原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的影像診斷方法

路莉，榮玉濤 綜述 徐凱 審校

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的5%。PCNSL是原發(fā)于腦、脊髓或軟腦膜的非霍奇金淋巴瘤，它比繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤要少見。PCNSL 90%是彌漫性大B細胞淋巴瘤，其它少見類型包括伯基特淋巴瘤、T細胞淋巴瘤等[1-2]。過去20年中，在免疫力低下的人群中發(fā)病率有增長的趨勢[3-4]。早期診斷對于選擇合適的治療方法，提高療效降低患者死亡率是至關(guān)重要的[5]。PCNSL的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，應(yīng)用傳統(tǒng)的影像學(xué)方法常難以與其它顱內(nèi)腫瘤相鑒別，比如與顱內(nèi)高級別膠質(zhì)瘤鑒別較困難，PCNSL與高級別膠質(zhì)瘤具有相似的強化方式，文獻報道將兩者區(qū)別開是不可能完成的[6-7]。但是這兩個腫瘤在臨床分期、治療方法及手術(shù)方法上是完全不同的[8-9]，因此在術(shù)前將兩者鑒別開來是非常必要的。影像學(xué)的新方法比傳統(tǒng)的方法更能夠增加診斷的準確率。

磁共振擴散加權(quán)成像

文獻報道表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）與腫瘤細胞結(jié)構(gòu)有關(guān)，淋巴瘤中水分子擴散往往是受限的，因為腫瘤中細胞數(shù)是密集的，由大量的淋巴細胞構(gòu)成。因此PCNSL在磁共振擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）上是高信號，在ADC圖上是低信號[10]。文獻報道治療前90%的患者都表現(xiàn)為擴散受限，但是有少部分PCNSL也可表現(xiàn)為擴散不受限，治療后擴散受限的情況更是多變的。淋巴瘤的細胞結(jié)構(gòu)比高級別膠質(zhì)瘤密集，因此PCNSL的ADC值低于星形細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤以及膠質(zhì)瘤病。

部分學(xué)者認為評估ADC值有助于鑒別淋巴瘤與膠質(zhì)母細胞瘤，但這一結(jié)論目前尚存在爭議[11]。Server等[12]報道當b值＝1000時，ADC值在鑒別淋巴瘤與高級別膠質(zhì)瘤時沒有統(tǒng)計學(xué)差異，因為雖然膠質(zhì)母細胞瘤與淋巴瘤的ADC值是不同的，但是也有相當一部分值是重疊的。3.0TMRI可以通過設(shè)置高b值，提高擴散的靈敏度，這有利于不同級別腦腫瘤的鑒別。對于診斷急性腦卒中，鑒別膠質(zhì)瘤級別，神經(jīng)退行性病變等高b值的圖像比低b值的圖像好[13-14]。Doskaliyev等[13]將b值＝4000與b值＝1000的ADC值進行比較，評價它們是否能夠用于鑒別膠質(zhì)母細胞瘤與淋巴瘤。ADC值與細胞結(jié)構(gòu)相關(guān)性在b值＝4000時比b值＝1000更具有統(tǒng)計學(xué)意義。b值＝4000時所有的淋巴瘤的ADC值比膠質(zhì)母細胞瘤低，且統(tǒng)計學(xué)差異最大。在3.0TMRI上，b值＝4000時ADC重疊最少而且與腫瘤細胞密集程度有很好的負相關(guān)性，高b值能很好的用于淋巴瘤與膠質(zhì)母細胞瘤的鑒別。

動態(tài)磁敏感對比增強灌注成像

動態(tài)磁敏感對比增強灌注成像（dynamic susceptibility weighted contrast enhanced，DSC）是一種快速的MRI技術(shù)可用于評價顱內(nèi)腫瘤性病變[15]。許多參數(shù)被用于評價測量顱內(nèi)血流灌注情況，比如相對腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、清除率、攝取分數(shù)、相對腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、腦表面滲透率等。DSC是一種可以提供血管內(nèi)皮增生、血管密度、血管生成等病理生理學(xué)信息的技術(shù)，通過DSC技術(shù)測量腫瘤的微循環(huán)及血流動力學(xué)對于識別腫瘤的特性是非常有幫助的，因為腫瘤的侵襲性與生長依賴于內(nèi)皮細胞的增生以及血管內(nèi)皮新生血管的生成，許多研究已經(jīng)用DSC灌注成像對顱內(nèi)原發(fā)腫瘤進行評價比如膠質(zhì)瘤，證據(jù)表明大多數(shù)侵襲性膠質(zhì)瘤其惡性程度與腫瘤新生血管成正相關(guān)性，在惡性腫瘤中微血管結(jié)構(gòu)以及新生血管的增加會導(dǎo)致rCBV值增加。在PCNSL中rCBV值要比惡性膠質(zhì)瘤低的多[16]。Xing等[17]研究表明PCNSL的rCBV、rCBF以及MTT均比高級別膠質(zhì)瘤低，rCBV、rCBF以及MTT的準確性分別為93.5%、82.6%以及91.3%，其中rCBV的準確性最高。

在測量rCBV時，往往由于惡性腫瘤血腦屏障的破壞或缺失導(dǎo)致rCBV測量不準確。因此需要校準以彌補在首過灌注的時候?qū)Ρ葎B漏導(dǎo)致的對于rCBV值的低估或高估。在顱內(nèi)腫瘤術(shù)前評估中，信號強度恢復(fù)率可以反映毛細血管滲透率的變化。Xing等[17]研究表明PCNSL與高級別膠質(zhì)瘤的對比強化區(qū)域毛細血管通透性是明顯不同的，在PCNSL與高級別膠質(zhì)瘤中信號強度恢復(fù)率分別為（137±59%）及（68±21%）。在PCNSL中首過灌注后信號明顯超過基線水平，然而在高級別膠質(zhì)瘤中在首過灌注后信號仍未恢復(fù)至基線水平。Liao等[18]認為在PCNSL中對比劑滲漏至細胞間隙比高級別膠質(zhì)瘤更加明顯，DSC的信號強度與細胞間隙中累積的對比劑的T2＊及短T1效應(yīng)疊加有關(guān)，當短T1效應(yīng)超過T2＊效應(yīng)時信號強度增加甚至?xí)^基線水平。在大多數(shù)的PCNSL中，首過灌注后短T1效應(yīng)淹沒了T2＊效應(yīng)，產(chǎn)生了較高的信號強度恢復(fù)率。而在大多數(shù)的高級別膠質(zhì)瘤中具有較高的毛細血管滲透性及密集的血管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致在首過灌注時甚至灌注后T2＊效應(yīng)大于短T1效應(yīng)，產(chǎn)生了較低的信號強度恢復(fù)率。

因此rCBV的測量與信號強度恢復(fù)率有助于鑒別PCNSL與高級別膠質(zhì)瘤，兩種參數(shù)聯(lián)合評價可以進一步提高鑒別PCNSL與高級別膠質(zhì)瘤的特異度及準確度。

磁共振波譜分析

磁 共 振 波 譜 分 析（1H-magnetic resonance spectroscopy，MRS）可以提供活體組織的代謝變化信息。MRS PCNSL表現(xiàn)為膽堿（choline，Cho）峰升高，N-乙酰天門冬氨酸（N-acetyl aspartate，NAA）峰降低，脂質(zhì)（lipids，Lip）峰升高，乳酸（Lactate，Lac）峰升高，其中Cho峰升高被認為與快速的膜轉(zhuǎn)運，高有絲分裂以及密集的細胞結(jié)構(gòu)有關(guān)。NAA峰降低與神經(jīng)元破壞，軸突損傷有關(guān)。Lac峰升高與無氧代謝有關(guān)，它被認為與壞死，脫髓鞘，炎性反應(yīng)或線粒體功能不全有關(guān)。在PCNSL中最特征性的MRS表現(xiàn)是Lip峰的升高，這是細胞壞死的特征性標記。Lu等[19]將PCNSL與顱內(nèi)腫塊型脫髓鞘病變進行鑒別，并將lip-lac峰分為5級，Ⅰ級沒有明確的lip-lac峰；Ⅱ級是出現(xiàn)比肌酸（creatine，Cr）峰小的單峰；Ⅲ級是出現(xiàn)比Cr峰小的雙峰；Ⅳ級是出現(xiàn)比Cr峰高1～3倍的單峰，Ⅴ級是出現(xiàn)比Cr峰高3倍的單峰。研究發(fā)現(xiàn)PCNSL與腫塊型脫髓鞘的Cho／Cr比值，Cho／NAA比值及l(fā)ip-lac分級是有統(tǒng)計學(xué)差異的，在MRS中當Cho／Cr比值＞2.58，Cho／NAA比值＞1.73，以及較高的lip-lac分級（grade＞3）是更支持PCNSL的診斷。

PET／CT

傳統(tǒng)的影像技術(shù)如CT，MRI和超聲是利用病變大小，形態(tài)及密度等改變作出診斷，對可疑及正常大小的淋巴結(jié)，治療后病灶周圍殘余組織、瘢痕組織、腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別及再分期等具有一定的局限性。PET／CT是將正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（positron-emitted tomography，PET）與CT融合，既提供病灶的代謝信息，還能夠準確定位，提高了診斷的敏感度和特異度[20-22]。PCNSL有非常高的細胞密度，葡萄糖代謝是增加的，因此表現(xiàn)出18F-氟代 脫 氧 葡 萄 糖[2-deoxy-2-（18F）fluoro-D-glucose，18FFDG]攝取升高，但是在正常顱腦中基底節(jié)區(qū)、丘腦、灰質(zhì)同樣表現(xiàn)為18F-FDG高攝取，這就會掩蓋病灶，不利于PCNSL的診斷。淋巴細胞主要依賴于外源性的蛋氨酸供給，因此在PET上會表現(xiàn)為11C蛋氨酸攝取升高，在正常腦實質(zhì)的11C蛋氨酸是低攝取，因此在11C蛋氨酸為顯像劑時比18F-FDG顯像劑PCNSL更容易被識別，有利于監(jiān)測放療后的療效，能顯示被CT及MRI漏診的術(shù)后殘留腫瘤[23]。

PCNSL影像學(xué)表現(xiàn)是多種多樣的，典型的影像學(xué)表現(xiàn)為腦室周圍邊界清晰，中度或明顯瘤周水腫，明顯均勻強化，但是有些PCNSL影像表現(xiàn)不典型，尤其是存在免疫缺陷的患者，病灶多表現(xiàn)為不均勻強化、斑片狀強化，甚至不強化，因此PCNSL的術(shù)前診斷仍存在一定困難。MR灌注、MRS、DWI、PET／CT等影像學(xué)新方法的合理應(yīng)用不僅有助于提高對PCNSL的診斷及鑒別診斷，而且能夠為患者提供預(yù)后評估及療效評價信息。隨著影像學(xué)新方法的進一步研究，影像學(xué)可以提供PCNSL較準確的術(shù)前診斷，建立完善的患者療效評估及預(yù)后隨訪機制。

[1]Tang YZ，Booth TC，Bhogal P，et al.Imaging of primary central nervous system lymphoma[J].Clin Radiol，2011，66（8）：768-777.

[2]Suh CH，Kim HS，Lee SS，et al.Atypical imaging features of primary central nervous system lymphoma that mimics glioblastoma：utility of intravoxel incoherent motion MR imaging[J].Radiology，2014，272（2）：504-513.

[3]Partovi S，Karimi S，Lyo JK，et al.Multimodality imaging of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients[J].Br J Radiol，2014，87（1036）：20130684.

[4]Myageri A，Vandana UG，Melkundi S，et al.Squash cytology of primary central nervous system lymphoma in an immunocompetent patient[J].Asian J Neurosurg，2013，8（4）：195-198.

[5]Doolittle ND，Korfel A，Lubow MA，et al.Long-term cognitive function，neuroimaging，and quality of life in primary CNS lymphoma[J].Neurology，2013，81（1）：84-92.

[6]Lee HY，Kim HS，Park JW，et al.Atypical imaging features of Epstein-Barr virus-positive primary central nervous system lymphomas in patients without AIDS[J].AJNR，2013，34（8）：1562-1567.

[7]Adachi K，Yamaguchi F，Node Y，et al.Neuroimaging of primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patients：comparison of recent and previous findings[J].J Nippon Med Sch，2013，80（3）：174-183.

[8]Morris PG，Correa DD，Yahalom J，et al.Rituximab，methotrexate，procarbazine，and vincristine followed by consolidation reduceddose whole-brain radiotherapy and cytarabine in newly diagnosed primary CNS lymphoma：final results and long-term outcome[J].J Clin Oncol，2013，31（31）：3971-3979.

[9]Wang Y，Liu B，Xu D，et al.Phase II trial of temozolomide plus concurrent whole-brain radiation followed by TNV regimen as adjuvant therapy for patients with newly diagnosed primary CNS lymphoma[J].Neurol India，2013，61（3）：260-264.

[10]Barajas RF Jr，Rubenstein JL，Chang JS，et al.Diffusion-weighted MR imaging derived apparent diffusion coefficient is predictive of clinical out-come in primary central nervous system lymphoma[J].AJNR，2010，31（1）：60-66.

[11]馬新星，陳銦錮，王中領(lǐng)，等.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤與膠質(zhì)瘤的DWI對比研究[J].放射學(xué)實踐，2012，27（5）：493-497.

[12]Server A，Kulle B，Maehlen J，et al.Quantitative apparent diffusion coefficients in the characterization of brain tumors and associated peritumoral edema[J].Acta Radiol，2009，50（6）：682-689.

[13]Doskaliyev A，Yamasaki F，Ohtaki M，et al.Lymphomas and glioblastomas：differences in the apparent diffusion coefficient evaluated with high b-value diffusion-weighted magnetic resonance imaging at 3T[J].Eur J Radiol，2012，81（2）：339-344.

[14]Cihangiroglu M，Citci B，Kilickesmez O，et al.The utility of high b-value DWI in evaluation of ischemic stroke at 3T[J].Eur J Radiol，2011，78（1）：75-81.

[15]Toh CH，Wei KC，Chang CN，et al.Differentiation of primary central nervous system lymphomas and glioblastomas：comparisons of diagnostic performance of dynamic susceptibility contrastenhanced perfusion MR imaging without and with contrast-leakage correction[J].AJNR，2013，34（6）：1145-1149.

[16]Jensen-Kondering U，Henker C，D?rner L，et al.Differentiation of primary central nervous system lymphomas from high grade as-trocytomas by qualitative analysis of the signal intensity curves derived from dynamic susceptibility-contrast magnetic resonance imaging[J].Neurol Res，2012，34（10）：984-988.

[17]Xing Z，You RX，Li J，et al.Differentiation of primary central nervous system lymphomas from high-grade gliomas by rCBV and percentage of signal intensity recovery derived from dynamic susceptibility-weighted contrast-enhanced perfusion MR imaging[J].Clin Neuroradiol，2013，31.[Epub ahead of print]

[18]Liao W，Liu Y，Wang X，et al.Differentiation of primary central nervous system lymphoma and high-grade glioma with dynamic susceptibility contrast-enhanced perfusion magnetic resonance imaging[J].Acta Radiol，2009，50（2）：217-225.

[19]Lu SS，Kim SJ，Kim HS，et al.Utility of proton MR spectroscopy for differentiating typical and atypical primary central nervous system lymphomas from tumefactive demyelinating lesions[J].AJNR，2014，35（2）：270-277.

[20]宋玉琴，朱軍.PET-CT在淋巴瘤中的應(yīng)用價值[J].中華血液學(xué)雜志，2014，35（4）：280-281.

[21]Maza S，Buchert R，Brenner W，et al.Brain and whole-body FDGPET in diagnosis，treatment monitoring and long-term follow-up of primary CNS lymphoma[J].Radiol Oncol，2013，47（2）：103-110.

[22]Kasenda B，Haug V，Schorb E，et al.18F-FDG PET is an independent outcome predictor in primary central nervous system lymphoma[J].J Nucl Med，2013，54（2）：184-191.

[23]Kawai N，Okubo S，Miyake K，et al.Use of PET in the diagnosis of primary CNS lymphoma in patients with atypical MR findings[J].Ann Nucl Med，2010，24（5）：335-343.