個案全程追蹤法在門診手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

裴文曄，王萍，閆芙軍

（遼寧省腫瘤醫(yī)院門診手術(shù)室，沈陽 110042）

個案全程追蹤法在門診手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

裴文曄，王萍，閆芙軍

（遼寧省腫瘤醫(yī)院門診手術(shù)室，沈陽 110042）

目的探討個案全程追蹤法在持續(xù)優(yōu)化門診手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用。方法成立個案全程追蹤督導(dǎo)組、執(zhí)行組，由評估人員對門診手術(shù)患者進(jìn)行全流程追蹤。量化評估患者就醫(yī)體驗及門診手術(shù)室管理工作并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對較突出的問題開展整改工作并再次評估，分析比較整改前后得分，評價工作成效。結(jié)果采用優(yōu)化標(biāo)識、明確流程、加強告知等措施后，再次評估相應(yīng)項目的評分有所提升，其中對告知的理解項前后比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.003）。門診手術(shù)室凝聚力進(jìn)一步提升，服務(wù)意識增強，工作主動性改善。結(jié)論個案全程追蹤法適合門診手術(shù)類的短程醫(yī)療服務(wù)評價，其評價結(jié)果可作為品質(zhì)管理工作的起點，明確質(zhì)量改進(jìn)的問題和方向，是持續(xù)改善就醫(yī)體驗和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效工具。

個案追蹤；持續(xù)改進(jìn)；門診手術(shù)；護(hù)理；醫(yī)療服務(wù)

個案追蹤是醫(yī)院等級評審常用的方法學(xué)之一，也稱患者追蹤。我國的醫(yī)院等級評審借鑒了美國JCI醫(yī)院評審的實施方法，核心理念是評審員以患者的視角，對診療護(hù)理過程中的所有醫(yī)療服務(wù)活動，診療流程及安全性進(jìn)行現(xiàn)場評估［1］。主要評價各種質(zhì)量與安全管理制度和流程的執(zhí)行力，醫(yī)院服務(wù)連貫性及學(xué)科綜合服務(wù)能力。在個案追蹤基礎(chǔ)上的系統(tǒng)追蹤則是選擇醫(yī)療機構(gòu)中風(fēng)險相對較高的流程或功能項目，重點考察圍繞一個共同目標(biāo)的各部門單元之間的協(xié)作情況，評價組織的系統(tǒng)功能的實現(xiàn)情況［2］。通常，個案追蹤采用就診流程中的任意1點作為起始，回顧或前瞻性跟蹤就診流程，發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)交接以及流程內(nèi)部的問題，并據(jù)此評價醫(yī)療活動質(zhì)量及風(fēng)險因素。根據(jù)醫(yī)院評審的新要求，國內(nèi)很多醫(yī)院對不同科系的護(hù)理管理開展了有益的嘗試。通過個案追蹤，結(jié)合品管圈等質(zhì)量管理工具，取得了喜人成效［3～7］。近期國家衛(wèi)生計生委出臺了關(guān)于改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃，對醫(yī)療護(hù)理工作管理方式的提升提出新的要求［8］。我院認(rèn)真貫徹有關(guān)精神，對醫(yī)療護(hù)理以及管理等方面開展品質(zhì)管理工作，全面推進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提升。

門診手術(shù)室是執(zhí)行門診活檢及簡單手術(shù)的部門，對于患者的選擇有嚴(yán)格的指征，手術(shù)本身所導(dǎo)致的風(fēng)險可控。但由于患者流動性較大，術(shù)后病理送檢、術(shù)后護(hù)理、感染預(yù)防等方面仍存在隱患。為了進(jìn)一步提高我院門診手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，我院門診手術(shù)室護(hù)理單元開展了全程個案追蹤法分析影響患者安全和就診體驗的關(guān)鍵問題，據(jù)此制定整改方案，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。具體情況匯報如下。

1 材料與方法

1.1 成立個案全程追蹤工作組

小組組成：分管門診的主管院長、院感科科長、護(hù)理部主任、門診主任、醫(yī)務(wù)部主任、醫(yī)院管理辦公室領(lǐng)導(dǎo)作為專項督導(dǎo)組，其職責(zé)是定期評價項目情況；門診手術(shù)室護(hù)士長、相關(guān)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、保潔工為組員；評估評價人員包括：知情同意的患者，醫(yī)務(wù)部人員、感染管理辦公室人員和醫(yī)院管理辦公室人員。

1.2 實施步驟

1.2.1 組員培訓(xùn)：認(rèn)真研讀2011版腫瘤專科三級甲等醫(yī)院的有關(guān)要求、衛(wèi)生計生委關(guān)于提高醫(yī)療服務(wù)行動計劃、平安醫(yī)院等有關(guān)文件精神，結(jié)合第三方機構(gòu)的調(diào)研習(xí)慣，由具有中國醫(yī)院協(xié)會頒發(fā)內(nèi)審員資格的人員開展個案追蹤方法學(xué)培訓(xùn)，制定個案評估方案和表格，明確檢查方法、檢查要點和記錄方法。

1.2.2 個案追蹤：每個活動周期抽取序列就診的骨軟組織科、頭頸外科開展的門診淺表腫物切除各患者6名進(jìn)行個案追蹤，合計評估患者24名，年齡38～52歲，其中男性13名，女性11名?；颊咭话銧顟B(tài)均良好，PS評分≤1分。從收到門診醫(yī)生開具門診手術(shù)醫(yī)囑開始，向患者介紹本項目的宗旨，充分說明請患者客觀評價，評價結(jié)果匿名處理，不影響患者的就醫(yī)，僅作為管理改進(jìn)工作參考，獲得知情同意者入組。對患者接受手術(shù)的全流程進(jìn)行記錄和評估，追蹤至患者術(shù)后安全離院；根據(jù)患者口述就醫(yī)感受量化評分。檢查人員對醫(yī)療安全、消毒隔離、物品管理等項目進(jìn)行評估計分。

1.2.3 個案分析和評價：根據(jù)項目規(guī)劃，將評估內(nèi)容細(xì)分為12項，所有項目采用視覺模擬量化評價方式，滿分10分，最低分0分，為便于統(tǒng)計學(xué)處理，評分四舍五入取整數(shù)。評價內(nèi)容包括以下12項：（1）標(biāo)識引導(dǎo)的清晰程度；（2）護(hù)理服務(wù)態(tài)度及健康教育；（3）對手術(shù)醫(yī)師滿意程度；（4）對麻醉醫(yī)師滿意度；（5）繳費流程順暢；（6）取藥及送病理是否便利；（7）各種告知是否易于理解；（8）術(shù)后注意事項是否明確；（9）手術(shù)室物品準(zhǔn)備情況；（10）手術(shù)室規(guī)劃；（11）感染預(yù)防相關(guān)措施的執(zhí)行；（12）手術(shù)流程順暢及配合程度。其中項目1～8通過詢問患者的方法填寫，項目9～12由評估員對現(xiàn)場情況進(jìn)行評估。

1.2.4 針對突出問題進(jìn)行整改：根據(jù)對以上12方面問題的評分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對分值低于9分的突出問題組織組內(nèi)成員進(jìn)行討論，提出整改意見，并上報有關(guān)職能部門共同商議改進(jìn)方案，實施整改。

1.2.5 再評估及持續(xù)改進(jìn)：實施整改措施后，再次采用相同量表，序列收集12名病例，量化評分（具體同1.2.3）。對結(jié)果進(jìn)行分析，評估整改措施的實施效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

整改前后評分比較情況采用Student′s t-test，應(yīng)用JMP v7.0軟件包完成統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 初次評估結(jié)果

采用個案全程追蹤的方法，針對12項目內(nèi)容開展的調(diào)研評估結(jié)果匯總見表1。

根據(jù)各項得分的平均分排序。在患者評分項目中得分較低的是以下幾項：第1項，標(biāo)識引導(dǎo)的清晰程度；第6項，取藥及送病理是否便利；第7項，各種告知是否容易理解。專業(yè)人員評分中最為突出的問題是第10項，手術(shù)室規(guī)劃。

2.2 采取措施

歐盟承諾2014—2020年，將至少投入政府預(yù)算的20%于氣候行動，因此對可再生能源技術(shù)研發(fā)補貼強度較高，有數(shù)個較大的明確支持可再生能源技術(shù)創(chuàng)新的資助方案。比如，作為世界最大的低碳創(chuàng)新能源示范項目資助計劃之一，NER 300以支持二氧化碳捕獲和封存技術(shù)以及可再生能源技術(shù)創(chuàng)新為兩大目的，其中與可再生能源研發(fā)相關(guān)的資金超過20億歐元。而中國在減排初期更關(guān)注提高能源效率方面，可再生能源補貼制度起步較晚，可再生能源補貼資金來源單一，主要為可再生能源電價附加，且補貼資金主要用于可再生能源上網(wǎng)電價補貼，因此研發(fā)補貼強度遠(yuǎn)低于歐盟。

經(jīng)過小組討論后，對以上突出的問題進(jìn)行分析梳理，患者評分體現(xiàn)的3項突出問題可歸類為流程繁瑣，引導(dǎo)不明。針對這些問題采取了以下綜合措施。（1）制作流程圖，對患者需要采用的流程及具體部位進(jìn)行了明確的標(biāo)識；（2）重新制作患者宣教手冊，通過患者再口述的方法，確認(rèn)患者對告知的理解程度；（3）向門診部、收費部反映問題，協(xié)調(diào)改善繳費流程及標(biāo)識。整改時間1個月。

2.3 再次評估

針對個案追蹤結(jié)果進(jìn)行評分排序，列出影響患者體驗的、平均分低于9分的問題作為突出的問題。對門診手術(shù)室相關(guān)流程進(jìn)行分析評價，對布局及設(shè)施設(shè)備、護(hù)士配比、護(hù)理質(zhì)量檢查（環(huán)境整潔、儀器設(shè)備藥品物品管理、消毒隔離質(zhì)量、主動熱情服務(wù)、健康教育、手術(shù)配合管理、安全護(hù)理、滿意度測評）資料進(jìn)行認(rèn)真討論，綜合問題，針對問題分析原因，制定時段性改進(jìn)措施。

表1 個案追蹤法評估12例門診手術(shù)患者就醫(yī)感受得分匯總表Tab.1 Evaluation of experience in 12 outpatients by case tracking method

結(jié)果顯示，針對項目7的整改取得統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。項目1與項目6也有所提升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

通過個案追蹤法，圍繞患者就醫(yī)體驗和醫(yī)療安全等問題進(jìn)行追蹤和整改，我院門診手術(shù)室醫(yī)療及護(hù)理工作得到了有效的改善。個案追蹤獲得了有形成果和無形成果。

有形成果體現(xiàn)在本項調(diào)研明確了影響患者感受的幾個關(guān)鍵問題，并據(jù)此開展了有針對性的整改：（1）標(biāo)識不清晰的問題。通過追蹤個案就診流程，從患者視角審視醫(yī)療過程，發(fā)現(xiàn)標(biāo)識的設(shè)置雖然充分，但布局及表述欠清晰，造成患者的困惑。根據(jù)就診現(xiàn)場特點，在恰當(dāng)?shù)奈恢弥匦略O(shè)定標(biāo)識及內(nèi)容，使此項得分復(fù)評時獲得提升。（2）院內(nèi)移動路線復(fù)雜問題?；卺t(yī)院既有的布局，通過本項研究發(fā)現(xiàn)對于門診手術(shù)室，藥局，收費部門，病理室在設(shè)置上確實存在布局欠人性化實際問題。解決方案是，通過良好的告知，印發(fā)繪制好的流程圖，使患者感受明顯提升。（3）關(guān)于告知問題，對于門診手術(shù)患者僅注重告知的全面性是不夠的，過大信息量導(dǎo)致患者困惑和不解。為此，門診手術(shù)室制作了一般項目告知說明的宣傳材料，于門診手術(shù)室候診區(qū)循環(huán)播放，幫助患者理解手術(shù)及術(shù)后注意事項等常規(guī)問題；同時，就每位患者的特殊情況，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有針對性的詳細(xì)說明，并通過請患者或家屬對關(guān)鍵問題進(jìn)行復(fù)述的方式，確?；颊哒嬲斫飧嬷獌?nèi)容，配合后續(xù)診療過程。

表2 整改前后12項個案評估全程測評結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the 12 items before and after rectification by the whole cause case tracking method

本研究仍然存在一些明顯的問題：（1）方法學(xué)問題。個案追蹤法追蹤患者在醫(yī)院所有流程，需要執(zhí)行個案評估的人員具有豐富的評審經(jīng)驗，對評審標(biāo)準(zhǔn)的良好把握。本項研究僅針對門診手術(shù)室相關(guān)問題開展了調(diào)研，但基于研究需要，設(shè)定了評審內(nèi)容，為了進(jìn)行繼續(xù)分析將測評指標(biāo)進(jìn)行模擬量化處理，是一次方法學(xué)的嘗試，有待對其合理性和科學(xué)性進(jìn)行探索。（2）評估質(zhì)量問題。進(jìn)行個案追蹤的評價人員為來自本機構(gòu)，評價可能欠公正，且由于執(zhí)行人員經(jīng)驗等問題，客觀性也有待驗證。建議后續(xù)研究采用第三方調(diào)研等方法，對調(diào)研進(jìn)行質(zhì)量控制，以確保調(diào)研結(jié)果的可重復(fù)性。（3）樣本代表性問題。本研究僅選擇了24名序列病例，手術(shù)難度較低，樣本數(shù)量較小，且未進(jìn)行隨機化處理，研究的代表性尚需確認(rèn)。

個案追蹤法是醫(yī)院評審評價工作現(xiàn)場評審最重要的組成部分。個案追蹤法是以患者的就醫(yī)體驗為核心開展的評估，有利于高效的發(fā)現(xiàn)流程中的各種細(xì)節(jié)、節(jié)點中的問題，是影響患者就醫(yī)體驗的關(guān)鍵性問題［9］。在多個護(hù)理領(lǐng)域的實踐并結(jié)合品管圈等質(zhì)控方法的成功運用足以證明其獨特的優(yōu)勢和推廣價值［10～15］。但也有部分專家提示，單個病例的診治過程存在大量不確定因素，這種以點帶面的評價方式可能對醫(yī)院評價造成誤判。對于這個問題，應(yīng)給予充分的認(rèn)識，對個案追蹤的結(jié)果尚需理性的思考和客觀的評判。

綜上所述，我院采用個案追蹤思路，設(shè)計實施了門診手術(shù)患者量化的個案全程追蹤，基于問題進(jìn)行整改及再評估后，部分問題得到了良好的解決，并進(jìn)入新的持續(xù)改進(jìn)的循環(huán)。個案追蹤法真實反映就診流程，評估執(zhí)行比較簡便。雖然它不針對某個具體問題，但可以作為發(fā)現(xiàn)問題的起點，同其他品質(zhì)管理工具如品管圈活動相結(jié)合，作為質(zhì)量控制手法中的查檢表部分，為全面品質(zhì)控制的開展提供思路。本研究所設(shè)立的個案全程追蹤、量化及持續(xù)改進(jìn)工作為護(hù)理工作管理模式的優(yōu)化提供了有益的參考。

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（編輯 裘孝琦）

Application of the Whole Course Case Tracking Method in Continuous Improvement of the Nursing Quality in Outpatient Operation Unit

PEI Wen-ye，WANG Ping，YAN Fu-jun

（Outpatient Operation Unit，Liaoning Cancer Hospital&Institute，Shenyang 110042，China）

ObjectiveTo investigate the application of the whole course case tracking method in continuous improvement of nursing quality of outpatient operation unit.MethodsAdministration frames were established for this project，such as monitoring group and executive group.The medical treatment procedure and patients′experience were followed by referees.The results were quantified for statistical analysis.The problems were recognized by priorities and rectification was correspondingly performed.Afterward，another group of patients were traced to evaluate the results of the rectification.We focus on those items of lower scores and undertook rectifications accordingly.Particularly，we optimized signs in outpatient unit，made pamphlets to clarify the procedures，and were cautious to provide more easy-to-understand informs.ResultsBy the second round evaluate，these scores were effectively improved.Especially，the item of“clear informed consent”was statistically significant（P=0.003）.Meanwhile，the team of outpatient operation unit became more cohesion，with enhanced service consciousness，and was initiative to improve the work.ConclusionThe whole course case tracking method is feasible for short-range medical service evaluation such as outpatient surgery.The evaluation results clarify the direction for quality improvement，thus set the starting point of quality management aiming at continuously improvement of the patients′experience and quality ofnursing service.

case tracking；continuous improvement；outpatient operation；nursing；medical service

R473.6

A

0258-4646（2015）12-1120-05

裴文曄（1968-），女，主管護(hù)師，本科.

E-mail：pzpy@163.com

2015-07-07

網(wǎng)絡(luò)出版時間：