老年糖尿病合并肛腸疾病患者圍手術(shù)期處理效果的臨床觀察和探討

葛巨剛

松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外一科，吉林松原 138000

糖尿病是一種廣泛危害人群健康的慢性終身性疾病，如果沒(méi)有控制血糖在正常范圍，往往合并有相關(guān)并發(fā)癥，病情難以得到控制。老年人群容易罹患痔瘡、肛瘺、脫肛、結(jié)直腸炎癥等疾病，糖尿病也是該人群的常見病。老年患者常因衰老和生理功能減退，合并慢性疾病以及心理壓力過(guò)大等原因，機(jī)體耐受麻醉、手術(shù)以及疼痛、出血等情況的能力較差，易致并發(fā)癥甚或危機(jī)生命安全。隨著我國(guó)老齡化程度的加劇，如何做好老年糖尿病合并肛腸疾病患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理工作，已成為外科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的問(wèn)題。為此，該研究者隨機(jī)選擇2012—2014年間該院收治的經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的68例老年糖尿病合并肛腸疾病患者為研究對(duì)象，通過(guò)回顧其圍術(shù)期處理措施的臨床資料，總結(jié)分析其治療效果和在治療過(guò)程中的重要性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院近年來(lái)收治的經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的68例老年糖尿病合并肛腸疾病患者為研究對(duì)象，糖尿病診斷符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

68例患者中，男性46例，女性22例；年齡范圍介于60~75歲之間，平均（中位）年齡為69.5歲；從肛腸疾病種類看，15例患者為高位復(fù)雜性肛瘺，12例為患者低位肛瘺，30例患者為混合痔，11例患者為肛周膿腫。

1.2 治療方法

所有患者均符合相應(yīng)肛腸疾病的手術(shù)指征。根據(jù)患者的實(shí)際情況行急診或擇期常規(guī)手術(shù)。在圍術(shù)期采用應(yīng)用胰島素降低血糖在理想范圍以及其他的圍術(shù)期處理措施，術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際及時(shí)改為降糖藥物。

2 結(jié)果

經(jīng)充分的圍術(shù)期治療和護(hù)理，血糖控制在合理范圍，未發(fā)生術(shù)中猝死，并發(fā)癥亦較少，平均住院12.5 d。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備和病情監(jiān)測(cè)

3.1.1 患者術(shù)前病情的準(zhǔn)確評(píng)估 ①術(shù)前應(yīng)評(píng)估手術(shù)對(duì)老年人的預(yù)期壽命和術(shù)后生活質(zhì)量是否產(chǎn)生不良影響。若手術(shù)可以延長(zhǎng)患者的壽命，提高其生活質(zhì)量時(shí)，應(yīng)予手術(shù)治療；否則應(yīng)放棄手術(shù)治療。②基本不影響老人健康或生命的良性病變，最好繼續(xù)觀察或選擇手術(shù)；急癥必須手術(shù)者，應(yīng)遵循小創(chuàng)傷、短時(shí)間和挽救生命為原則。③3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸疾病、惡性高血壓、心律失常未控制、心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者不宜手術(shù)。④循環(huán)代償功能正常的老年患者可選用硬膜外麻醉，除此以外均應(yīng)選擇局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉方式。這是為了保持患者術(shù)中清醒與自主呼吸，將影響循環(huán)和代謝的程度降到最低。為避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，全麻時(shí)不宜過(guò)深。

3.1.2 術(shù)前充分準(zhǔn)備 ①除非必要急診手術(shù)，老年患者一般應(yīng)擇期手術(shù)。為避免術(shù)中盲目探查，術(shù)前應(yīng)查明病變的性質(zhì)和程度。②術(shù)前2周應(yīng)戒煙，醫(yī)務(wù)人員要教會(huì)患者深呼吸和有效咳嗽排痰的方法和技能。③要根據(jù)患者實(shí)際，常規(guī)檢測(cè)血?dú)狻⑿夭縓線和肺功能，對(duì)呼吸系統(tǒng)功能進(jìn)行綜合評(píng)判。④常規(guī)作ECG檢查。⑤合并高血壓者，手術(shù)前應(yīng)降壓至正常范圍后手術(shù)危險(xiǎn)性小。術(shù)前一般不停用甲基多巴或可樂(lè)寧應(yīng)用于舒張壓在110mmHg以上降壓治療者。⑥常規(guī)檢查血糖和糖耐量試驗(yàn)，不用特殊處理隱性糖尿病，使血糖略高于正常水平，以7~10 mmol/L為宜。⑦男性應(yīng)明確有無(wú)前列腺肥大及尿潴留等病理改變，以免營(yíng)銷手術(shù)效果。⑧麻醉前用藥首選阿托品，避免使用可致呼吸、循環(huán)抑制的嗎啡和巴比妥類藥物。

3.1.3 合理控制血糖 根據(jù)糖尿病醫(yī)生會(huì)診建議，合理應(yīng)用胰島素控制患者血糖。每日檢測(cè)空腹、餐后2 h和睡前血糖水平，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果合理調(diào)整胰島素應(yīng)用劑量。1型糖尿病病人一般選用中效胰島素，于每天早餐前使用，2型糖尿病病人多需強(qiáng)化胰島素治療，每日多次注射胰島素，一般分別于早、中、晚餐前注射，血糖監(jiān)測(cè)滿意才能進(jìn)行手術(shù)。

3.1.4 飲食治療 術(shù)前向患者宣傳飲食療法的重要性，每日飲食中三大營(yíng)養(yǎng)素的總熱量比例為蛋白質(zhì)在12%~20%之間，脂肪低于30%，碳水化合物在50%~65%之間。三餐總熱量分配按患者的進(jìn)食習(xí)慣分別占1/5、2/5、2/5，但要定時(shí)、定量、定餐、避免過(guò)飽，以達(dá)到既能改善營(yíng)養(yǎng)狀況，又能控制血糖的目的。術(shù)前12 h禁食，依靠腸外營(yíng)養(yǎng)維持患者對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的生理需求。

3.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)與處理

3.2.1 合理選擇麻醉方法和麻醉劑 局部麻醉或硬膜外阻滯麻醉是常用的麻醉方法，且選用不引起低血壓和心律失常的麻醉劑。

3.2.2 監(jiān)測(cè)病情 監(jiān)測(cè)患者的生命體征、尿量和心電圖，及早發(fā)現(xiàn)呼吸、體溫、心率、尿量等是否出現(xiàn)異常變化，異常者及早處理。

3.2.3 維持血壓穩(wěn)定 醫(yī)生要根據(jù)患者血壓變化情況，采取相應(yīng)措施，防止術(shù)中血壓的異常變化。為防止腦血管意外的發(fā)生，若血壓升至240/110mmHg，宜靜脈滴注50mg硝普鈉+250mL葡萄糖。高血壓病人降壓幅度應(yīng)在基礎(chǔ)血壓30%以下，反之應(yīng)立即采取相應(yīng)的糾正措施，避免出現(xiàn)意外。

3.2.4 維持呼吸通暢 要根據(jù)患者呼吸情況，定時(shí)不定時(shí)吸痰，以在4~6 L/min的流量為患者吸氧。為防止危重者出現(xiàn)換氣不足或過(guò)度換氣，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血?dú)?、Pa-CO2和PaO2水平。

3.3 術(shù)后處理和并發(fā)癥防治

3.3.1 一般處理 ①患者術(shù)后應(yīng)待呼吸、循環(huán)情況穩(wěn)定后護(hù)送回ICU，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸、心血管系統(tǒng)指標(biāo)變化。沒(méi)有ICU病房的醫(yī)院，回病房后醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)注意密切觀察病人的病情。②為避免和減少尿潴留和下肢靜脈血栓的發(fā)生機(jī)會(huì)，術(shù)后應(yīng)盡早協(xié)助患者活動(dòng)。③老年患者可因高熱、脫水、酸堿失衡、過(guò)量使用鎮(zhèn)靜藥、尿路感染和毒血癥等因素而出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、抑郁或興奮過(guò)度，所以應(yīng)密切觀察其精神是否正常，發(fā)現(xiàn)異常及早處理。④為預(yù)防切口等部位感染的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。

3.3.2 嚴(yán)格控制血糖在正常范圍 目的在于防止糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。糖尿病合并肛周感染的機(jī)會(huì)很多，可能與肛門直腸生理間隙較多，糖尿病患者血糖濃度高利于細(xì)菌等致病微生物繁殖，以及機(jī)體免疫力低下易于感染等因素有關(guān)。因此，術(shù)后有效控制血糖，是肛周膿腫并發(fā)糖尿病治療的關(guān)鍵。由于手術(shù)等因素致應(yīng)激反應(yīng)，易致高血糖，術(shù)后即測(cè)血糖，然后測(cè)空腹、三餐后2 h及睡前血糖。使空腹血糖控制在<7.0mmol/L，餐后2 h血糖<10.0mmol/L。

3.3.3 呼吸監(jiān)測(cè)與處理 ①為避免和減少肺部感染和肺不張的發(fā)生，應(yīng)定時(shí)為患者變換體位，鼓勵(lì)深呼吸和咳嗽排痰。②以4~6 L/min流量供給患者濕化氧氣。低氧血癥經(jīng)鼻給氧不能得到糾正或有呼吸窘迫綜合征者，改用呼吸機(jī)給氧，維持PaO2在9.31~13.3 kPa之間。③術(shù)后應(yīng)根據(jù)老年患者的具體情況，將氣管內(nèi)分泌物抽吸出體外，必要時(shí)短時(shí)行氣管插管保留吸痰，維持呼吸通暢。

3.3.4 循環(huán)監(jiān)測(cè)與處理 ①對(duì)因心力衰竭特異性引起脈率120次/min以上者，可根據(jù)實(shí)際情況選用洋地黃制劑。②術(shù)后老年患者常出現(xiàn)房顫、心動(dòng)過(guò)速和早搏，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給氧、止痛促其自行恢復(fù)。處理后無(wú)效或有其他異常者，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診處理。③為避免血容量異常和心力衰竭的發(fā)生，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓和尿量。

3.3.5 輸液?jiǎn)栴} ①術(shù)后2~3 d，如體液?jiǎn)适o(wú)異常，入量和鈉的補(bǔ)充分別按35~40mL/(kg·d)和50~80mmol/d計(jì)算。為防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生，不得過(guò)量輸入液體和生理鹽水。②老年患者術(shù)后因血容量減少可致低血壓，并非心肌梗死。③應(yīng)限制合并心力衰竭患者水的入量，必要時(shí)給予速尿，避免低鈉血癥的發(fā)生。

3.3.6 留置尿管的時(shí)機(jī)和處理 中小手術(shù)后水潴留和大手術(shù)后短時(shí)間無(wú)法自主排尿者應(yīng)留置尿管。導(dǎo)尿管留置時(shí)間一般在2~7 d左右，直腸癌根治術(shù)后應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間留置。拔管前2~3 d做膀胱充盈鍛煉，1周以上者在無(wú)菌條件下每周更換1次導(dǎo)尿管。

3.3.7 引流管(條)的觀察和處理 對(duì)有引流管(條)者，應(yīng)注意觀察引流物的質(zhì)與量是否出現(xiàn)異常變化，以及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血和術(shù)后感染。引流條應(yīng)于術(shù)后24 h拔除，最長(zhǎng)不超過(guò)72 h，以免感染發(fā)生。如已經(jīng)出感染且引流通暢應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)放置時(shí)間，盡快將感染消除。必要時(shí)，根據(jù)病原菌檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及早應(yīng)用或更換敏感的抗菌藥物。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理

肛腸科手術(shù)對(duì)肛門、直腸及其周圍組織的牽拉和損傷，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其原因并及時(shí)予以處理就可能最大限度的預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生，使病人避免遭受痛苦，早日痊愈。①創(chuàng)面感染：術(shù)前予以腸道準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，徹底止血，保證引流通暢不留死腔；預(yù)防性應(yīng)用抗生素，發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)口有假性愈合、引流不暢時(shí)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)，一旦確診膿腫形成時(shí)，立即切開引流；治療糖尿病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)人體免疫力。②肛緣水腫：及時(shí)糾正術(shù)中操作不當(dāng)形成的水腫，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用潤(rùn)腸通便藥；抗炎治療，局部中藥坐浴、熱敷、理療，切口肉芽水腫可用高滲鹽水濕敷；已形成皮瓣水腫又不吸收者，可在局麻下切除。③肛門直腸狹窄：術(shù)中保留足夠的皮膚和粘膜，內(nèi)痔和粘膜結(jié)扎時(shí)不能過(guò)深，結(jié)扎位置不能處于同一平面。藥物注射不能過(guò)深，藥量不能過(guò)大；術(shù)后對(duì)有粘連和狹窄趨勢(shì)者，及時(shí)行擴(kuò)肛治療；肛管損傷嚴(yán)重者，必要時(shí)進(jìn)行肛管重建。④肛門失禁：術(shù)中盡量減少對(duì)肛管上皮和粘膜的損傷，禁止切斷肛管直腸環(huán)。不能切斷肛尾韌帶、恥骨直腸肌，避免肛直角消失而失禁；對(duì)不完全性失禁可給予保留治療；完全性失禁需手術(shù)治療，效果不理想。

該研究表明，該院近年來(lái)經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的68例老年糖尿病合并肛腸疾病患者，經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期的有效監(jiān)測(cè)和管理，能夠有效控制血糖在理想范圍，有效縮短患者的病程，降低費(fèi)用，提高肛腸疾病的治愈率。

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