肺癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期護(hù)理

趙安安

吉林省白城市醫(yī)院胸外科，吉林白城137000

肺癌為胸外科治療的一種常見(jiàn)惡性腫瘤，中國(guó)患病率和病死率在在逐年升高。手術(shù)是肺癌最有效的一種治療方法。由于合并糖尿病者糖代謝紊亂，機(jī)體免疫力和抵抗力低下，不僅切口愈合相對(duì)較慢，提高了局部和全身感染機(jī)會(huì)，而且術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無(wú)糖尿病者。重視肺癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期護(hù)理，能夠達(dá)到提高手術(shù)成功率，避免或減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)的目的?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 飲食護(hù)理

對(duì)于肺癌合并糖尿病患者，要嚴(yán)格控制飲食，供給營(yíng)養(yǎng)要充足，合理控制攝入含糖食物，達(dá)到改善全身情況，促進(jìn)手術(shù)部位的愈合的目的。術(shù)前患者主食和副食應(yīng)分別選擇谷類(lèi)食物和含豐富蛋白的黃豆及其制品，多食優(yōu)質(zhì)蛋白和必需脂肪酸豐富的的動(dòng)物性食品。對(duì)進(jìn)食不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素需求者，應(yīng)以靜脈或鼻飼途徑形式予以補(bǔ)充。

1.2 心理護(hù)理

患者往往擔(dān)心手術(shù)是否成功，是否徹底切除腫瘤，手術(shù)效果是否受到血糖影響等，顧慮較重，感情脆弱，在乎醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和操作水平，同時(shí)老年患者反應(yīng)相對(duì)較為遲鈍，不易客觀或及時(shí)地反映存在的潛在問(wèn)題，出現(xiàn)程度不同的緊張、焦慮甚或恐懼等心理變化。護(hù)士要運(yùn)用護(hù)理程序評(píng)估患者的心理特點(diǎn)，采取有針對(duì)性的心理護(hù)理措施。護(hù)士要關(guān)心和體貼患者，講求服務(wù)態(tài)度，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，充分理解患者的心理反應(yīng)，正確解答患者提出的各種問(wèn)題，向患者解釋手術(shù)的重要性和必要性及其手術(shù)注意問(wèn)題，降低和緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，使其正確面對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

1.3 血糖控制的護(hù)理

控制血糖在正常范圍是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。護(hù)士要正確評(píng)估患者術(shù)前是否存在以下相關(guān)重要危險(xiǎn)因素：年齡、糖尿病病史和空腹血糖是否在65歲、5年和13.9 mmol/L以上，是否合并心腦血管病或糖尿病腎病，是否采取全身麻醉方式等。以上危險(xiǎn)因素存在的越多，程度越高，圍術(shù)期代謝紊亂越重，越不利于患者預(yù)后，手術(shù)并發(fā)癥和病死率水平越高[1]。

這要求術(shù)前必須合理控制患者飲食，控制患者血糖在正常范圍方可實(shí)施手術(shù)。否則，應(yīng)請(qǐng)?zhí)悄虿】漆t(yī)生會(huì)診，通過(guò)合理應(yīng)用降糖藥物達(dá)到控制血糖的目的，及早完成手術(shù)治療。

1.4 呼吸功能訓(xùn)練

手術(shù)切除肺葉甚至全肺治療肺癌患者后，術(shù)后主客觀因素可致患者疼痛，將出現(xiàn)較淺較快呼吸，較差咳嗽咯痰功能，導(dǎo)致肺不張、肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。所以，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格訓(xùn)練呼吸功能，這是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)[2]。

訓(xùn)練患者的的呼吸功能和有效咳嗽[3]、有效咯痰，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。這要求護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的肺功能和其他相關(guān)影響呼吸功能因素進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取吸氧和氨溴索霧化吸入等治療措施，指導(dǎo)并教會(huì)患者有效咳嗽咯痰的方法和技能，鼓勵(lì)患者采取下床活動(dòng)、上下樓梯等活動(dòng)，起到鍛煉肺功能的目的。吸煙者在圍術(shù)期2周不得吸煙，最好戒煙。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位護(hù)理

為保證全身麻醉尚未完全清醒之前的患者能順暢排出口腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜和氣道阻塞的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)取平臥位，頭偏向一側(cè)。對(duì)于完全清醒且血壓穩(wěn)定后，應(yīng)用半臥位，抬高床頭15~30°，6 h后可加至45°，保證患者舒適度；護(hù)士應(yīng)協(xié)助坐起咳嗽，左右半臥位與坐位交替[4]，以降低胸部傷口疼痛程度，有利于引流和呼吸功能的發(fā)揮。要健側(cè)臥位時(shí)間不得過(guò)長(zhǎng)，避免胸腔引流管處于高位，有利于密切觀察引流情況和引流量。

2.2 生命體征監(jiān)測(cè)和呼吸道護(hù)理

肺癌手術(shù)治療時(shí)，需要開(kāi)胸，風(fēng)險(xiǎn)較高，創(chuàng)傷較大，應(yīng)對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切觀察。術(shù)后當(dāng)天應(yīng)在ICU治療1 d，順利脫機(jī)且平穩(wěn)生命體征后應(yīng)繼續(xù)回病房治療。應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液、吸氧、霧化、抗炎、止血等對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察病情是否出現(xiàn)異常變化，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)查找原因并盡早進(jìn)行積極的處理。

呼吸道護(hù)理措施包括：①有效咳嗽和排痰的護(hù)理措施。指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者腹式呼吸和深呼吸并掌握基本方法和技能，定時(shí)不定時(shí)翻身拍背促進(jìn)痰液排出，若出現(xiàn)肺不張，不能有效排出痰液時(shí)，可用支氣管鏡吸痰。發(fā)揮凈化呼吸道，保持呼吸通暢，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生的目的。②氧氣霧化吸入。為有利于痰液排出，必要時(shí)要應(yīng)用霧化吸入的方法，濕化氣道，促進(jìn)痰液咳出。③鍛煉肺功能。為促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，促進(jìn)肺膨脹，增加通氣量，應(yīng)鼓勵(lì)患者行吹氣球或深吸氣鍛煉，并掌握基本要領(lǐng)。

2.3 胸腔引流管的護(hù)理

未達(dá)到排出胸腔內(nèi)積液、積血和積氣，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防胸腔內(nèi)感染的目的，肺癌患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置2根胸腔式引流管，并準(zhǔn)確觀察和記錄胸腔引流液的數(shù)量、顏色和性質(zhì)。當(dāng)為血性引流液且數(shù)量較多，應(yīng)考慮并確認(rèn)是否為胸腔內(nèi)出血；若為乳糜樣引流液，應(yīng)考慮并做胸水乳糜實(shí)驗(yàn)確認(rèn)是否為乳糜胸。若為引流管流出大量氣體，應(yīng)考慮并確認(rèn)是否為支氣管胸膜瘺生。確認(rèn)后，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理。

為便于引流，患者病情平穩(wěn)后應(yīng)取半臥位。護(hù)士要2次/d擠壓并調(diào)整引流管，保持引流管通暢，避免和減少胸內(nèi)積氣或積液的發(fā)生機(jī)會(huì)。護(hù)士要觀察引流管是否正常排出，觀察引流管液柱是否正常波動(dòng)，排排除可能原因仍不正常者，可讓患者用力呼氣或咳嗽來(lái)保持引流通暢。

術(shù)后6~10 h，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視并嚴(yán)密觀察合并高血壓或出血傾向、凝血功能障礙患者的生命體征、引流液的數(shù)量和性質(zhì)和傷口敷料是否出現(xiàn)異常變化，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。術(shù)后應(yīng)每天定時(shí)或根據(jù)情況隨時(shí)更換引流瓶?jī)?nèi)液體，在此過(guò)程中要避免氣胸和逆行感染的發(fā)生，必須在較高的位置阻斷引流管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。

拔管指征及其護(hù)理。通過(guò)胸部X線檢查見(jiàn)良好肺復(fù)張，未見(jiàn)胸腔內(nèi)積液和積氣；體檢檢查見(jiàn)生命體征穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)無(wú)紫紺，胸液引流量在100mL/24 h以?xún)?nèi)，是為拔管指征。拔管時(shí)，為防止氣體進(jìn)入胸腔，應(yīng)在患者深呼氣并屏氣的情況完成，傷口用油紗封堵并牢固固定。拔管后，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者呼吸功能、傷口敷料是否出現(xiàn)異常，觀察患者是否出現(xiàn)皮下氣腫，并做相應(yīng)處理。

2.4 血糖監(jiān)測(cè)及降糖藥和胰島素合理應(yīng)用的護(hù)理

由于糖尿病患者的血糖在術(shù)后1~2 d內(nèi)波動(dòng)較大，控制較困難[5]。所以，術(shù)后應(yīng)每2 h測(cè)量血糖1次，將50mL生理鹽水+25 u胰島素加入胰島素泵，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果合理調(diào)整劑量來(lái)血糖在允許范圍，避免和降低高血糖和低血糖的發(fā)生機(jī)會(huì)。術(shù)后盡量用生理鹽水或轉(zhuǎn)化糖、果糖作為靜脈用藥媒介，根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果合理調(diào)整靜脈補(bǔ)液，以免出現(xiàn)高血糖，影響治療效果。血糖控制穩(wěn)定后，胰島素的用藥方法應(yīng)該為皮下注射；若逐漸減量應(yīng)用胰島素控制血糖效果較好，此時(shí)應(yīng)合理選擇口服降糖藥物，控制血糖在正常范圍。

2.5 切口的觀察和護(hù)理

護(hù)士要遵照醫(yī)囑定期不定期為患者換藥，必要時(shí)給予微波照射治療，保持切口清潔干燥。護(hù)士要密切觀察切口是否出現(xiàn)炎性和滲出等病理改變，根據(jù)患者實(shí)際情況給予局部護(hù)理，使其及早愈合。

2.6 疼痛護(hù)理

肺癌患者術(shù)后的諸多客觀和主觀因素可致疼痛，以術(shù)后24~48 h較為劇烈。為保證患者有效的呼吸功能和咳嗽，降低疼痛所致不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛護(hù)理措施。術(shù)前應(yīng)征詢(xún)患者及其家屬的意見(jiàn)，為患者留置硬膜外阻滯麻醉、神經(jīng)根阻滯麻醉和靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)遵醫(yī)囑采用止痛藥肌肉注射，配合積極的心理暗示和護(hù)理，避免和緩解疼痛的發(fā)生。這可保證患者在無(wú)痛情況下進(jìn)行呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺擴(kuò)張，避免和降低肺炎或肺不張的發(fā)生機(jī)會(huì)，逐漸恢復(fù)患者的呼吸功能。

2.7 感染的預(yù)防性和臨床護(hù)理

在護(hù)理過(guò)程中，胡時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，根據(jù)實(shí)際情況做好肺癌合并糖尿病患者的口腔、切口、皮膚和足部的護(hù)理。要定期不定期復(fù)查胸片，觀察口腔、切口和足部是否出現(xiàn)異常變化，做到局部感染的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。圍術(shù)期應(yīng)遵醫(yī)囑給予足量敏感的抗菌藥物，避免和降低肺部、切口、足部皮膚和口腔感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。

3 討論

手術(shù)治療肺癌合并糖尿病患者，麻醉、手術(shù)刺激等應(yīng)激因素可提高腎上腺糖皮質(zhì)激素的分泌數(shù)量，升高血糖水平甚或引起應(yīng)激性高血糖。手術(shù)切除肺葉甚或全肺具有較大的創(chuàng)傷，加之患者具有較低的免疫力和抵抗力，術(shù)后切口疼痛，切口愈合慢，有效咳嗽咯痰不能完成，易并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥[6]，其手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者。所以護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期管理，合理調(diào)節(jié)飲食，常規(guī)檢測(cè)血糖并合理應(yīng)用降糖藥控制在合理范圍，做好圍術(shù)期心理護(hù)理，做好術(shù)前各項(xiàng)檢查使之符合手術(shù)指征，術(shù)前術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者完成有效咳嗽和深呼吸，術(shù)中術(shù)后醫(yī)護(hù)要密切配合，密切監(jiān)測(cè)生命體征是否出現(xiàn)異常變化，做好引流管護(hù)理，保持患者正常的呼吸功能，促使術(shù)后患者肺膨脹，及時(shí)將胸腔內(nèi)的積液和氣體排出，避免和降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)使患者順利渡過(guò)圍手術(shù)期，確保手術(shù)成功率。因此必須重視圍術(shù)期護(hù)理，針對(duì)患者實(shí)際制定合理的個(gè)體化的護(hù)理方案和措施，保證治療護(hù)理效果。

[1]Bai J,Hashimoto J,Nakahara T,et al.Preoperative risk evaluation in diabetic patients without angina[J].Diabetes Res Clin Pract,2008,81(2):150-154.

[2]王相臣,梁宗敏,朱勇,等.老年食管癌、賁門(mén)癌根治術(shù)的圍手術(shù)期處理（附580例體會(huì)）[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2006，10(1)：20-22.

[3]夏梅,秦志英.肺功能不全食管癌患者圍術(shù)期護(hù)理 [J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(12):1807-1808.

[4]胡建才,朱水波,張曉明,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療血?dú)庑?00例報(bào)告[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2008,22(3):62-63.

[5]楊卯竹,溫大翠,趙高平,等.合并糖尿病消化道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(1):12-14.

[6]張克強(qiáng).高齡食管癌的術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2004,6(11):1532-1533.