胃食管反流病引發(fā)螺旋狀食管的射頻消融治療

劉洪琴 王忠安

一個(gè)反復(fù)胸悶、氣促、呼吸困難，被多次診斷為“慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎”的患者，經(jīng)鋇餐及胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)中下段食管呈“螺旋狀”異常改變。最后確診為“胃食管反流病”，并經(jīng)胃鏡下食管微量射頻消融治療后，呼吸困難等不適癥狀消失。查相關(guān)文獻(xiàn)，未見引起該食管異常改變的類似報(bào)道，故予以報(bào)告，并探討以食管外癥狀呼吸困難為主要表現(xiàn)的胃食管反流病，誘發(fā)食管痙攣呈螺旋狀異常改變的病理機(jī)制及食管微量射頻治療方法。

患者女，55 歲，反復(fù)胸悶、氣促5 年，進(jìn)行性加重伴喉部氣緊、呼吸困難、喘憋半年為主訴入院。上述不適癥狀為陣發(fā)性發(fā)作，活動(dòng)后及夜間較明顯，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘至十分鐘，經(jīng)休息后可稍緩解，偶有咳嗽、無咳痰，感上腹部不適、疼痛、胃灼熱及胸骨后燒灼感、口苦、咽喉部不適、咽部異物感、反酸、呃逆，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院呼吸科，診斷“慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎”，予以奧美拉唑等藥物(具體不詳)治療后，癥狀稍緩解。近半年來，胸悶、氣促進(jìn)行性加重，呈持續(xù)性發(fā)作，休息后不能緩解，喘憋、呼吸困難加重，夜間不能平臥呈高枕臥位或端坐呼吸，伴腹脹、上腹部燒灼感、乏力、納差，不能進(jìn)行日常活動(dòng)，輕度體力活明顯受限。入院時(shí)端坐呼吸，吸氣性呼吸困難明顯，顏面部、口唇、指趾甲發(fā)紺，呼吸三凹征明顯，雙肺呼吸音減弱，上消化道鋇餐造影(呼吸困難癥狀較明顯時(shí)):食管中下段稍擴(kuò)張、食管收縮欠佳、排空延遲、黏膜黏膜皺襞粗細(xì)不均、可見串珠狀或蚯蚓狀充盈缺損、食管壁凹凸不平(圖1);上消化道鋇餐造影(呼吸困難癥狀稍緩解時(shí)):中下段局部黏膜走形欠自然，食管未見狹窄、擴(kuò)張或充盈缺損，鋇劑通過順利(圖2);肺功能:彌散功能下降、輕度阻塞型通氣功能障礙、重度小氣道阻塞;纖維支氣管鏡檢查:右中間支氣管及右上葉支氣管外壓性狹窄;胃鏡(呼吸困難癥狀明顯時(shí)):中下段食管呈螺旋狀改變(圖3)、黏膜光滑、賁門松弛約0.2 cm;胃鏡(呼吸困難癥狀稍緩解時(shí)):食管黏膜光滑，中下段食管未見螺旋狀改變;24 h pH-阻抗監(jiān)測(cè):發(fā)現(xiàn)反流總計(jì)156 次、其中酸性反流49 次、非酸性反流107 次，最長(zhǎng)反流1 次、時(shí)間為7 min 43 s;高分辨率食管測(cè)壓:下食管括約肌靜息壓9.2 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，下食管括約肌松弛率為0.00%。診斷:胃食管反流疾病。

經(jīng)靜脈麻醉后，在胃鏡下予以食管微量射頻消融治療術(shù)后癥狀逐日緩解。一周后出院時(shí)，患者呼吸困難等不適癥狀已經(jīng)完全緩解，顏面部、口唇、指趾甲發(fā)紺消失，呼吸三凹征消失，能夠進(jìn)行日?；顒?dòng)，中度體力活動(dòng)不受限。

圖1 癥狀發(fā)作時(shí)食管鋇餐顯像

圖2 癥狀發(fā)作時(shí)胃鏡食管顯像

討論 胃食管反流病引發(fā)呼吸困難，可能發(fā)生的機(jī)制是噴射狀酸霧吸入氣道后，誘發(fā)支氣管痙攣和氣道的阻力增加，并因反流的緩解和控制反流的治療而逆轉(zhuǎn)，被吸入的反流物與支氣管黏膜直接接觸，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中表明:低濃度酸霧的吸入可引起深部支氣管的梗阻［1-3］;暴露于酸性刺激物質(zhì)中的氣道可刺激辣椒素敏感的感覺神經(jīng)元末梢，這類神經(jīng)元包含P 物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激肽A(NKA)，感覺神經(jīng)元末梢上辣椒素-門控通道/受體激活后開放，導(dǎo)致Na、K、Ca 通透性增加，繼而誘發(fā)動(dòng)作電位、使上述神經(jīng)肽自囊泡釋放，SP、NKA 等可通過NK1 和NK2 受體產(chǎn)生幾乎所有的炎癥表現(xiàn)，導(dǎo)致氣道狹窄、收縮［4］。通過這些機(jī)制可以解釋本例患者的吸氣性呼吸困難、胸悶、氣促、明顯的呼吸三凹征，以及纖維支氣管鏡檢查顯示的右中間支氣管及右上葉支氣管外壓性狹窄。肺功能:彌散功能下降、輕度阻塞型通氣功能障礙、重度小氣道阻塞。氣道阻力監(jiān)測(cè)提示:周邊彈力阻力增加、呼吸總阻抗增加。

圖3 癥狀緩解時(shí)的食管鋇餐顯像

汪忠鎬院士和他的學(xué)生們通過研究曾提出，由胃食管反流引起的呼吸道表現(xiàn)、以喉-氣管激惹、哮喘為重點(diǎn)，咽-喉部為核心，涉及呼吸、消化兩大系統(tǒng)及耳鼻、口腔的一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)(可無胃灼熱和反酸)，或者是以胃-食管交接處為啟動(dòng)器、咽為反應(yīng)器、口-鼻為效應(yīng)器、以喉-氣道為喘憋發(fā)生器的臨床癥候群，稱為胃食管喉氣管綜合征(gastroesophagolarygotrachealsyndrome，GELTS)［5］，該患者的臨床表現(xiàn)體現(xiàn)了胃-食管-喉-氣管由賁門到咽部、口腔至喉-氣管的發(fā)病過程，喉-氣管的受累可導(dǎo)致劇烈刺激性咳嗽、哮喘樣發(fā)作、喉部發(fā)緊、呼吸困難、窒息，乃至危及生命［6］。

該患者經(jīng)多次鋇餐檢查，癥狀發(fā)作明顯與緩解時(shí)鋇餐檢查結(jié)果均出現(xiàn)明顯不同，反流發(fā)作引起呼吸困難癥狀加重時(shí)鋇餐顯示食管扭曲、異常收縮呈麻花或螺旋狀表現(xiàn)明顯，呼吸困難癥狀緩解時(shí)食管鋇餐沒有顯示出麻花、螺旋狀異常收縮，食管明顯異常收縮鋇餐顯示呈陣發(fā)性改變，患者在癥狀發(fā)作時(shí)食管呈螺旋狀異常改變，考慮為食管痙攣所致。

食管痙攣的發(fā)生機(jī)制目前還不明確，可能的機(jī)制有:(1)胃食管反流物經(jīng)咽喉部噴射進(jìn)入刺激到氣管、支氣管引起極度吸氣性呼吸困難，繼發(fā)性導(dǎo)致食管痙攣性收縮、扭曲所致。(2)反流物刺激到食管神經(jīng)-肌肉變性、精神心理因素、食管黏膜受刺激等因素有關(guān)?；蛘吲c患者氣管、支氣管受到噴射狀反流物刺激引起極度吸氣性呼吸困難，這樣的困難呼吸同時(shí)造成食管反流的負(fù)壓收縮力量增加，兩者相互影響、互為因果，共同引起食管的一種不協(xié)調(diào)的蠕動(dòng)收縮，導(dǎo)致食管中下段出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的、強(qiáng)烈的、非推進(jìn)性收縮和/或痙攣;表現(xiàn)為食管外形呈彎曲狀、麻花狀、螺旋狀和串珠狀改變，食管下段蠕動(dòng)收縮減弱、食管下括約肌壓力降低。

食管微量射頻消融采用材料:(1)國(guó)產(chǎn)的MEDI EQUIP(美頓)，MER200G，射頻控溫?zé)崮?(2)遠(yuǎn)端可以充氣膨脹、直徑約3 cm 的球囊、呈網(wǎng)籃狀裝置、MER200G 射頻治療導(dǎo)管，4 個(gè)放射狀電極對(duì)稱排列在球囊周圍;(3)尖端柔軟的斑馬導(dǎo)絲;(4)PENTAX5000i 主機(jī)，PENTAXEG-2790K 電子胃鏡。

食管微量射頻消融治療方法:患者取左側(cè)臥位，予靜脈復(fù)合麻醉起效后，通過電子胃鏡放入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入射頻導(dǎo)管，分別于齒狀線上0.5、1.0 cm、齒狀線、齒狀線下0.5、1.0 cm 為治療平面，每個(gè)平面8 個(gè)治療點(diǎn)(球囊充氣約25 ml);賁門口進(jìn)行3 個(gè)治療平面，每個(gè)平面24 個(gè)治療點(diǎn)(球囊充氣約35 ～40 ml)進(jìn)行微量射頻消融治療，最后通過胃鏡觀察治療效果，治療創(chuàng)面可見少許血痂，未見明顯活動(dòng)性出血(圖4)。

圖4 食管微量射頻治療圖像

食管微量射頻消融治療機(jī)制:通過微量射頻的能量對(duì)局部組織進(jìn)行熱能燒灼、凝固組織或切割，這一技術(shù)已經(jīng)發(fā)展20 多年，廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療，如心臟竇房結(jié)的射頻消融術(shù)治療心律失常、肝癌的射頻消融術(shù)等。本治療是通過電極針發(fā)射微量射頻能量，使食管下段括約肌組織內(nèi)溫度達(dá)到85 ～90 ℃，導(dǎo)管沖洗系統(tǒng)產(chǎn)生的冷水，能夠使食管黏膜層溫度維持在50 ℃以下，防止治療過程中溫度過高，損傷周圍組織?？刂莆甘彻芊戳鞯臋C(jī)制:射頻消融能量破壞了食管肌層內(nèi)迷走神經(jīng)節(jié)，滅活神經(jīng)末梢，迷走神經(jīng)受體失活，使膠原組織收縮，增加括約肌的厚度和壓力，從而阻斷食管下括約肌松弛(transientLES relaxations，tLESRs)的發(fā)生，起到抗胃食管反流的效果。tLESRs 是正常人生理性胃食管反流的主要原因。動(dòng)物模型和對(duì)患者的研究都表明射頻可以減少tLESRs 的發(fā)生［7～9］。

診治體會(huì):胃食管反流病的食管外癥狀，表現(xiàn)多種多樣，臨床誤診常見，不能進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷及治療。上消化道鋇餐檢查、24 h pH 值-阻抗監(jiān)測(cè)、高分辨率食管測(cè)壓及胃鏡檢查可以明確診斷本病。本例患者以胸悶、氣促、呼吸困難為主，無明顯的哮喘、咳嗽，呈慢性阻塞性肺疾病的表現(xiàn)，且進(jìn)行性加重發(fā)展至極度吸氣性呼吸困難，顏面部、口唇、指趾甲明顯發(fā)紺，呼吸三凹征非常明顯?；颊唛L(zhǎng)期反復(fù)多次就診，均沒能夠得到有效的控制病情及緩解癥狀。及時(shí)有效治療的前提是能夠正確的診斷，從圖1、3 可以看到，由胃食管反流病引起的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是非常嚴(yán)重的，不僅可以引起氣管、支氣管痙攣狹窄，還可以誘發(fā)食管痙攣?zhàn)冃?，甚至危及生命。?duì)不伴有食管裂孔疝和膈疝的病例，食管微量射頻治療有效，病情緩解迅速明顯。

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