雙胎小于孕齡兒的多因素分析

王傲，劉彩霞

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

雙胎小于孕齡兒的多因素分析

王傲，劉彩霞

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

目的探討雙胎中與小于孕齡兒（SGA）發(fā)生的相關(guān)產(chǎn)科因素，指導(dǎo)臨床對(duì)雙胎的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。方法收集2011-2014年本院收治的雙胎病例1 514例，進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。采用Logistic回歸分析方法，探討影響雙胎發(fā)生SGA的產(chǎn)科因素。結(jié)果雙胎SGA的發(fā)病率為10.89%，二分類(lèi)Logistic回歸分析顯示：胎兒性別（男）、輔助生殖技術(shù)、妊娠期糖尿病為雙胎SGA保護(hù)因素。胎兒性別（女）、妊娠期高血壓疾病為危險(xiǎn)因素。結(jié)論胎兒性別、輔助生殖技術(shù)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病是雙胎SGA的影響因素。建議進(jìn)一步完善孕前及孕期保健工作，對(duì)預(yù)防SGA的發(fā)生有重要的意義。

小于孕齡兒；雙胎；多因素分析

出生體質(zhì)量可反映新生兒的成熟程度及營(yíng)養(yǎng)狀況，小于孕齡兒（small for gestational age，SGA）是圍生期的重要并發(fā)癥，影響新生兒的結(jié)局［1］。新生兒中SGA的發(fā)病率為6.61%，新生兒的Apgar評(píng)分≤7分，死亡率較高。目前，隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率不斷增加，而雙胎中SGA的發(fā)生率約為單胎的2.4倍，但國(guó)內(nèi)外對(duì)于雙胎SGA的研究較少，缺乏針對(duì)雙胎出生體質(zhì)量影響因素的大樣本研究。本研究將立足雙胎樣本，探討影響雙胎SGA的產(chǎn)科因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年1月至2014年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的雙胎病例，共1 514例，即3 028例胎兒樣本。排除標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)；雙胎一胎或雙胎胎死宮內(nèi)；減胎術(shù)后。

1.2 研究方法

回顧性分析孕產(chǎn)婦基本信息，包括：孕產(chǎn)婦年齡，居住地，流產(chǎn)及早產(chǎn)史孕產(chǎn)次，受孕方式，是否合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）、前置胎盤(pán)等并發(fā)癥，終止妊娠孕周，胎兒出生體質(zhì)量，胎兒性別等。

SGA診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生體質(zhì)量低于同胎齡雙胎平均體質(zhì)量的第10百分位數(shù)［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。對(duì)計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，并進(jìn)行二分類(lèi)非條件Logistic回歸單因素及多因素分析。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，進(jìn)入多因素回歸模型，計(jì)算比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在3 028例胎兒樣本中，SGA共330例，發(fā)生率為10.89%。新生兒平均出生體質(zhì)量為（2 227.81± 526.24）g，低出生體重兒（體質(zhì)量＜2 500 g）2 011例，占66.41%，極低出生體重兒（體質(zhì)量＜1 500 g）308例，占10.17%，超極低出生體重兒（體質(zhì)量＜1 000 g）38例，占1.25%。

2.2 孕產(chǎn)婦的年齡分布

孕產(chǎn)婦年齡17～49歲，平均年齡（29.99±4.65）歲。19歲及以下區(qū)間孕產(chǎn)婦SGA的發(fā)生率最高，可達(dá)28.12%，＞25～30歲區(qū)間SGA發(fā)生率最低，為9.93%。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡組發(fā)生SGA情況Tab.1 The incidence of SGA in different age groups

2.3 單因素分析

對(duì)于孕產(chǎn)婦的基本信息進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：ART、胎兒性別（女）、妊娠期高血壓疾病、GDM因素與SGA的發(fā)病率有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 單因素分析SGA的危險(xiǎn)因素Tab.2 Single factor analysis for risk factors associated with SGA

2.4 多因素分析

本研究中，賦值定義：SGA=1，非SGA=0；單因素分析中P＜0.05的因素為自變量：胎兒性別（女）、ART、GDM、妊娠期高血壓、居住地村鎮(zhèn)為1，否則為0；年齡≤19歲=1，＞19～25歲=2，＞25～30歲=3，＞30～35歲=4，＞35～40歲=5，＞40歲=6，似然比法回歸。結(jié)果顯示：胎兒性別（女）、妊娠期高血壓疾病為SGA發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素；胎兒性別（男）、ART、GDM為保護(hù)因素。見(jiàn)表3。

表3 SGA危險(xiǎn)因素的多因素分析Tab.3 Multi-factors analysis for risk factors associated with SGA

3 討論

影響SGA發(fā)生的因素主要包括孕婦因素、胎兒因素、胎盤(pán)因素和臍帶因素。多胎是公認(rèn)的造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的一個(gè)因素，雙胎容易導(dǎo)致子宮負(fù)荷加重、子宮內(nèi)環(huán)境受壓及胎兒營(yíng)養(yǎng)相對(duì)缺乏，多胎孕產(chǎn)婦的母體及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)病率更高。

孕婦生育第一胎的年齡和高齡孕產(chǎn)婦的比例正在逐年增加［3］。1項(xiàng)單胎大樣本的調(diào)查指出［4，5］，低出生體重兒所占比例以25～30歲年齡段為最低點(diǎn)，呈“U”型分布。隨著孕婦年齡的增加，妊娠合并癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)不斷升高［3，6］。當(dāng)孕產(chǎn)婦年齡過(guò)低時(shí)，因身體發(fā)育及社會(huì)因素的影響，也有較高的不良妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，≤19歲組和＞19～25歲組SGA發(fā)病率高，其他各年齡組間無(wú)明顯差異。高齡產(chǎn)婦妊娠合并癥較多，但SGA發(fā)生的保護(hù)因素較多，妊高癥等危險(xiǎn)因素較少，因此高齡妊娠并沒(méi)有明顯增加SGA的發(fā)病率。

多因素分析顯示：輔助生殖組SGA發(fā)生率明顯低于自然受孕組（OR=0.663，95%CI：0.504～0.870），ART為SGA發(fā)生的保護(hù)因素，與日本1項(xiàng)研究結(jié)果相同［7］。研究表明，輔助生殖受孕者中許多伴有GDM，SGA發(fā)病率為正常受孕的近4倍［7，8］。本研究中，輔助生殖受孕組GDM者SGA發(fā)病率高（OR= 2.087，95%CI：1.678～2.595，P=0.001）。GDM為SGA發(fā)生的保護(hù)因素，采取輔助生殖方式患者、過(guò)度保胎及過(guò)量營(yíng)養(yǎng)攝入也降低了SGA的發(fā)生率。

妊娠期高血壓疾病也是導(dǎo)致SGA不可忽視的因素［9，10］，與胎盤(pán)過(guò)早成熟有關(guān)，子癇前期會(huì)促進(jìn)胎盤(pán)過(guò)早成熟［11］。我國(guó)中山大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，即使母孕期只患有輕度妊高癥，SGA的發(fā)生率也會(huì)增加1.6倍，且妊高癥的病情輕重與SGA發(fā)生危險(xiǎn)性存在明顯的計(jì)量反應(yīng)關(guān)系［12］。

母體糖化血紅蛋白情況和甘油三酯/高密度脂蛋白水平的比值共同影響胎兒體質(zhì)量的增加［13］。研究顯示，在6萬(wàn)余例的雙胎樣本中，GDM組胎兒出生死亡率、低Apgar評(píng)分率及SGA發(fā)病率均較低［14］，提示GDM對(duì)雙胎新生兒結(jié)局有保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示：GDM組胎兒出生體質(zhì)量高于對(duì)照組，SGA發(fā)病率較低。韓國(guó)的1項(xiàng)1 000余例雙胎研究卻顯示，雙胎孕婦合并GDM與非GDM，在出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、呼吸窘迫綜合征和新生兒低血糖方面，未表現(xiàn)出明顯差別［15］。本研究若排除雙胎體質(zhì)量發(fā)育不一致（體質(zhì)量相差≥20%）的樣本，也可得出相同的結(jié)論。此結(jié)果與單胎樣本存在不一致性，故雙胎GDM對(duì)SGA發(fā)生率的影響有待進(jìn)一步研究。

在單胎妊娠中，第1產(chǎn)新生兒低體質(zhì)量發(fā)生率和巨大兒發(fā)生率最低，隨著產(chǎn)次增加，低體質(zhì)量率和巨大兒發(fā)病率相應(yīng)增加［3］。新生兒體質(zhì)量會(huì)隨著分娩次數(shù)而增加，但當(dāng)分娩≥4次時(shí)，出生體質(zhì)量會(huì)出現(xiàn)下降的趨勢(shì)［16］。然而孕產(chǎn)次與多胎妊娠新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)系尚不明確。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)產(chǎn)婦（產(chǎn)次≥1）及初產(chǎn)婦SGA發(fā)生率（12.55%vs 12.19%，P＞0.05），與國(guó)外研究結(jié)果相同［17］。產(chǎn)次方面，對(duì)雙胎的影響與單胎不同。

雄激素對(duì)胎兒體質(zhì)量的增長(zhǎng)有促進(jìn)作用，因此男性胎兒體質(zhì)量較女性胎兒大［17］。在檢測(cè)胎兒臍血時(shí)發(fā)現(xiàn)，女性胎兒的瘦素水平較男性高，SGA胎兒臍血中瘦素水平比大于孕齡兒高［18］。本研究中，比較同一妊娠環(huán)境中不同胎兒性別（即一胎男，另一胎女）發(fā)生SGA的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎兒性別（女）為危險(xiǎn)因素（OR=2.087，95%CI：1.678～2.595，P= 0.001）。

此外，吸煙、經(jīng)濟(jì)狀況、產(chǎn)檢次數(shù)、家庭情況、精神狀態(tài)、社會(huì)地位等因素同樣影響著雙胎的出生體質(zhì)量。本研究為回顧性研究，不足之處在于樣本信息收集不全面，可能存在偏倚。對(duì)于大量文獻(xiàn)中提到的孕產(chǎn)婦貧血、雙胎的絨毛膜性等因素，并未在本研究中得到證實(shí)。雙胎出生體質(zhì)量受到多因素的影響，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果需要進(jìn)一步多中心、大樣本的病例研究證實(shí)。

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（編輯 王又冬）

Multivariate Analysis of the“Small for Gestational Age”in Twins

WANG Ao，LIUCai-xia

（Department of Gynecology and Obstetrics，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo analyze the influence obstetric factors of the small for gestational age（SGA）in twins，so as to direct the clinical prenatal supervision in clinic.MethodsA retrospective study of the SGA was performed，the general data of1 514 patients admitted in obstetrics and gynecology of Shengjing Hospital during 2001 to 2014 were analyzed by Logistic regression analysis.ResultsThe incidence of the SGA in twins was 10.89%.The protective factors were male fetus，assisted reproductive technology（ART）and gestational diabetes mellitus（GDM）.The risk factors were the female fetus and hypertensive disorders in pregnancy.ConclusionThe gender of fetus，assisted reproductive technology（ART），gestational diabetes mellitus（GDM），hypertensive disorder complicating pregnancy are the influential factors of the SGA in twins.We recommend a further pre-pregnancy and pregnancy care which is of significance for the prevention of SGA.

small for gestational age；twin；Logistic regression analysis

R714

A

0258-4646（2015）12-1106-04

公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目（201402006）

王傲（1990-），男，碩士研究生.

劉彩霞，E-mail：liucx@sj-hospital.org

2015-06-08

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