兒童1型糖尿病的護(hù)理評(píng)估和臨床護(hù)理

孫雅靜

鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院兒科，吉林鎮(zhèn)賚 137300

糖尿病是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的慢性全身代謝病，近年來發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。兒童糖尿病多數(shù)為1型糖尿病，發(fā)病高峰在5~7歲和青春期，目前全球有1型糖尿病患兒約44萬，兒童1型糖尿病防治現(xiàn)狀不容樂觀[1]。與成人相比，兒童1型糖尿病有其自身的臨床特點(diǎn)，患兒一般病情較重，三多一少癥狀有時(shí)不明顯，血糖波動(dòng)范圍較大，往往以并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)住院[2]。加之患兒年齡較小，認(rèn)知能力較差，給臨床診治帶來困難。這要求必須針對(duì)兒童1型糖尿病特點(diǎn)展開綜合護(hù)理，以取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兒童糖尿病起病較急，多有感染或飲食不當(dāng)?shù)日T因。典型表現(xiàn)：患兒有多飲、多尿、多食和體重下降即“三多一少”的典型癥狀。但嬰兒多飲、多尿不易被發(fā)覺，兒童可因夜尿增多而發(fā)生遺尿。年長(zhǎng)兒還可出現(xiàn)消瘦、精神不振、倦怠乏力等體質(zhì)顯著下降癥狀。

酮癥酸中毒：約40%患兒以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，常由于急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等而誘發(fā)，且年齡越小者發(fā)生率越高。此時(shí)除“三多一少”表現(xiàn)外，還有惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振，并迅速出現(xiàn)脫水和酸中毒征象：皮膚黏膜干燥，呼吸深長(zhǎng)、呼氣中有酮味，脈搏細(xì)速、血壓下降，隨即可出現(xiàn)嗜睡、昏迷甚至死亡。

其他表現(xiàn)：對(duì)糖尿病控制不佳時(shí)，可出現(xiàn)生長(zhǎng)落后、智能發(fā)育遲緩、肝大。晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現(xiàn)，還可出現(xiàn)白內(nèi)障、視力障礙、視網(wǎng)膜病變，甚至雙目失明。

1.2 治療要點(diǎn)

采取胰島素替代療法、飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合的綜合治療方案，消除臨床癥狀、防治低血糖和酮癥酸中毒、糾正代謝紊亂、防止糖尿病引起的血管損害，使患兒獲得正常生長(zhǎng)發(fā)育，保證其正常的生活活動(dòng)。

1.3 護(hù)理難點(diǎn)

①難以采集血液標(biāo)本。患兒心理發(fā)育不成熟，常有哭鬧不配合，需要家長(zhǎng)幫助完成血標(biāo)本采集。②血糖監(jiān)測(cè)困難。患兒害怕疼痛，恐懼心理較為嚴(yán)重，不能正確配合監(jiān)測(cè)，造成微量血糖值采集不準(zhǔn)確。③胰島素注射難度大?；純耗挲g小，其皮膚和肌肉組織尚在發(fā)育之中，位置選擇困難，注射部位還需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)。④治療執(zhí)行能力差。患兒自身對(duì)疾病的治療沒有準(zhǔn)確的認(rèn)知，對(duì)飲食安排的執(zhí)行以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的執(zhí)行無自我控制能力，需要家長(zhǎng)全面的監(jiān)督和幫助。

2 護(hù)理措施

2.1 急性期護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理。糖尿病酮癥酸中毒是小兒1型糖尿病最常見的急性并發(fā)癥和死亡原因[3]。護(hù)士要密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)以及血和尿液中糖和酮體的變化。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，立即建立兩條靜脈通道，一條為糾正脫水、酸中毒快速輸液用，另一條靜脈通道輸入小劑量胰島素；每隔1 h測(cè)定患兒血糖，然后待血糖降至11.1mmol/L調(diào)整用藥，保持血糖緩慢下降至正常水平[4]。遵醫(yī)囑給予堿性溶液與補(bǔ)鉀。積極尋找病因，常規(guī)做血、尿培養(yǎng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源，遵醫(yī)囑使用有效抗生素控制感染。

低血糖患兒的護(hù)理。多見于胰島素過量或進(jìn)食太少時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)饑餓感、心慌、手抖、面色蒼白、無力、頭暈、出汗、脈速，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥、昏迷、休克甚至死亡。一旦發(fā)生立即平臥，口服糖水或糕點(diǎn)，必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈注射40 mL50%葡萄糖液。

2.2 飲食和運(yùn)動(dòng)護(hù)理

總熱量的供給：熱量要滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育和日?；顒?dòng)的需要，每日所需熱量 (卡)為1000+年齡×(80~100)，對(duì)年幼兒宜稍偏高。

三大營(yíng)養(yǎng)素供熱量：蛋白質(zhì)供能占總熱量的15%~20%，碳水化合物供能占總熱量的50%~55%，脂肪供能占總熱量的30%。蛋白質(zhì)成分在3歲以下兒童應(yīng)稍多，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白。適當(dāng)增加含纖維素的食物。

熱量分配：全日熱量分三餐，早、中、晚分別占1/5、2/5、2/5，每餐留少量食物作為餐間點(diǎn)心。當(dāng)患兒游戲增多時(shí)，可給少量加餐或適當(dāng)減少胰島素的用量。

加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；純捍蠖喑霈F(xiàn)新陳代謝紊亂，除了要控制血糖，還要選擇一些適合自己年齡段和身體狀況的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行訓(xùn)練。因?yàn)檫m當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能夠提高注射的胰島素發(fā)揮效用，有效降低血糖，同時(shí)在運(yùn)動(dòng)中消耗一定的能量，防止出現(xiàn)身體過胖，調(diào)節(jié)血脂，提高治療效果，預(yù)防并發(fā)癥。

2.3 心理護(hù)理

糖尿病患兒發(fā)病突然，需要終身進(jìn)行治療，患兒及家屬往往不能接受這種現(xiàn)實(shí)，需進(jìn)行心理護(hù)理。首先跟患兒家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，密切溝通了解患兒家庭條件，向患兒家屬介紹患兒疾病情況、健康知識(shí)、治療情況，耐心想家屬解釋1型糖尿病治療的重要性，向家屬解釋胰島素治療的必要性，以及患兒的治療情況，取得家屬的信任與支持。對(duì)患兒家屬以關(guān)懷和同情，告知患兒家屬堅(jiān)持治療的重要性，讓患兒家屬樹立信心接受治療。

2.4 感染的預(yù)防性護(hù)理

應(yīng)指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，做好口腔、皮膚護(hù)理，避免皮膚的破損，如有毛囊炎或傷口應(yīng)及時(shí)處理；因尿糖的刺激，患兒會(huì)出現(xiàn)陰部瘙癢，故便后應(yīng)用溫開水或淡鹽水清洗肛周。

2.5 病情穩(wěn)定后的護(hù)理

當(dāng)患兒尿酮體轉(zhuǎn)陰、血糖降至11.1mmol/L改為胰島素泵皮下注射治療。按醫(yī)生設(shè)定的計(jì)量給予皮下持續(xù)輸入，注意密切觀察胰島素泵的情況及患兒血糖變化。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)皮下輸入有異常時(shí)給予及時(shí)處理。由于患兒年齡過小、好奇心較強(qiáng)，在治療過程中可能會(huì)觸碰胰島素泵影響治療，因此應(yīng)告知家屬密切監(jiān)護(hù)患兒，同時(shí)如有異常給予及時(shí)處理。治療過程中應(yīng)觀察胰島素輸入管是否有堵塞、曲折或胰島素用盡，根據(jù)情況給予及時(shí)處理。待患兒血糖恢復(fù)正常后，扯掉輸入泵改為胰島素皮下治療。

2.6 胰島素用藥護(hù)理

胰島素制劑是治療本病的首選藥，按起效時(shí)間不同分普通胰島素(RI)、中效珠蛋白胰島素(NPH)和長(zhǎng)效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)三種，一般需要混合使用。

胰島素的注射部位有計(jì)劃地按順序在臀部、大腿內(nèi)側(cè)及前側(cè)、上臂前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)、腹部等部位輪換進(jìn)行皮下注射，注射點(diǎn)相隔2.0 cm左右，1個(gè)月內(nèi)不要在同一部位注射兩次，以免局部皮下脂肪萎縮硬化。

每次盡量用同一型號(hào)的1 mL注射器以保證劑量的絕對(duì)準(zhǔn)確。按照先RI后NPH順序抽取藥物，混勻后注射，以免長(zhǎng)效制劑混入短效制劑而影響其速效性。

防止胰島素過量或不足。胰島素過量會(huì)發(fā)生Somogyi現(xiàn)象，即在午夜至凌晨時(shí)發(fā)生低血糖，在反調(diào)節(jié)激素作用下使血糖升高，清晨出現(xiàn)高血糖，只需減少胰島素用量即可消除。當(dāng)晚間胰島素用量不足會(huì)發(fā)生清晨現(xiàn)象，即在清晨5~9時(shí)呈現(xiàn)血糖和尿糖增高，可加大晚間胰島素注射劑量或?qū)⒆⑸鋾r(shí)間稍往后移即可。

2.7 健康教育

1型糖尿病患兒需終身治療，對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康教育具有重要的意義。護(hù)士應(yīng)向患兒及家長(zhǎng)講解本病的基本知識(shí)，介紹治療方案及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)，告知家長(zhǎng)糖尿病是終身性的疾病，患兒必須學(xué)會(huì)將飲食控制、胰島素治療及運(yùn)動(dòng)療法融人生活的一部分。根據(jù)患兒健康狀況幫助患兒制定飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)獨(dú)立進(jìn)行血糖和尿糖的監(jiān)測(cè)，學(xué)會(huì)用紙片法監(jiān)測(cè)末梢血糖值，用班氏試劑或試紙法作尿糖監(jiān)測(cè)；詳細(xì)告知并教會(huì)家長(zhǎng)正確抽吸和注射胰島素的方法、時(shí)間、用藥后的反應(yīng)及用藥的注意事項(xiàng)。叮囑患兒攜帶糖塊并隨身攜帶指示卡，指示卡包括姓名、電話及家庭住址和胰島素注射量[5]?；純撼鲈簳r(shí)告知患兒隨診。告知患兒家屬堅(jiān)持胰島素治療和服藥。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，糖尿病發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，我國(guó)糖尿病病人中有5%是兒童[6]且多為1型糖尿病。與成人相比，兒童1型糖尿病有自身特點(diǎn)，患兒一般病情較重，三多一少癥狀不明顯，但血糖波動(dòng)較大，往往以并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)住院。加之患兒年齡較小，認(rèn)知能力較差，給臨床診治帶來困難。這要求必須針對(duì)兒童1型糖尿病特點(diǎn)展開綜合護(hù)理，以取得滿意的治療效果。

在臨床護(hù)理實(shí)踐中，制定綜合護(hù)理方案要注意以下問題：①針對(duì)兒童1型糖尿病發(fā)病特點(diǎn)，分為急性期護(hù)理和維持護(hù)理。由于兒童1型糖尿病大多以酮癥酸中毒和低血糖昏迷等重癥入院[7]，需緊急治療因此針對(duì)急性期特點(diǎn)展開護(hù)理尤為重要。而當(dāng)患兒病情進(jìn)入平穩(wěn)階段，則重點(diǎn)在于維持血糖的平穩(wěn)檢測(cè)患兒病情狀態(tài)。②針對(duì)兒童1型糖尿病特點(diǎn)，重視家屬和患兒的心理護(hù)理。兒童1型糖尿病需進(jìn)行終身胰島素治療，家屬往往難以接受，對(duì)家屬展開心理護(hù)理可以取得家屬的信任和支持。兒童具有好奇心強(qiáng)的心理特點(diǎn)，會(huì)影響治療的依從性，展開心理護(hù)理也有助于提高治療效果[8]。③針對(duì)糖尿病終身治療的特點(diǎn)，開展健康教育。1型糖尿病患兒需終身進(jìn)行治療，對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康教育具有重要的意義。向患兒及家屬介紹糖尿病健康知識(shí)，介紹治療方案及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)。根據(jù)患兒健康狀況幫助患兒制定飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，可取得較好的治療效果。

針對(duì)兒童1型糖尿病特點(diǎn)給予綜合護(hù)理，可以有效預(yù)防患兒糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理滿意度。

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