(fā)結節(jié)狀鈣化灶(圖2、3),累及長徑約15cm(圖4)。腹腔及腹膜后無腫大淋巴結,未見腹腔積液。CT診斷:結、直腸積氣,橫結腸改變結合臨床及其它檢查考慮為血管瘤,或其它。手術所見:切口下探查,見橫結腸近肝曲長約13cm×6cm×2cm蔓狀血管瘤,行病變腸管切除(圖5),結腸病理組織實物標本。病檢鏡下見大片相互吻合,大小不一的毛細血管、微靜脈和小靜脈形成的血管叢,管壁襯有內(nèi)皮細胞層,管內(nèi)見大量紅細胞沉積,未見血栓形成或鈣化現(xiàn)象,腔隙間有纖維結蹄組織分離。病理診斷:(橫結腸)海綿狀血管瘤(圖6)。
討論 血管瘤是臨床比較常見的良性血管病變,幾乎全身任何部位都可以發(fā)生,以四肢、面頸部、軀干較常見。病理上分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤和混合性血管瘤3種類型[1]。而發(fā)生于結腸的海綿狀血管瘤臨床較為罕見。有學者認為是一種先天性疾病,起源于中胚層的胚胎殘余,血管內(nèi)皮細胞增大導致微小動脈、毛細血管和微小靜脈間產(chǎn)生異常交通或擴張。海綿狀血管瘤發(fā)生在黏膜下層,由較大的血管組成,表現(xiàn)為黏膜下層擴張充血的血竇,由于血管炎癥以及血流瘀滯,容易形成血栓,繼而鈣化,形成靜脈石。直腸、乙狀結腸為好發(fā)部位。無痛性便血是結腸海綿狀血管瘤最常見的癥狀,占全部患者的80%以上[2],臨床上常被診斷為“痔”、“直腸炎”。
圖1 腸鏡示大片狀結節(jié)及扁平藍色病變(箭)。
圖2 CT增強掃描軸面(動脈期)示結腸壁環(huán)形增厚,外緣輪廓不規(guī)則、呈結節(jié)狀向外膨突,輕度強化,并見多發(fā)結節(jié)狀鈣化灶(箭)。
圖3 CT增強掃描軸面(門脈期)示強化程度稍增加(箭)。
圖4 CT增強掃描軸面(門脈期)冠狀面重建示病變累及長徑約15cm(箭),周圍未見增大淋巴結。
圖5 手術切除的結腸病理組織實物。
圖6 病檢鏡下見大片相互吻合血管叢,管內(nèi)見大量紅細胞沉積(×100,HE)。
內(nèi)鏡檢查是最為直接有效的方法。局限性海綿狀血管瘤表現(xiàn)為向腸腔內(nèi)凸起的黏膜下結節(jié)樣腫塊,伴有擴張、充血的黏膜下血管。彌漫性海綿狀血管瘤黏膜呈暗紅色到深紫色,黏膜下有過度充血的血管網(wǎng)。血管瘤內(nèi)血管充血使腸壁腫脹,突向腸腔致腸腔狹窄。黏膜下的腫塊在充氣或用鏡頭擠壓時可萎陷,有時可見微小的出血點,通常無明顯的潰瘍。靠近病變的正常黏膜充血水腫,二者有明顯的分界[3],一般可確定血管瘤的范圍。但本例患者腸管狹窄、腔內(nèi)大量出血,進鏡受阻,因而行CT增強掃描幫助明確診斷。
CT增強掃描可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的部位、數(shù)量,還能明確病變的范圍、性質(zhì),腸系膜及周圍組織結構有無受累[3]。結腸海綿狀血管瘤的CT一般表現(xiàn)為腸壁環(huán)形不規(guī)則增厚,官腔狹窄,在增厚的腸壁中??梢姸喟l(fā)靜脈石。平掃時病變腸壁密度低于正常腸壁,增強掃描呈不均勻強化,延遲掃描可呈輕度強化。Hasegawa等[4]報道增厚腸壁增強掃描明顯強化。在本例中患者未做平掃,CT增強掃描采用的是注射對比劑后30s(動脈期)和60s(門脈期)兩期掃描,均為軸掃,未做長時間延遲期掃描。受累腸壁僅為輕度強化,可能為血栓形成,局部血流灌注減少所致及掃描延遲期短有關。國內(nèi)學者報道常規(guī)增強掃描病變區(qū)呈輕度強化,長時間延遲掃描(約1h)后,病變呈中度均勻強化。因此CT增強掃描表現(xiàn)具有特異性。本例病變部位在橫結腸,由于不在好發(fā)部位,臨床少見,認識不足,雖然CT增強掃描表現(xiàn)較為特殊,但在診斷血管瘤的同時未排除其他疾病可能。
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[4]Hasegawa H,Teramoto T,Watanabe M,et al.Diffuse cavemoushemangioma of the rectum:MR imaging with endorectal SUlrfacecoil and sphincter-saving surgery[J].Gastroenterol,1996,31(5):875-879.