衛(wèi)生信息化背景下醫(yī)保系統(tǒng)政策基礎(chǔ)和法律規(guī)范研究
——加拿大經(jīng)驗(yàn)與啟示*

郭 琳 李亞子 萬(wàn)艷麗 雷行云

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020)

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衛(wèi)生信息化背景下醫(yī)保系統(tǒng)政策基礎(chǔ)和法律規(guī)范研究
——加拿大經(jīng)驗(yàn)與啟示*

郭 琳 李亞子 萬(wàn)艷麗 雷行云

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020)

闡述衛(wèi)生信息化背景下，加拿大醫(yī)保信息系統(tǒng)的政策基礎(chǔ)和法律法規(guī)，總結(jié)加拿大醫(yī)保系統(tǒng)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，分析我國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)存在的主要問(wèn)題，探討加拿大模式對(duì)我國(guó)的經(jīng)驗(yàn)與啟示，以期對(duì)我國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和政策制度提供參考和借鑒。

衛(wèi)生信息化；醫(yī)保系統(tǒng)；政策；法律規(guī)范

1 引言

加拿大是一個(gè)發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，有著十分完善的社會(huì)保障體系，其歷年的社會(huì)保險(xiǎn)和福利支出占財(cái)政總支出的50%左右。加拿大的社會(huì)保障制度包括收入分配計(jì)劃、醫(yī)療保健計(jì)劃和社會(huì)服務(wù)計(jì)劃，其中醫(yī)療保健計(jì)劃以提高本國(guó)國(guó)民的健康素質(zhì)和促進(jìn)居民的身心健康為根本宗旨，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展，目前其基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系日趨完整，形成了政府參與、機(jī)制完善、資金來(lái)源廣泛、政策和法律規(guī)范完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在促進(jìn)公民享有基本醫(yī)療保障方面取得了巨大成就。加拿大實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即以公費(fèi)醫(yī)療為主，由政府出資，政府管理，私人醫(yī)院或醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保系統(tǒng)融合了衛(wèi)生、保險(xiǎn)和醫(yī)療，社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠整合發(fā)展。同時(shí)加拿大有健全的醫(yī)保政策和法律規(guī)范，對(duì)醫(yī)保的順利實(shí)施起到了指導(dǎo)作用。我國(guó)社會(huì)保障制度改革已經(jīng)進(jìn)行了近20年，各項(xiàng)制度都取得了很大的進(jìn)展，但總體上說(shuō)還沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，進(jìn)一步深化改革的道路還很長(zhǎng)。因此，借鑒國(guó)外成功的經(jīng)驗(yàn)，客觀評(píng)價(jià)改革的實(shí)際效果并在此基礎(chǔ)上深入思考我國(guó)社會(huì)保障制度未來(lái)的發(fā)展方向是一項(xiàng)重要的任務(wù)。

2 加拿大系統(tǒng)互聯(lián)互通已有政策基礎(chǔ)

2.1 醫(yī)保業(yè)務(wù)制度

加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)屬于地方政府的保險(xiǎn)項(xiàng)目，按照“普及、全面、通行、方便和公眾管理”的基本原則，確保人人享有平等的醫(yī)保制度[1]。醫(yī)療保障制度共分3個(gè)等級(jí)。第一，公共醫(yī)療保健。這個(gè)層次占醫(yī)療總支出的比例約為55%，是由政府以稅收或繳費(fèi)的方式籌集資金，以財(cái)政撥款或?qū)ｍ?xiàng)基金的形式撥付資金，向全體國(guó)民免費(fèi)提供的福利型制度，保障項(xiàng)目包括預(yù)防保健、護(hù)理康復(fù)等高保障水平的衛(wèi)生健康服務(wù)。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。該層次所占份額約為30%，由私有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者政府負(fù)責(zé)，著重向特定人群提供護(hù)理、康復(fù)或者免費(fèi)藥品等醫(yī)療服務(wù)。第三，私人保險(xiǎn)。該層次所占份額約為15%，主要指雇主為雇員購(gòu)買的附加醫(yī)療保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦，主要提供牙科、眼科、美容、門診處方藥、保健品、特殊護(hù)理和醫(yī)院?jiǎn)稳瞬》康却参毁M(fèi)的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)[2]。這3個(gè)層次的醫(yī)療保障體系，能夠?yàn)榫用裉峁┮粋€(gè)全面、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 組織機(jī)構(gòu)建設(shè)

加拿大醫(yī)療系統(tǒng)的組織機(jī)構(gòu)包括綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院3種類型[3]，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部、各省(或區(qū))政府衛(wèi)生部和區(qū)域性衛(wèi)生理事會(huì)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。聯(lián)邦政府衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定國(guó)家的衛(wèi)生體制原則、衛(wèi)生政策法規(guī)及衛(wèi)生規(guī)劃，提供醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算資金，向省區(qū)政府提供現(xiàn)金和稅收轉(zhuǎn)賬，指導(dǎo)制定制藥公司和食品公司等的安全規(guī)范，為衛(wèi)生發(fā)展和研究提供技術(shù)和資金支持，監(jiān)督地方政府的醫(yī)療服務(wù)和資金利用情況等。省(或區(qū))政府衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)和政策，同時(shí)管理本省區(qū)衛(wèi)生方面的醫(yī)生評(píng)價(jià)、機(jī)構(gòu)評(píng)審、資金分配和使用、醫(yī)院規(guī)劃、處方藥治療、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、針對(duì)特定人群的津貼、出診治療價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)等其他事務(wù)[4]。區(qū)域性衛(wèi)生理事會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)部門利益、進(jìn)行執(zhí)法管理、按照省區(qū)政府的計(jì)劃和規(guī)劃定期向醫(yī)院撥款，支付獨(dú)立行醫(yī)者的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃等[5]。 省(或區(qū))政府是整個(gè)醫(yī)療保障體系的核心和支柱，擔(dān)負(fù)著分配衛(wèi)生資金、控制衛(wèi)生費(fèi)用、管理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和保障衛(wèi)生服務(wù)的重要職責(zé)，是連接聯(lián)邦政府衛(wèi)生部和區(qū)域性衛(wèi)生理事會(huì)的樞紐。

2.3 信息技術(shù)

加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)信息化水平處于世界領(lǐng)先地位，其醫(yī)保信息化的研究機(jī)構(gòu)是加拿大健康信息研究所(Canadian Institute for Health Information,CIHI)，由聯(lián)邦政府、省政府和地方政府共同成立，主要工作是建立衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫(kù)、開(kāi)發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)、制定醫(yī)保評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、收集和發(fā)布醫(yī)保信息等[6]。不同省份都有專門負(fù)責(zé)地方衛(wèi)生信息化的專業(yè)機(jī)構(gòu)，例如安大略省衛(wèi)生與長(zhǎng)期醫(yī)護(hù)部就通過(guò)確定衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略、采集居民就醫(yī)數(shù)據(jù)、確定居民健康指標(biāo)、制定衛(wèi)生政策法規(guī)、建立醫(yī)療數(shù)據(jù)模型等途徑建立起了可持續(xù)發(fā)展的公共醫(yī)療體系[7]。

2.4 信息資源管理

加拿大政府將信息資源視為重要的戰(zhàn)略資源并將此作為政府信息資源管理的重要組成部分,聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)必須以秘密保護(hù)的方式來(lái)管理信息。信息資源管理的主要目的包括:促進(jìn)社會(huì)平等，優(yōu)化信息共享機(jī)制；確保創(chuàng)建、獲取或維護(hù)相關(guān)、可靠和完整的信息；將政策、計(jì)劃和服務(wù)演變過(guò)程中的決定和決策過(guò)程進(jìn)行存檔，確保信息共享。加拿大于1987年發(fā)布了信息管理政策文件《政府信息集團(tuán)財(cái)政管理》(Treasury Board Management of Government Information Holdings)，2003年5月發(fā)布了《政府信息管理政策》(Policy on the Management of Government Information)等新的政府信息管理政策文件[8]，依據(jù)文件指導(dǎo)政府的信息管理方針和各級(jí)政府管理人員的主要責(zé)任和義務(wù)。

3 加拿大醫(yī)保系統(tǒng)已有法律規(guī)定

3.1 《加拿大衛(wèi)生法》

《醫(yī)療保健法》與《住院保險(xiǎn)與診斷服務(wù)法》合并后的《加拿大衛(wèi)生法》是加拿大政府向各不同層次醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃提供財(cái)政支持的依據(jù)[9]。按照《加拿大衛(wèi)生法》，全民醫(yī)療保健制度包含5大基本原則：一是全民性，醫(yī)療保健覆蓋全體國(guó)民，不考慮人種和個(gè)人收入狀況；二是全面性，醫(yī)療保健項(xiàng)目必須包括醫(yī)院和獨(dú)立行醫(yī)者所提供的所有必需醫(yī)療服務(wù)；三是可及性，必須使患者能得到便利的醫(yī)療服務(wù)，不得對(duì)患者設(shè)置費(fèi)用方面的障礙；四是可轉(zhuǎn)移性，必須確保居民離家旅行或從加拿大的一個(gè)地區(qū)遷居到另一個(gè)地區(qū)時(shí)，仍然可以享受到醫(yī)療保?。晃迨枪补芾?，保健計(jì)劃必須遵循非營(yíng)利原則，由政府衛(wèi)生部門來(lái)管理和經(jīng)營(yíng)。聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)制定并組織實(shí)施這些全國(guó)性醫(yī)療保健的基本原則。該法還包括兩個(gè)特殊條款和兩個(gè)條件：兩個(gè)特殊條款主要是限制病人自已為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)；兩個(gè)條件要求省區(qū)政府每年向聯(lián)邦政府報(bào)告患者年均付費(fèi)的總體情況，同時(shí)要求省區(qū)政府公布聯(lián)邦政府對(duì)其的轉(zhuǎn)移支付。對(duì)于未能遵守《加拿大衛(wèi)生法》要求的，聯(lián)邦政府可以扣壓部分或全部向該省區(qū)提供的轉(zhuǎn)移支付資金[10]。

3.2 《魁北克住院保險(xiǎn)法》

該法要求醫(yī)院向被保險(xiǎn)人提供合同范圍內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，患者需要自己負(fù)擔(dān)政策規(guī)定中不包含的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，此類費(fèi)用可以向私人保險(xiǎn)公司申請(qǐng)補(bǔ)償。在魁北克省，醫(yī)療保健保險(xiǎn)覆蓋包括跨省遷移的所有居民。各省通過(guò)簽署跨省協(xié)議，解決各省之間在付費(fèi)方式和保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)上的差異。因此，一個(gè)省的居民可以在其他任何省享受醫(yī)療保健保險(xiǎn)待遇。在加拿大，國(guó)民所需的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部納入公共醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，基本醫(yī)療服務(wù)完全通過(guò)政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃得到滿足，私人/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與公共醫(yī)療保險(xiǎn)形成互補(bǔ)關(guān)系，主要提供醫(yī)學(xué)需要之外的醫(yī)療健康服務(wù)。

3.3 信息安全保密規(guī)定

2000年加拿大頒布《個(gè)人信息保護(hù)和電子文件法》，全面規(guī)定了私營(yíng)企業(yè)在收集、使用和披露個(gè)人信息中的行為準(zhǔn)則。該法為商業(yè)化經(jīng)營(yíng)的個(gè)人誠(chéng)信機(jī)構(gòu)、個(gè)人信息供應(yīng)商、交換個(gè)人信息的機(jī)構(gòu)、個(gè)人信息使用機(jī)構(gòu)等的活動(dòng)建立了法律規(guī)范。加拿大各省在此法的總體框架下出臺(tái)了本省的具體安全規(guī)定，如安大略省在2004年出臺(tái)了《個(gè)人健康信息保護(hù)法》、薩斯喀徹溫省出臺(tái)了《健康信息保護(hù)法案》、亞伯達(dá)省出臺(tái)了《健康信息法案》等。2008年加拿大出臺(tái)了《E-Health法案(個(gè)人健康信息獲取和隱私保護(hù))》[11]，強(qiáng)調(diào)只有在與衛(wèi)生信息庫(kù)的建設(shè)目的和使用方法相一致時(shí)，才能對(duì)個(gè)人健康信息進(jìn)行采集和使用；只有在本法案允許的條例或與衛(wèi)生信息庫(kù)建設(shè)目的一致的情況下，才可對(duì)衛(wèi)生信息庫(kù)中的個(gè)人信息進(jìn)行發(fā)布[12]。加拿大隱私專員辦公室是加拿大聯(lián)邦的個(gè)人信息保護(hù)機(jī)構(gòu)。

4 加拿大系統(tǒng)互聯(lián)互通已有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

4.1 信息編碼標(biāo)準(zhǔn)

CIHI使用信息編碼標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提高加拿大醫(yī)療信息的一致性和準(zhǔn)確性，主要包括疾病分類編碼(如ICD-10-CA,CCI,ICF)，病例組合標(biāo)準(zhǔn)(如CMG,DPG,CACS)和臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)[13]。 其中，病例組合標(biāo)準(zhǔn)著重于對(duì)患者的臨床統(tǒng)計(jì)、服務(wù)監(jiān)管等方面。CIHI利用這些標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分析不同類型患者的醫(yī)療和服務(wù)需求，優(yōu)化資源組合，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)進(jìn)行規(guī)劃和管理。隨著信息編碼標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化，醫(yī)療決策范圍逐漸增大，數(shù)據(jù)量逐漸增多，對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和有效性提出了更高的要求。CIHI為保證信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，形成了一整套嚴(yán)格的數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)于政策的出臺(tái)和政策效果的評(píng)估具有至關(guān)重要的作用，隨著數(shù)據(jù)量的增加和決策職能的拓展，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求不斷提高。加拿大在2005年出版了《數(shù)據(jù)質(zhì)量框架》，主要包括數(shù)據(jù)質(zhì)量周期、數(shù)據(jù)質(zhì)量文檔、數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估工具等內(nèi)容，著重介紹了數(shù)據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和工具、分析報(bào)告的框架、元數(shù)據(jù)的編制方法等，共包括5個(gè)維度58個(gè)詳細(xì)指標(biāo)。該法案自實(shí)施以來(lái)取得了良好的效果，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)起到了規(guī)范性作用，在2009年進(jìn)行了修訂和完善，對(duì)于提高加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)信息質(zhì)量發(fā)揮了重要作用。

4.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)據(jù)管理是提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、確保資金安全、加強(qiáng)決策支持的基礎(chǔ)和前提。在數(shù)據(jù)管理和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)方面，CIHI制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn),包括工作量評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)賬戶等內(nèi)容，主要用于收集、管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等。各省根據(jù)本省的特點(diǎn)和居民的需求可制定針對(duì)本省的數(shù)據(jù)管理標(biāo)準(zhǔn)，例如安大略省就形成了健康保健報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(Ontario Healthcare Reporting Standards，OHRS)標(biāo)準(zhǔn)，主要制定相關(guān)的財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的收集和報(bào)告框架[14]。

5 我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展現(xiàn)狀

5.1 法律法規(guī)的權(quán)威性不足

加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，高效的法律法規(guī)保障是衛(wèi)生信息化發(fā)展的基礎(chǔ)和前提。我國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展缺乏法律法規(guī)的有效保障，目前存在法律法規(guī)建設(shè)滯后、不健全，缺乏相關(guān)配套政策和實(shí)施細(xì)則，數(shù)據(jù)信息安全等問(wèn)題。應(yīng)借鑒加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)在立法保障方面的有益經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格區(qū)分和界定聯(lián)邦政府和省區(qū)政府在權(quán)力和責(zé)任方面的邊界，同時(shí)結(jié)合中國(guó)人口多、地區(qū)差異大等特點(diǎn)，建立全國(guó)性的立法體系，結(jié)合地區(qū)發(fā)展特點(diǎn)在保障地區(qū)發(fā)展創(chuàng)新性和積極性的基礎(chǔ)上建立省(區(qū)市)的政策法規(guī)和具體實(shí)施辦法。

5.2 衛(wèi)生數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系不完善

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)不健全，醫(yī)療信息化程度不高，衛(wèi)生數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不足，缺乏符合我國(guó)發(fā)展階段和醫(yī)保制度的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)體系。由于衛(wèi)生數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系不完善，導(dǎo)致醫(yī)院信息系統(tǒng)重復(fù)開(kāi)發(fā)率高，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范滯后，醫(yī)院業(yè)務(wù)流程缺乏指導(dǎo)規(guī)范，各個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獨(dú)立開(kāi)展業(yè)務(wù)，衛(wèi)生信息系統(tǒng)分割、信息分散、連續(xù)性差，無(wú)法移植和推廣，數(shù)據(jù)共享和交換更是難以實(shí)現(xiàn)。從而導(dǎo)致資源的大量浪費(fèi)和閑置，衛(wèi)生信息化建設(shè)成本增加，效率降低，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院和我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，限制行業(yè)內(nèi)部的信息共享、交流和開(kāi)發(fā)利用，形成大量“信息孤島”問(wèn)題，給衛(wèi)生信息部門間的溝通交流和信息共享帶來(lái)障礙，降低信息資源配置的效率。

5.3 信息安全標(biāo)準(zhǔn)不高

信息安全標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險(xiǎn)信息化有效運(yùn)行的守門人，加拿大十分重視國(guó)家的信息安全，出臺(tái)了保護(hù)信息安全的法律規(guī)范和制度框架，各省也在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上針對(duì)本省實(shí)際情況做出了相應(yīng)規(guī)定。我國(guó)針對(duì)信息安全的立法十分缺乏，沒(méi)有針對(duì)信息安全的管理、標(biāo)準(zhǔn)等方面的具體法律文件，導(dǎo)致實(shí)際工作中的執(zhí)行力不強(qiáng)、法律效力不高、有效性不足等問(wèn)題，制約工作的順暢有序開(kāi)展。

5.4 衛(wèi)生專業(yè)人才供給不足，技術(shù)創(chuàng)新能力有待提高

人才是推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要素之一，目前我國(guó)衛(wèi)生信息領(lǐng)域的專業(yè)人才面臨數(shù)量不足、質(zhì)量不高、培訓(xùn)較少、技術(shù)缺乏、創(chuàng)新能力不高等問(wèn)題，尤其是技術(shù)和醫(yī)學(xué)專業(yè)的綜合性人才嚴(yán)重缺乏。因此，人才短板成為制約衛(wèi)生信息化發(fā)展的主要障礙之一。主要原因一方面是由于對(duì)衛(wèi)生信息專業(yè)人才的培養(yǎng)機(jī)制不健全，資金投入不足，培養(yǎng)體系缺乏統(tǒng)一有效的規(guī)劃；另一方面是由于國(guó)家、單位對(duì)衛(wèi)生信息人才的重視程度不夠，個(gè)人對(duì)職業(yè)發(fā)展缺乏規(guī)劃等。

6 加拿大醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)我國(guó)的啟示

6.1 堅(jiān)持制度全面性、多樣性和銜接性的充分整合

加拿大醫(yī)療保障制度的主要特點(diǎn)是全民性的覆蓋范圍，居民有同等獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度涉及部門較多，業(yè)務(wù)系統(tǒng)繁雜，體系結(jié)構(gòu)比較單一，層次性不足，制度之間的銜接不明顯，不能滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需要[15]。應(yīng)借鑒加拿大社保制度的多樣性設(shè)計(jì)，使所有人都有獲得醫(yī)療服務(wù)的同等機(jī)會(huì)，既使大部分人擁有社會(huì)保障，又能滿足特殊的就醫(yī)需求，建立一個(gè)由政府主導(dǎo)、信息部門負(fù)責(zé)、專業(yè)機(jī)構(gòu)參與、覆蓋全民、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制[16]，實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制和制度安排。

6.2 明確劃分醫(yī)療保障制度中各級(jí)政府的責(zé)任，做到分工有序、各負(fù)其責(zé)

聯(lián)邦政府和省政府的責(zé)任關(guān)系一直是加拿大醫(yī)療保障制度發(fā)展的主體。加拿大醫(yī)療保障法律制度包括聯(lián)邦立法和省立法，但聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)提供部分資金，主要由各省自己負(fù)責(zé)。我國(guó)衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)相對(duì)薄弱、人口基數(shù)大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參差不齊，所以需要在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一指導(dǎo)下，調(diào)動(dòng)多方力量，密切配合、部署和指導(dǎo)，明確界定政府責(zé)任范圍，劃清中央政府與地方政府的責(zé)任關(guān)系，科學(xué)界定政府和市場(chǎng)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化方面的責(zé)任和地位，創(chuàng)建一套符合我國(guó)發(fā)展特色的衛(wèi)生信息系統(tǒng)管理模式，同時(shí)轉(zhuǎn)變政府職能，有效建立更科學(xué)、更高效、更完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)。

6.3 完善醫(yī)療保障制度立法，規(guī)范制度運(yùn)行機(jī)制

健全的立法是加拿大醫(yī)療保障制度正常運(yùn)行的基礎(chǔ)和前提。加拿大立法明確規(guī)定了公民獲得社會(huì)資源的平等權(quán)利，界定了聯(lián)邦政府與省政府在醫(yī)療保障管理上的責(zé)任和義務(wù)，同時(shí)保證每一項(xiàng)醫(yī)療保障計(jì)劃都有相應(yīng)的法律支持。我國(guó)黨的十八大報(bào)告中明確提出了信息化作為我國(guó)“四化”發(fā)展目標(biāo)的重要內(nèi)容，可見(jiàn)信息化已經(jīng)成為推動(dòng)我國(guó)持續(xù)快速發(fā)展的有效動(dòng)力和發(fā)展方向；同時(shí)，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕14號(hào))中也提出要積極利用云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和管理模式。因此，我國(guó)應(yīng)該健全醫(yī)療保障法規(guī)和條例，提高醫(yī)療保障制度的權(quán)威性，避免出現(xiàn)制度實(shí)施過(guò)程中的隨意性行為和違規(guī)行為，以確保居民在平等的原則下享受全民醫(yī)療待遇，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)惠及所有符合條件的居民[17]。

6.4 培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生人才，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障的管理和服務(wù)效率

加拿大主要通過(guò)社會(huì)工作教育的方式來(lái)培養(yǎng)既有公平、公正和正義價(jià)值理念，又具有責(zé)任心和專業(yè)技能工作的專業(yè)人才，以保證醫(yī)療保障制度的實(shí)施效果。但是目前我國(guó)雖然參與醫(yī)療保障事業(yè)的人員數(shù)量不斷增多，但是醫(yī)療服務(wù)人才的整體水平還有待提高，專業(yè)技術(shù)人員尤其是中高級(jí)技術(shù)人員偏少。應(yīng)該加大專業(yè)院校的發(fā)展力度，定期舉辦各類培訓(xùn)和加強(qiáng)與專業(yè)機(jī)構(gòu)的合作，建立科學(xué)的人才培養(yǎng)機(jī)制，形成專業(yè)化、高水平的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)一批既具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，又兼具信息技術(shù)和管理能力的專業(yè)人才，積極從各渠道吸納人才，充實(shí)衛(wèi)生信息化專業(yè)人才隊(duì)伍。

7 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，形成了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度組成的基本醫(yī)療保障體系，醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和網(wǎng)絡(luò)基本形成，醫(yī)保信息系統(tǒng)制度建設(shè)范圍不斷拓展。我國(guó)醫(yī)療保障制度在適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和保障居民醫(yī)療服務(wù)需求方面發(fā)揮了重要作用，但是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療保障制度越來(lái)越難以適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民的就醫(yī)服務(wù)需求，亟需借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度。希望本文研究能夠起到拋磚引玉的作用，使更多研究者關(guān)注我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善。

1 赴加拿大考察組.加拿大社會(huì)保障制度考察報(bào)告[J].發(fā)展研究, 2002,(2):60-62.

2 唐繹妍.臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)及其對(duì)大陸的啟示[D].武漢:武漢科技大學(xué)，2007.

3 李國(guó)鴻.加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)模式及其發(fā)展評(píng)析[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè), 2005,22(85):5-11.

4 牛鐘順，張曉乙.加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策分析與改革取向[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)， 1999 ,16(62):64-68.

5 劉文海.加拿大的醫(yī)療保障制度及其運(yùn)作[J].中國(guó)勞動(dòng)，2001,(2):47-48.

6 CIHI.Vision and Mandate[EB/OL].[2014-09-11].http://www.cihi.ca/CIHI-ext-portal/internet/EN/Sub-Theme/about+cihi/vision+and+mandate/cihi010703.

7 MOHLTC.Public Information:about the ministry[EB/OL].[2014-09-1].http://www.health.gov.on.ca/en/.

8 Accenture Peport 2005.Leadership in Customer Service:New Expectations,New Experiences [EB/OL].[2014-07-13].http://www.accenture.com/xdoc/ca/locations/canada/insights/studies/leadership_cust.pdf.

9 盧馳文.加拿大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)及對(duì)我國(guó)的啟示[J].人才資源開(kāi)發(fā)，2011,(5):61-62.

10 路愛(ài)國(guó).加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運(yùn)作和調(diào)整[J].經(jīng)濟(jì)研究參考，2007,(45):43-59.

11 BILL 24-2008.E-health(personal health information access and protection of privacy) act [EB/OL].[2014-11-20].http://www.leg.bc.ca/38th4th/1st_read/gov24-1.htm.

12 許春堯. 加拿大個(gè)人信息保護(hù)法律制度及借鑒[J].韶關(guān)學(xué)院學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué),2008,29(11):17-20.

13 CIHI.Standards:classification and coding[EB/OL].[2014-10-16].http://www.cihi.ca/CIHI-ext-portal/internet/EN/Tabbed Content/standards+and+data+submission/standards/classification+and+coding/cihi010689.

14 袁泉,韓焜,馮煊.加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)信息標(biāo)準(zhǔn)化及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2012,33(3):10-27.

15 仇雨臨.加拿大社會(huì)保障制度對(duì)中國(guó)的啟示[J].中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào),2004,(1):57-63.

16 周向紅，吳昀橋.加拿大醫(yī)療保障體系及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].中共浙江省委黨校學(xué)報(bào),2007,(2):58-63.

17 劉苓玲. 加拿大全民健康保險(xiǎn)模式對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的啟示[J].經(jīng)濟(jì)與管理研究,2006,(7):77-80.

Research on Policy and Legal Norms of the Medical Insurance System in Health Informatization Environment——the experience and enlightenment form Canada

GUOLin,LIYa-zi,WANYan-li,LEIXing-yun,

InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

In the background of health informatization, the paper introduces the policy and legal norms of medical insurance system in Canada, summarizes its advanced experiences, analyzes the main problems existed it in Chinese medical insurance system, discusses the experience and enlightenment of Canada, so as to provide references for medical insurance information system construction and policy making in China.

Health informatization；Medical insurance system；Policy；Legal norms

2015-04-10

郭琳，博士，助理研究員，發(fā)表論文12篇。

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“流動(dòng)勞動(dòng)力醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究”(項(xiàng)目編號(hào)：13CRK014) 。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.04.003