顱內(nèi)非典型畸胎瘤樣／橫紋肌樣瘤的影像學(xué)表現(xiàn)（附6例報道）

沈文婷，沈全力，喬中偉

1978年，惡性橫紋肌樣瘤首次被描述成一種兒童侵襲性腎臟腫瘤[1]。Rorke等[2]描述了一種由橫紋肌樣細(xì)胞組成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，類似腎臟橫紋肌樣瘤。這種新的腫瘤由橫紋肌樣細(xì)胞、原始神經(jīng)外胚層細(xì)胞伴間質(zhì)和上皮成分構(gòu)成，命名為非典型性畸胎瘤樣／橫紋 肌 樣 瘤（atypical teratoid／rhabdoid tumor，AT／RT）。AT／RT組織學(xué)上不同于畸胎瘤，因為它沒有生殖細(xì)胞標(biāo)記[3]。AT／RT是首個確認(rèn)有腫瘤抑制基因的兒童腦腫瘤，大部分AT／RT有整合酶相互作用分子1（integrase interactor 1，INI1）基因突變或缺失[4]。原發(fā)AT／RT是一種罕見的，高度惡性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）腫瘤。在兒童原發(fā)性CNS腫瘤中占1%～3%，占3歲以下兒童CNS腫瘤的6.7%[5]。本文回顧性分析6例AT／RT患者的影像學(xué)表現(xiàn)，由于組織學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)相似于原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）和 髓 母 細(xì) 胞 瘤（medulloblastoma，MB），所以AT／RT常被誤診。AT／RT預(yù)后差，所以在小兒顱內(nèi)腫瘤中，AT／RT是一個重要的鑒別診斷。需要積極手術(shù)及進(jìn)一步輔助治療。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2010年10月-2014年6月經(jīng)病理和免疫組化證實為原發(fā)性顱內(nèi)AT／RT的患者6例。其中男5例，女1例。年齡16個月～3歲，平均2.05歲。臨床癥狀和體征包括頭痛、嘔吐、昏睡、激惹、肢體乏力、步態(tài)異常等。

2.檢查方法

6例患兒均用10%水合氯醛口服，劑量1mL／kg，待其熟睡后行影像檢查。其中3例行CT平掃和增強(qiáng)及MRI平掃，3例行MRI平掃和增強(qiáng)。CT掃描采用GE Lightspeed 64排螺旋CT機(jī)，層厚5mm，層距5mm，對比劑采用歐乃影0.2mL／kg，增強(qiáng)前后掃描。MRI采用西門子Magnetom Avanto 1.5T磁共振機(jī)，使用頭顱矩陣線圈。進(jìn)行軸面和矢狀面FLASH T1WI，軸面TSE T2WI、T2TIRM Dark-Fluid和DWI平掃。DWI由SE-EPI序列獲得，在3個正交梯度方向采取b值0和1000s／mm2。平掃后經(jīng)靜脈注入對比劑，行矢狀面及軸面FLASH T1WI掃描。

3.圖像分析

圖像由2名影像醫(yī)師分析并最終達(dá)成一致，確定腫瘤部位、大小、密度或信號特點、強(qiáng)化方式及瘤周水腫。在CT及MRI各序列圖像上腫瘤密度或信號強(qiáng)度同正常未受累的灰質(zhì)比較而得。如果病灶內(nèi)含腦脊液樣信號，或者M(jìn)RI信號不同于腦脊液，但CT呈水樣密度，且增強(qiáng)后無強(qiáng)化，則認(rèn)為病灶含囊變成份。當(dāng)病灶在平掃T1WI上出現(xiàn)高信號，而在相應(yīng)平掃CT上未見鈣化，則考慮為瘤內(nèi)出血。瘤周水腫分為0度、Ⅰ度（水腫范圍小于同層面腫瘤面積10%）、Ⅱ度（水腫范圍達(dá)同層面腫瘤面積10%～50%）、Ⅲ度（水腫范圍達(dá)同層面腫瘤面積50%～100%）和Ⅳ度（水腫范圍大于同層面腫瘤面積）[6]。每個病灶在增強(qiáng)圖像上有強(qiáng)化的確定為實質(zhì)部分。測量ADC值時，在選定層面對應(yīng)增強(qiáng)圖像手工勾畫病灶實質(zhì)部分，感興趣區(qū)面積范圍（56～2531）mm2。每個病灶各取3個層面測量，取均值。

結(jié) 果

1.影像特點

AT／RT影像表現(xiàn)見表1。4例病灶位于幕上，1例位于幕下，1例為幕上幕下多發(fā)病灶。病灶最大徑從30mm到96mm不等，平均59mm。3例病例CT圖像顯示病灶實質(zhì)部分平掃呈高密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯（圖1）。2例病灶內(nèi)有散在斑點樣鈣化。1例位于左側(cè)額顳葉的病灶侵蝕了鄰近額骨，左側(cè)冠狀縫增寬。所有病例MRI圖像T1WI呈等信號或略低信號，T2WI呈等或略高信號（圖2），T2TIRM Dark-Fluid呈等或略高信號，伴出血者可見T1WI高、T2WI低信號影。4例病灶有局部出血。6例病灶均有囊變，3例位于腫塊邊緣，其中2例為多發(fā)；另3例位于腫塊中央。3例有瘤周水腫，其中1例為Ⅲ度水腫，2例為Ⅰ度水腫。增強(qiáng)MRI病灶實質(zhì)部分重度強(qiáng)化5例（圖2），中度強(qiáng)化1例。DWI腫瘤的實質(zhì)部分皆呈高信號（圖2、3），囊變部分為低信號。6例病灶實質(zhì)部分ADC平均值為（0.70±0.12）×10-3mm2／s。1例病灶發(fā)現(xiàn)時即有柔腦膜種植轉(zhuǎn)移。另有2例患者術(shù)后隨訪MRI時可見復(fù)發(fā)征象，其中1名患者術(shù)后1個月復(fù)發(fā)，另1名患者術(shù)后8個月復(fù)發(fā)并柔腦膜轉(zhuǎn)移（圖3）。其余患者未隨訪。

圖1 男，2歲，右側(cè)顳葉AT／RT。a）CT平掃示右側(cè)顳葉巨大不均質(zhì)腫塊（箭）。伴有鈣化、出血、囊變，病灶周圍明顯水腫，中線左移；b）CT增強(qiáng)示腫塊實質(zhì)部分明顯強(qiáng)化（箭）。

表1 6名兒童顱內(nèi)AT／RT影像特點

圖2 男，2歲，左側(cè)腦室AT／RT。a）軸面FLASH T1WI示左側(cè)腦室信號混雜的腫塊（箭），腫塊實質(zhì)部分呈等信號，中央信號不均，可見較高信號，及部分低信號，提示中央囊變及出血。病灶周圍輕度水腫；b）軸面TSE T2WI腫塊實質(zhì)部分呈等信號（箭），中央信號不均，可見高低混雜信號（短箭），提示中央囊變及出血；c）增強(qiáng)矢狀面FLASH T1WI示腫塊實質(zhì)部分強(qiáng)化明顯（箭），圍繞中央囊變出血呈環(huán)帶狀；d）增強(qiáng)軸面FLASH T1WI示腫塊實質(zhì)部分強(qiáng)化明顯（箭），圍繞中央囊變出血呈環(huán)帶狀；e）DWI示腫塊環(huán)狀強(qiáng)化部分呈高信號（箭），中央出血囊變呈不均勻高信號（短箭）。

2.組織病理學(xué)

本組病例的病理表現(xiàn)：小圓細(xì)胞，胞漿豐富，細(xì)胞核顯著，分裂相易見。3例病灶內(nèi)可見出血，2例病灶內(nèi)可見壞死。

討 論

原發(fā)性AT／RT是一種罕見的具有侵襲性的兒童胚胎腫瘤，可以發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位。據(jù)報道腫瘤最常發(fā)生的部位為幕下腦內(nèi)[7-9]，發(fā)生于幕上的多見于年齡稍大的兒童[2-3，9]。發(fā)現(xiàn)病灶時也可以是顱內(nèi)多發(fā)的，體現(xiàn)了腫瘤通過腦脊液播散的傾向[7-8，10]。本組病例病灶位于幕上的多于幕下，1例病灶累及幕上與幕下。本組病例患者平均年齡＜3歲（平 均2.05歲），與 文 獻(xiàn) 報 道 相 符[4，6，8，10]。6例 病 例中，男孩為主，男女比5∶1。

AT／RT的臨床表現(xiàn)取決于病灶部位與發(fā)病年齡。＜3歲的孩子通常表現(xiàn)為非特異性的癥狀和體征，例如嘔吐、嗜睡、激惹、體重減輕、頭圍增大及生長受限。年長兒童常表現(xiàn)為增加的顱內(nèi)壓或局部體征、顱神經(jīng)麻痹、頭痛和偏癱[11]。

AT／RT的影像表現(xiàn)缺乏特異性。病灶通常較大。CT顯示病灶密度混雜，有囊變、出血、鈣化。平掃腫瘤實質(zhì)成分呈高密度。MRI圖像上T1WI／T2WI均以等信號為主，可見有囊變、出血，信號表現(xiàn)混雜，表現(xiàn)為出血的病例對照病理結(jié)果，其一致性為75%。病灶強(qiáng)化不均勻，實質(zhì)部分強(qiáng)化明顯。以上表現(xiàn)均與文獻(xiàn)報道相符[6-8]。3例病灶表現(xiàn)為中央囊變，其中1例MRI增強(qiáng)可見周圍有環(huán)帶狀的明顯強(qiáng)化（圖2），與之前研究描述的MRI強(qiáng)化形式相仿[7-8，10]。瘤周水腫表現(xiàn)不一，文獻(xiàn)可見類似報道[6，8，15]，可見病灶周圍 水腫并無明顯特異性。此前多個研究報道了病灶邊緣出現(xiàn)囊變[7-8，11]，在本組病例中占50%。但腫瘤囊變的位置無特異性。1例位于左側(cè)額顳葉的病灶侵蝕了鄰近硬膜及顱骨，這也反映了腫瘤侵襲性的本質(zhì)[10]。AT／RT有腦膜播散的傾向，已見于文獻(xiàn)報道[5，10，11]。所以MRI檢查時增強(qiáng)掃描是必要的。有報道稱AT／RT預(yù)后差的相關(guān)因素即是MRI有腦膜播散的征象[9，15]。而腦膜播散通常與患者年齡小有密切關(guān)系[9]。

圖3 男，3歲，左側(cè)小腦及橋小腦角AT／RT。a）術(shù)前軸面TSE T2WI示位于左側(cè)小腦及橋小腦角的不均勻信號腫塊（箭），部分呈等信號，一旁可見囊樣高信號。腦干及四腦室受壓右移。周圍可見輕度水腫；b）術(shù)后軸面TSE T2WI示四腦室（箭）及雙側(cè)橋小腦角內(nèi)結(jié)節(jié)樣等（短箭）信號灶；c）術(shù)后DWI示四腦室（箭）、雙側(cè)橋小腦角（短箭）多發(fā)結(jié)節(jié)灶，分別呈等信號及較高信號；d）術(shù)后DWI示小腦結(jié)節(jié)灶（箭），呈高信號；e）術(shù)后DWI示右側(cè)顳枕葉（箭）、四疊體池結(jié)節(jié)灶（短箭），呈高信號；f）光鏡下示典型的橫紋肌樣細(xì)胞，嗜酸染色的胞漿和偏心的細(xì)胞核及顯著核仁（箭，HE染色，×400）。

Meyers等[9]提出AT／RT的DWI呈不均勻高信號，在ADC圖像上為低信號，即腫瘤擴(kuò)散受限，提示腫瘤細(xì)胞密度高及高核質(zhì)比。Rumboldt等[12]報道2例AT／RT腫瘤ADC值分別為0.55×10-3mm2／s與0.63×10-3mm2／s。Koral等[13]研究的6例AT／RT腫瘤的平均ADC值是（0.55±0.06）×10-3mm2／s，范圍（0.45～0.60）×10-3mm2／s。本組6例AT／RT的平均ADC值（0.70±0.12）×10-3mm2／s，范 圍（0.58～0.89）×10-3mm2／s。與文獻(xiàn)報道雖有重疊，但數(shù)值偏高，考慮為測量儀器不同及腫瘤信號混雜而造成不一致。

需要和AT／RT鑒別的是PNET／MB[7，14]。由于AT／RT放化療效果差，生存時間通常在1年左右，后者則為十余年[10]，所以誤診會導(dǎo)致錯誤的治療并影響預(yù)后。臺灣一項研究表明AT／RT倍增時間比MB或惡性膠質(zhì)瘤短[6]。PNET／MBs典型者發(fā)病年齡為兒童中期，5～7歲，平均年齡6歲[11，13]，比AT／RT患者年齡中位數(shù)16.5個月大[2]。在3歲以下小兒中AT／RT和PNET發(fā)病比例為1∶3.8，而在其它年齡組中比例為1∶11[3，7]。影像學(xué)表現(xiàn)幕下AT／RTs常起源于小腦，其位置常偏中線，比MBs更傾向鄰近橋小腦角生長，在本組病例中位于幕下的腫瘤都累及了橋小腦 角。而PNET／MBs大 部 分 起 源 中 線 附 近[5，7]。MBs起源于小腦蚓部，向四腦室內(nèi)生長。MBs很少見到因腫瘤效應(yīng)使四腦室受壓移位的改變。幕下PNET／MBs傾向于較均質(zhì)的實質(zhì)性腫塊，而幕上PNET同AT／RT相似，為不均質(zhì)腫塊，有較高的鈣化和出血概率[13，15]。但AT／RT病灶邊緣常有囊變，病灶內(nèi)出血也較PNET更多。依靠DWI鑒別AT／RT與PNET／MB是 困 難 的[12，13]。AT／RT和PNET／MB的高細(xì)胞密度，導(dǎo)致DWI均表現(xiàn)為高信號，而AT／RT的高信號更不均勻。Rumboldt及Koral K報道的PNET／MBs平均ADC值分別為（0.66±0.15）×10-3mm2／s[范圍（0.48～0.93）×10-3mm2／s]和（0.47±0.16）×10-3mm2／s[范圍（0.27～0.83）×10-3mm2／s][12，13]。本組6例AT／RTs平均ADC值（0.70±0.12）×10-3mm2／s[范 圍（0.58～0.89）×10-3mm2／s]與之前研究報道的范圍有所重疊。

小腦星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤也是后顱窩的常見腫瘤，但均多見于較大兒童。典型小腦星形細(xì)胞為邊界清晰的囊性腫瘤伴有強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)，不伴有柔腦膜轉(zhuǎn)移。惡性星形細(xì)胞瘤則有壞死和出血，鈣化和轉(zhuǎn)移不常見。典型室管膜瘤起源于四腦室底部，通常向腦室側(cè)孔及枕骨大孔延伸，且為不均質(zhì)的腫塊。幕上室管膜瘤位于側(cè)腦室和三腦室，位于腦實質(zhì)內(nèi)則罕見。且無論是AT／RT還是MB，其ADC值均明顯比這兩種腫瘤低[12，13]。

AT／RT確切的診斷還有賴于病理，典型病灶內(nèi)見橫紋肌樣細(xì)胞，為偏心圓核伴顯著核仁和膨脹的嗜酸性細(xì)胞，也可以為小的紡錘形細(xì)胞伴卵圓形核或者是大的細(xì)胞伴邊緣皺縮的細(xì)胞核[2]。腫瘤成分多樣，故其免疫組化結(jié)果復(fù)雜，EMA、Vim、SMA表達(dá)較有意義，INI-1表達(dá)陰性有特異性，即使未發(fā)現(xiàn)橫紋肌樣細(xì)胞，也可與PNET／MB鑒別診斷[11，13]。

由于本病罕見，本組病例較少，但其影像表現(xiàn)仍體現(xiàn)了AT／RT侵襲性的本質(zhì)。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)嬰幼兒腦腫瘤較大、有囊變、出血、腦膜轉(zhuǎn)移及低ADC值時，應(yīng)考慮到AT／RT的診斷。

感謝放射科楊皓瑋醫(yī)生和病理科陳蓮主任提供部分患者資料。

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