兇險性前置胎盤與普通型前置胎盤的臨床病例分析

張海玲，王冰，張慶

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道出血最常見原因，國外報道其發(fā)病率為0.5%，國內報道為0.24%～1.57%[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的問題隨之增加。Chattopadyay等[2]在1993年首次報道并定義兇險性前置胎盤：前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的風險約為50%?；仡櫺苑治?640例孕婦，分析瘢痕子宮、前置胎盤，尤其是兇險性前置胎盤的發(fā)生率，探討兇險性前置胎盤的臨床特點及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月—2014年6月鄭州大學第二附屬醫(yī)院（我院）分娩的9640例，其中瘢痕子宮孕婦1284例，前置胎盤128例，包括普通型前置胎盤94例（占73.4%），兇險性前置胎盤34例（占26.6%），占同期分娩的孕婦的1.3%（128/9640），兇險性前置胎盤孕婦占同期瘢痕子宮孕婦的2.6%（34/1284）。

1.2 方法 回顧性分析128例前置胎盤產(chǎn)婦一般資料，手術時間，胎盤植入情況，總出血量、輸血量，治療結局，術前血紅蛋白（Hb）值及術后Hb值，輸血者采用Hb修訂值，對于輸血者采用術后修訂Hb值、未輸血者用術后Hb值反映患者失血量。計算方法為：實測值-輸血量（mL）/200。所有患者術前均采用彩色多普勒超聲檢查，存在以下超聲特征者采用MRI進一步診斷：①胎盤完全蓋過宮頸內口或胎盤下緣接近宮頸內口；②胎盤增厚，胎盤后間隙（低回聲區(qū)域）消失或不規(guī)則、胎盤膨出膀胱；③異常胎盤內漩渦；④胎盤附著于子宮肌層菲薄或不連貫，甚至肌層消失；⑤胎盤基底血流極其豐富[3]。術中根據(jù)胎盤剝離情況明確診斷。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行分析，定量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料的比較 兇險性前置胎盤組18例合并胎盤植入者術前均應用彩色多普勒超聲進行診斷。兇險性前置胎盤組胎盤植入率高于普通型前置胎盤組（χ2=11.04，P=0.00），但 2 組患者年齡及妊娠時間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），2組患者的胎盤附著部位和前置胎盤類型差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者術中情況比較 2組病例術中胎盤部分剝離者，行徒手剝離胎盤，具體操作為：術者左手在腹部固定并向下按壓子宮體，右手攏成圓錐狀順胎盤面向下找到胎盤邊緣與胎膜交界處，用四指并攏做鋸狀向上剝離。若術中難以剝離時考慮胎盤植入，不要強行徒手剝離胎盤?；颊邉冸x面出血者，采用1-0可吸收線間斷“8”字縫合出血點，并行止血紗布包裹明膠海綿壓迫創(chuàng)面止血；胎盤植入子宮前壁，植入深度大，無法徒手剝離者行植入部分子宮前壁梭形切除，宮縮乏力者給予卡前列素氨丁三醇注射液，可重復應用，總劑量不超過2 mg。出血多者給予緊急輸血、輸液處理，31例兇險性前置胎盤及94例普通型前置胎盤通過上述方法，均達到了良好的止血目的。有3例兇險性前置胎盤患者經(jīng)上述方法治療效果欠佳，其中1例因植入面積大，宮縮乏力，出血洶涌，經(jīng)雙側子宮動脈結扎及上述治療無效后行子宮切除術。1例因植入膀胱表面，可疑膀胱損傷，請泌尿外科行膀胱造瘺術。1例因產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內凝血（DIC），經(jīng)重癥監(jiān)護病房（ICU）給予糾正凝血功能后好轉。所有病例均完全切除植入的胎盤組織，無一例發(fā)生胎盤殘留及晚期產(chǎn)后出血。兇險性前置胎盤組手術時間，出血量及輸血量大于普通型前置胎盤組（均P＜0.05），術前Hb值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兇險性前置胎盤組術后修訂Hb值低于普通型前置胎盤組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術中及輸血情況比較

3 討論

3.1 兇險性前置胎盤的危害 兇險性前置胎盤合并胎盤粘連、植入是產(chǎn)后出血的主要原因。前次剖宮產(chǎn)手術史可導致子宮內膜損傷，切口瘢痕愈合不良，子宮下段蛻膜發(fā)育不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至子宮漿膜層，而發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入[1]。前置胎盤本身可引起嚴重的產(chǎn)后出血，尤其是兇險性前置胎盤合并胎盤植入者，其出血量更大，是導致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及死亡的重要原因。本研究結果提示：兇險性前置胎盤組發(fā)生胎盤植入率增加，手術時間延長，出血量增加，對產(chǎn)科醫(yī)生的技術水平及搶救危重產(chǎn)婦的能力要求更高。

3.2 兇險性前置胎盤的產(chǎn)前診斷 有文獻報道前置胎盤合并胎盤植入在術前得到診斷者，并擇期行手術終止妊娠，預后最好[4]，目前MRI聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查可顯著提高胎盤植入的產(chǎn)前診斷率[5]。我院目前產(chǎn)前針對性行彩色多普勒超聲檢查，了解胎盤位置以及胎盤后間隙消失情況，對懷疑胎盤植入者行MRI檢查以進一步明確診斷，使前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷率明顯提高。

3.3 兇險性前置胎盤的圍手術期處理 術前充分評估手術難度，做好充分的術前準備（備足血源，建立深靜脈通路，選擇有經(jīng)驗的產(chǎn)科、麻醉科醫(yī)師），聯(lián)系好血液科及ICU科醫(yī)師，必要時到場協(xié)助搶救，與患者及家屬充分溝通手術風險，告知其有出現(xiàn)大出血及切除子宮可能，術中子宮切口選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血[4]。對于子宮前壁胎盤，可根據(jù)胎盤位置及胎位情況靈活選擇子宮切口。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素注射液20 U，若胎盤無法完全自然剝離，立即行人工剝離胎盤，同時根據(jù)出血情況，選擇給予創(chuàng)面縫扎止血、B-lynch子宮縫扎法、子宮動脈結扎、髂內動脈結扎等止血方法，并根據(jù)術中出血量，及時啟動大量輸血方案。對于出血兇猛，上述治療效果不佳的患者及時給予子宮切除術。合并胎盤植入穿透子宮肌層，可能導致膀胱損傷患者，需及時請泌尿外科協(xié)助手術。

3.4 兇險性前置胎盤對新生兒的影響 Balayla等[6]通過對1997—2012年多項研究進行分析，結果提示：前置胎盤及胎盤植入可增加早產(chǎn)兒、小于胎齡兒及低出生體質量兒的出生率，降低新生兒的5 min Apgar評分。本研究結果提示，2組新生兒出生平均孕周均小于37周，考慮前置胎盤有可能增加早產(chǎn)兒出生率。

3.5 兇險性前置胎盤的防治 中國剖宮產(chǎn)率在過去30多年呈逐漸上升趨勢，有文獻報道中國剖宮產(chǎn)率約為54.90%，而孕婦要求手術為其主要原因[7]。因此嚴格把握首次剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，是防治兇險性前置胎盤的首要措施；其次積極做好育齡婦女保健宣傳工作，使其了解瘢痕子宮再次妊娠的風險及危害，降低因人為原因選擇剖宮產(chǎn)的比例，指導其產(chǎn)后避孕，一旦妊娠，孕早期行彩色多普勒超聲檢查，一旦診斷為瘢痕處妊娠，盡早行手術治療，對于不想繼續(xù)妊娠的瘢痕子宮，于孕早期終止妊娠，減少兇險性前置胎盤的發(fā)生。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：126-129.

[2] Chattopadyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta preavia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-156.

[3] 王玲紅，武超.彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的價值[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2014，41（3）：280-281.

[4] 劉丹丹，漆洪波.前置胎盤分娩時機及分娩方式與母子安全性[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（10）：582-583.

[5] Srisajjakul S，Prapaisilp P，Bangchokdee S.MRI of placental adhesive disorder[J].Br J Radiol，2014，28（1042）：20140294.

[6] Balayla J，Bondarenko HD.Placenta accreta and the risk of adverse maternal and neonatal outcomes[J].J Perinat Med，2013，41（2）：141-149.

[7] Liu Y,Li G,Chen Y,et al.A descriptive analysis of the indications for caesarean section in main land China[J].BMC Pregnancy Childbirth,2014,14:410.