張成超 汪忠鎬 吳繼敏 季峰
胃食管反流病是胃內(nèi)容物反流到食管及以上的疾病,有不同的臨床癥狀,包括胃灼熱、反酸、喘息、心律失常、聲嘶、睡眠呼吸暫停等。食管外癥狀比食管本身癥狀更難以診斷。在胃食管反流病患者中,超過55.6%的患者有呼吸道癥狀[1-2],如咳嗽、哮喘、憋氣、氣短甚至窒息。更有甚者,它可以導(dǎo)致喉痙攣而威脅生命。有研究表明[3]胃食管反流性哮喘是一個不同于普通過敏性哮喘的疾病實體。本研究對腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療胃食管反流性呼吸道癥狀的療效進行了臨床評估。
從2010 年4 月至2011 年4 月,收集了北京航天總醫(yī)院、解放軍第二炮兵總醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院130 例患者病例資料,所有病例都被誤診,且被按照過敏性哮喘和食管炎進行內(nèi)科治療。我們?yōu)檫@些患者進行了24 h 的食管pH 監(jiān)測、食管動力測壓和胃鏡檢查。所有患者被確診為胃食管反流病。食管pH 監(jiān)測可以反映食道反酸的具體數(shù)值。食管測壓反映食管下括約肌的功能。術(shù)前癥狀評估包括胃灼熱40 例(30.8%),反酸117 例(90%),咳嗽65 例(50%),憋氣28 例(21.5%),憋喘101 例(77.7%),氣短27 例(20.8%),喉痙攣18例(13.8%)。
調(diào)查問卷在術(shù)前均采集完畢,并經(jīng)過12 個月的隨訪完成。從0 到5 共六個層階被記錄,根據(jù)反流診斷問卷,每個層階均反映不同癥狀的嚴重程度和頻率[4](表1,2)。
表1 反流問卷中呼吸道癥狀的頻率評分
表2 反流問卷中呼吸道癥狀的程度評分
采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件(SPSS Inc.,Chicago,IL)對數(shù)據(jù)進行分析。術(shù)前、術(shù)后癥狀評分采用配對t 檢驗進行分析,P <0.05 被認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本手術(shù)在129 例患者中成功實施,1 例因出血中轉(zhuǎn)開腹。平均住院時間4.5 d。胃灼熱、反酸、咳嗽、憋氣、喘息、氣短、喉痙攣的評分從術(shù)前的(4.87 ±1.74)、(5.02 ± 1.79)、(7.09 ± 1.81)、(7.45 ±1.70)、(5.80 ±2.10)、(5.88 ±2.25)、(5.0 ±1.80)降至(1.60 ±2.31)、(0.64 ±1.50)、(2.87 ±2.91)、(2.50 ±2.87)、(1.80 ± 2.07)、(1.37 ± 2.01)和(1.58 ±2.74)(P 均<0.05,表3)。本手術(shù)中長期的標準效果令人滿意。10 例患者有不同程度的復(fù)發(fā),其中7 例患者采取了保守內(nèi)科治療后癥狀好轉(zhuǎn),3 例患者拒絕進一步治療,沒有死亡病例。1 例患者因術(shù)中出血改為開腹手術(shù)。術(shù)后短期的并發(fā)癥包括胸骨后疼痛(n =42,32.3%),吞咽困難(n =21,16.2%),腹脹(n = 21,16.2%),腹瀉(n = 12,9.2%)。持續(xù)時間小于6 周的吞咽困難無需處理,吞咽困難患者中16 例經(jīng)過早期的功能鍛煉后好轉(zhuǎn),5 例患者吞咽困難超過6 個月后行胃鏡下食道擴張,癥狀均明顯好轉(zhuǎn),隨訪結(jié)果令人滿意(表4)。
表3 130 例胃食管反流病患者術(shù)前、術(shù)后癥狀評分對比(±s)
表3 130 例胃食管反流病患者術(shù)前、術(shù)后癥狀評分對比(±s)
注:與術(shù)前比較,aP <0.05
癥狀 術(shù)前評分 術(shù)后評分胃灼熱 4.87 ±1.74 1.60 ±2.31 a反酸 5.02 ±1.79 0.64 ±1.50a咳嗽 7.09 ±1.81 2.87 ±2.91a喘息 7.45 ±1.70 2.50 ±2.87a氣短 5.80 ±2.10 1.80 ±2.07a憋氣 5.88 ±2.25 1.37 ±2.01a胸痛 5.00 ±1.80 1.58 ±2.74 a
表4 130 例胃食管反流病患者手術(shù)治療的并發(fā)癥情況
胃內(nèi)容物反流到食管導(dǎo)致黏膜損傷并引起的一系列癥狀稱之為胃食管反流?。?]。它可以由食管下括約肌暫時或永久性松弛導(dǎo)致。本病的病因是多因素的、復(fù)雜的。潛在的病因包括抗反流屏障的缺失、食管本身清除功能的降低以及胃腸功能的障礙。Meta 分析證實幽門螺桿菌感染和胃食管反流病癥狀的復(fù)發(fā)有很大關(guān)系[6]。食管裂孔疝可以導(dǎo)致下端食管括約肌功能的不全[5,7]。食管外癥狀[8]如喘息、呼吸睡眠暫停以及心律失常比食管本身癥狀更難以診斷和治療。有研究[9-10]表明腹腔鏡胃底折疊術(shù)可以有效治療胃食管反流性呼吸道癥狀。有幾種病理生理學(xué)機制可以解釋其食管外癥狀發(fā)生的原因:汪忠鎬[11]發(fā)現(xiàn)當(dāng)胃內(nèi)容物反流到食管可以導(dǎo)致咽喉部形成鳥嘴狀結(jié)構(gòu),并介紹了另外一種機制,反流物經(jīng)咽部鳥嘴形成的微滴噴灑進入咽、喉、口、鼻腔和氣道,立刻可以導(dǎo)致支氣管的激惹、痙攣和窒息,并可以導(dǎo)致慢性咳嗽、咽炎、鼻炎、牙齒腐蝕、咳嗽等。第二個機制認為胃內(nèi)容物反流形成微滴進入肺組織引起黏膜滲出反應(yīng)。第三個機制認為迷走神經(jīng)反射可以引起支氣管痙攣。另外一個機制認為胃內(nèi)容物可以引起氣道的高反應(yīng)性。對于有咳嗽的胃食管反流病患者其氣道敏感性要比沒有咳嗽的患者高[12]。
胃食管反流病可以引起呼吸道癥狀,但是也可以伴隨哮喘、慢性咳嗽或者食管炎。胃食管反流病可以激發(fā)慢性咳嗽,因此治療反流病可以抑制咳嗽。理論上,治療反流可以減輕反酸、胃灼熱,同時也可以減輕呼吸道癥狀。因此治療賁門部位功能的障礙可以減輕胃食管反流病相關(guān)性呼吸道癥狀。本研究展示了腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療本病的中遠期效果。
腹腔鏡胃底折疊術(shù)可以控制反酸和胃灼熱,但其控制反流性呼吸道癥狀的機制尚不明確。大量的患者采取內(nèi)科治療方法,但其療效在一部分患者中差強人意,因此外科手術(shù)成為他們的選擇之一[5,7]。我們采取腹腔鏡胃底折疊術(shù)對本組患者進行治療。目前大部分患者采用內(nèi)科治療方法,有很大一部分患者內(nèi)科治療效果很差,甚至無效。本資料患者均被誤診,并按哮喘和食管炎治療。然而,其發(fā)病的根本原因是胃食管反流病,術(shù)前和術(shù)后的臨床癥狀評分有明顯差異,結(jié)果顯示術(shù)后的中遠期效果令人滿意。
腹腔鏡胃底折疊術(shù)可以有效控制反流癥狀,但其仍可以導(dǎo)致一些短期并發(fā)癥,如:吞咽困難、打嗝、氣頂綜合征等。目前的研究中,不超過6 周的吞咽困難被認為是常見的,有16 例患者進行早期的吞咽訓(xùn)練后癥狀好轉(zhuǎn)。5 例超過6 個月,我們?yōu)橹扇∥哥R下食管擴張后好轉(zhuǎn),結(jié)果令人滿意。胃食管反流病患者通常通過頻繁的吞咽空氣來增強食管清除功能,并導(dǎo)致酸反流[13]。在本研究中,21 例患者出現(xiàn)了腹脹,12 例患者出現(xiàn)腹瀉,10 例患者出現(xiàn)癥狀的復(fù)發(fā),其中7 例輔助內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn),3 例拒絕進一步治療。
目前的臨床研究結(jié)果得到了許多文獻的支持。Tannuri 等[14]認為Nissen 胃底折疊術(shù)可以更有效地解決胃食管反流病患者的消化道癥狀。Greason等[15]指出抗反流手術(shù)可以明顯減輕胃食管反流性呼吸道癥狀。Patti 等[16]認為本手術(shù)對83%的反流合并咳嗽的患者有效,但對90%的單純反酸、胃灼熱患者有效。Thomas 等[17]認為胃食管反流的激發(fā)對過敏性反應(yīng)有廣 泛的影響,認為這可能影響哮喘的發(fā)病機制。這些證據(jù)均表明抗反流手術(shù)可以有效減少酸暴露和呼吸道癥狀的發(fā)生。非典型癥狀如呼吸道反應(yīng)被認為是本研究疾病分期的嚴重期[18]。進一步分析,反流病的消化道癥狀被認為是本病的初期表現(xiàn),其臨床癥狀的評分比嚴重期要低。食管外癥狀的控制要比食管癥狀困難,因此手術(shù)治療非典型癥狀的控制結(jié)果比率要比典型食管癥狀略低。
本研究表明,腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療胃食管反流性呼吸道癥狀是安全有效的。正確的診斷胃食管反流病相關(guān)的和導(dǎo)致的呼吸道癥狀是治療的關(guān)鍵。進一步的研究和遠期隨訪需要我們繼續(xù)努力。
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