足踝部皮膚缺損VSD術(shù)后行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)的護(hù)理

韓翠玉，董淑香，王玲娜，任海妹，張新榮，史同煥

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

·臨床護(hù)理·

足踝部皮膚缺損VSD術(shù)后行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)的護(hù)理

韓翠玉，董淑香，王玲娜，任海妹，張新榮，史同煥

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

目的 探討腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣移植術(shù)成功的重要護(hù)理措施。方法 對(duì)9例足踝部皮膚缺損VSD術(shù)后患者給予心理護(hù)理，介紹皮瓣手術(shù)相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)體位訓(xùn)練，術(shù)后72 h內(nèi)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，加強(qiáng)心理、疼痛護(hù)理及正確康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果 7例皮瓣全部成活，2例部分壞死。結(jié)論 術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察并給予心理、疼痛及康復(fù)護(hù)理是皮瓣移植術(shù)成功關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

腓腸神經(jīng)；島狀皮瓣；VSD；護(hù)理

臨床上因意外事故致嚴(yán)重創(chuàng)傷所造成足踝部軟組織缺損或壞死可致骨、肌腱及深部組織外露。河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科自2011年12月至2015年6月以來，先期應(yīng)用持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)[1]，治療足踝部軟組織壞死，從而使得創(chuàng)面肉芽組織新鮮，血流充分，后期應(yīng)用腓腸神經(jīng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)VSD術(shù)后創(chuàng)面，患者術(shù)后效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

9例患者中男8例，女1例，年齡在26～58歲，其中壓砸傷引起足踝部皮膚軟組織壞死7例，機(jī)器絞傷引起的足跟部皮膚軟組織脫套傷2例，其中1例右足因砸傷損傷嚴(yán)重，右足踝部大面積皮膚壞死，右足舟骨骨折。均先期行VSD負(fù)壓引流術(shù)，后期行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)VSD術(shù)后的足踝部創(chuàng)面。VSD負(fù)壓引流術(shù)后，創(chuàng)面肉芽新鮮，生長(zhǎng)良好，因此手術(shù)成功率高。

1.2 手術(shù)方法

首先行清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)，清除周圍瘢痕及壞死組織，暴露VSD術(shù)后新鮮肉芽組織，然后，于外踝上7 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，按皮膚缺損大小選擇1.5～2 cm蒂長(zhǎng)，以腓腸神經(jīng)體表投影為縱軸，皮瓣比實(shí)際缺損面積的邊緣應(yīng)＞0.5 cm。按照設(shè)計(jì)皮瓣大小依次切開皮膚及皮下組織，切開深筋膜，注意于腓腸肌近端結(jié)扎，切斷腓腸肌神經(jīng)血管束，并切除部分肌肉組織，深筋膜下游離皮瓣，依次結(jié)扎進(jìn)入肌層的血管。松止血帶，見皮瓣血運(yùn)良好，徹底止血，將游離的皮瓣覆蓋在軟組織缺損處并縫合，取同側(cè)大腿皮膚行游離植皮，加壓包扎固定，無菌敷料包扎。

1.3 結(jié)果

9例皮瓣全部成活，有2例患者皮瓣邊緣部分壞死，拆除部分縫線經(jīng)換藥后愈合，且皮瓣外觀良好，不影響負(fù)重，感覺滿意。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者病情均較復(fù)雜，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)條件差，有些患者擔(dān)心拖累家人等多種因素，使患者飲食、睡眠不佳，營養(yǎng)狀況下降，從而影響手術(shù)成功。還有患者擔(dān)心手術(shù)失敗，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)入院介紹，關(guān)心患者，多與患者交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，并介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，使患者了解手術(shù)方法與術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹同類患者手術(shù)成功的病歷及醫(yī)生的技術(shù)水平，給患者展示此類手術(shù)的術(shù)前和術(shù)后圖片，讓患者了解手術(shù)，以增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，消除顧慮，配合治療和護(hù)理[2]。

2.1.2 做好術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前增加營養(yǎng)，控制感染，VSD負(fù)壓引流期間加強(qiáng)觀察，囑患者練習(xí)床上大小便，為保證皮瓣向上，防止皮瓣受壓，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)相應(yīng)體位，術(shù)前3 d行供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備，為減少皮膚感染發(fā)生，每日消毒1次，囑患者手術(shù)前8 h禁食水，術(shù)日為患者更換消毒衣服及床單位。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備

將患者安放在安靜舒適的病室，溫度25℃左右，濕度50%～60%，室內(nèi)禁止吸煙，病室地面每天用1∶200含氯消毒劑拖擦1次，紫外線消毒，確保室內(nèi)環(huán)境清潔。

2.2.2 體位護(hù)理

術(shù)后患者取俯臥位或側(cè)臥位2周，防止皮瓣受壓，皮瓣保持向上；患肢抬高10～15 cm，有利于靜脈及淋巴液回流；冬天防止冷空氣刺激，以免導(dǎo)致血管痙攣；囑患者患肢禁止受壓，防止血栓形成；護(hù)士禁止在患肢做穿刺，避免引起血管痙攣；皮瓣局部用40～60 w烤燈持續(xù)照射，燈與皮瓣距離為30～40 cm，使皮瓣處血管擴(kuò)張，以促進(jìn)局部側(cè)枝循環(huán)建立，烤燈照射還有利于觀察皮瓣血運(yùn)。

2.2.3 嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)

術(shù)后除嚴(yán)密觀察生命體征外，72 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況，每1 h觀察1次。觀察指標(biāo)有5項(xiàng)：（1）顏色，正常時(shí)顏色紅潤(rùn)或微黃；（2）張力，正常時(shí)張力適中，皮瓣彈性好；（3）皮溫，正常時(shí)為32～33℃；（4）毛細(xì)血管回充，正常時(shí)為1～2 s；(5)小切口滲血，正常時(shí)為2～3滴/分鐘。常見血循環(huán)危象有兩種情況，靜脈危象和動(dòng)脈危象。靜脈危象：皮瓣顏色暗紅或紫紅，張力高，毛細(xì)血管回充時(shí)間縮短或不明顯，皮溫?cái)?shù)小時(shí)后變低，小切口滲血，流出陳舊血逐漸變?yōu)樾迈r血。動(dòng)脈危象：皮瓣顏色蒼白或灰白，張力低，毛細(xì)血管回充時(shí)間延長(zhǎng)或不明顯，皮溫低，小切口滲血少或不出血。如發(fā)現(xiàn)血循環(huán)危象，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。本組病例有1例患者與家屬發(fā)生不愉快，而引起血管痙攣，致使皮瓣顏色變略暗，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑給予罌粟堿30 mg肌肉注射后，30 min后皮瓣顏色恢復(fù)正常。

2.2.4 心理護(hù)理

術(shù)后患者強(qiáng)迫體位，長(zhǎng)時(shí)間臥床，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、情緒低落等心理問題[3]。且大多數(shù)患者擔(dān)心手術(shù)失敗，針對(duì)上述問題，護(hù)士應(yīng)給予親情化護(hù)理，多與患者溝通，多安慰患者，講解患者健康對(duì)家人重要性，使患者保持心情愉悅，讓患者增強(qiáng)治療信心。

2.2.5 疼痛護(hù)理

術(shù)后疼痛，可使體內(nèi)釋放5-羥色胺，其有強(qiáng)烈縮血管作用，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成。故術(shù)后如患者訴疼痛應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

2.2.6 準(zhǔn)確及時(shí)完成治療

術(shù)后遵醫(yī)囑按時(shí)給予患者抗感染、抗痙攣、抗凝治療，以防止傷口感染、防止血管痙攣及血栓形成。

2.2.7 康復(fù)指導(dǎo)

本組患者康復(fù)的最終目標(biāo)是完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，早期的功能鍛煉至關(guān)重要，拆線后便開始指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，基本原理是幅度由小到大，次數(shù)由少到多，循序漸進(jìn)，并配合被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等。

3 討論

足踝部皮下組織少，一旦受傷很容易造成骨外露，或創(chuàng)面感染后治療困難。近年來隨著VSD負(fù)壓吸引技術(shù)應(yīng)用，使得創(chuàng)面滲出液能得到充分排出，從而使創(chuàng)面血流量增加，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，為后期皮瓣轉(zhuǎn)移成功打下了良好基礎(chǔ)[4]。腓腸神經(jīng)血管絆的逆行島狀皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)是根據(jù)Masquelet等[5]對(duì)小腿皮神經(jīng)解剖學(xué)研究中證實(shí)。當(dāng)今，隨著社會(huì)進(jìn)步，意外事故也越來越多，隨之而來足踝部皮膚及軟組織創(chuàng)傷也在增多，實(shí)踐證明，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣的應(yīng)用是修復(fù)足踝部皮膚缺損最佳手術(shù)方法。

[1] 裘華德, 王彥峰. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 1998, 18(4): 233-234.

[2] 李心天. 醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2001: 28.

[3] 董美珍, 王平. 橋式交腿皮瓣患者術(shù)后觀察與護(hù)理體會(huì)[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐, 2003, 12(10): 778-779.

[4] 王彥峰, 陶世民, 陳務(wù)民, 等. 應(yīng)用醫(yī)用泡沫材料負(fù)壓封閉引流治療復(fù)雜創(chuàng)面感染[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 1997, 14(5): 312-313.

[5] MASQUELET A C, ROMANA M C, WOLF G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Rextru Surg, 1992, 89(1): 115.

（責(zé)任編輯：高艷華）

Nursing of sural neurovascular flap in repairing the skin defect of foot and ankle after VSD operation

HAN Cuiyu, DONG Shuxiang, WANG Lingna, REN Haimei, ZHANG Xinrong, SHI Tonghuan
(Affliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Objective To investigate the important nursing measures in repairing the retrograde island flap pedicled with the nutrient vessels of the gastrocnemius nerve. Methods 9 cases of ankle skin defect after VSD patients were given psychological nursing by introducing fiap surgery related knowledge, guided postural training, then we gave them close observation of blood supply of the fap, strengthened the psychological pain nursing and proper in 72 hours after surgery. Results Seven flaps survived, two cases suffered from partial necrosis. Conclusion Preoperative fully preparation, close observation, psychological care, pain management, and rehabilitation are the keys to the success of sural neurovascular pedicle island flap grafting.

sural nerve; island flap; VSD; nursing care

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.05.015

R47

A

1674-490X(2015)05-0061-03

本文引用：韓翠玉,董淑香,王玲娜,等. 足踝部皮膚缺損VSD術(shù)后行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)的護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2015, 32(5): 61-63.

2015-07-20

韓翠玉（1975—），女，河北滿城人，副主任護(hù)師，主要從事骨科患者護(hù)理。E-mail: 1040879798@qq.com

董淑香（1964—），女，河北易縣人，副主任護(hù)師，主要從事骨科患者的護(hù)理。E-mail: wanglingna1110@126.com