山西省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌銜接機制探析

李小偉　顓慧玲

摘 要：山西省在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度過程中，需要在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的管理、籌資、支付等各個方面實現(xiàn)機制上銜接，統(tǒng)一管理體制和經(jīng)辦服務(wù)，提升籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資層次，確定支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，逐步實現(xiàn)三項制度的整合。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障制度 統(tǒng)籌 銜接機制

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2014）10-080-03

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割與碎片化現(xiàn)象，造成了不同人群醫(yī)保制度的阻隔，導(dǎo)致不同參保人群間的保障水平的嚴(yán)重不公平，同時還使得運行成本高昂，醫(yī)療資源浪費，很大程度上阻礙了全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度勢在必行。“城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的核心是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接整合機理、運行機制和保障機制。”山西省于2009年7月發(fā)布了《山西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》（晉政發(fā)[2009]25號），在明確國家關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項目標(biāo)的同時，進(jìn)一步提出了“做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接”。2014年，開始逐步實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度之間的并軌。在此過程中，探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度之間的銜接機制，為實現(xiàn)三種保障制度的逐步整合奠定基礎(chǔ)，成為實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌的重點。

一、管理機制的統(tǒng)籌銜接

當(dāng)前山西省與全國其他大部分地方一樣，城鄉(xiāng)醫(yī)保在管理機制上存在部門分割、多頭管理的狀況。山西省在《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》（晉政辦發(fā)[2013]96號）中提出“整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理職責(zé)，做好整合期間工作銜接，確保制度平穩(wěn)運行”，將管理機制的整合納入工作日程。

（一）管理體制的整合

不同保險制度隸屬不同部門管理，人為造成了城鄉(xiāng)醫(yī)保的相互阻隔，容易導(dǎo)致醫(yī)療保險制度安排與相關(guān)政策的不協(xié)調(diào)，由此產(chǎn)生的分散化管理方式，對于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合形成制約。建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的管理和運行體系，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的前提和基礎(chǔ)。

在管理機構(gòu)整合過程中，建議將行政管理職能和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)一步到位實現(xiàn)整合歸并，并逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。也就是說，要將由衛(wèi)生部門主管、合管辦經(jīng)辦的新農(nóng)合的行政管理職能移交給社保部門，同時合管辦也與社保結(jié)算中心機構(gòu)合并，從而一步到位地實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保行政管理職能統(tǒng)一和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)歸并。同時在機構(gòu)設(shè)置上作出相應(yīng)調(diào)整，把衛(wèi)生部門所屬的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與人社部門的社保中心進(jìn)行整合，形成統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。將醫(yī)保結(jié)算、機構(gòu)經(jīng)辦、人員編制全部整合，實現(xiàn)管理一體化。

在組織架構(gòu)上，應(yīng)該成立統(tǒng)一的醫(yī)保基金管理中心作為經(jīng)辦機構(gòu)，無論農(nóng)村居民還是城市居民，所有各項醫(yī)保事務(wù)都由醫(yī)保中心統(tǒng)一承辦。在當(dāng)前條件下，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的統(tǒng)一并軌并不現(xiàn)實，可以把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌運行作為過渡，待條件成熟再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實現(xiàn)整合。但可以對參保人員建立統(tǒng)一的信息平臺，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保的醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄和特殊醫(yī)用材料目錄。

在醫(yī)保中心下設(shè)各個部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)：基金管理部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民的參?；I資、變更等業(yè)務(wù)；基金結(jié)算部門負(fù)責(zé)與各定點單位對賬結(jié)算、外轉(zhuǎn)費用報銷等業(yè)務(wù)；監(jiān)督評估部門負(fù)責(zé)對各定點機構(gòu)的檢查和考核；財務(wù)部門負(fù)責(zé)定期編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財務(wù)報表、財政配套資金的結(jié)算；信息部門負(fù)責(zé)程序的開發(fā)、數(shù)據(jù)的傳輸備份工作。組織架構(gòu)見圖1。

（二）經(jīng)辦服務(wù)的整合

完成機構(gòu)整合后，就要對經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、財務(wù)制度、藥品目錄、信息系統(tǒng)等等基礎(chǔ)性資源進(jìn)行整合，這是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享有基本公共服務(wù)均等化服務(wù)的必要條件，也是適應(yīng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度全覆蓋前提下為流動性人員提供醫(yī)保管理服務(wù)的基本要求。

經(jīng)辦服務(wù)的整合包括：社會基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)歸口由一個行政部門統(tǒng)一管理，由統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)平臺的整合，同時也要對監(jiān)督機構(gòu)和運行機制進(jìn)行整合。

首先是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的整合。從其他地方的經(jīng)驗來看，大多都是以管理的一體化為突破口。如東莞將醫(yī)保經(jīng)辦統(tǒng)一由人社部門負(fù)責(zé)，成都則是成立了單獨的醫(yī)療保險管理局。無論那種方式，經(jīng)辦機構(gòu)的整合，對于醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進(jìn)都起著積極的促進(jìn)作用，同時也有效地降低了管理和運行成本。其次是醫(yī)保經(jīng)辦資源的整合。制度壁壘的障礙、人員流動的轉(zhuǎn)移續(xù)接、異地結(jié)算的困難等因素是當(dāng)前醫(yī)保制度面臨的現(xiàn)實問題，對參保人員進(jìn)行有效地整合，建立統(tǒng)一的信息平臺，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保的醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄和特殊醫(yī)用材料目錄，可以促使在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的過程中打破人群分割、職業(yè)變化、身份轉(zhuǎn)變和地域界限，實現(xiàn)各項保障制度的有效銜接。

二、籌資制度的統(tǒng)籌銜接

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度籌資的統(tǒng)籌銜接，需要保持補貼的平等性、籌資的公平性和統(tǒng)籌層次的逐步提高。根據(jù)健康責(zé)任分擔(dān)的原理和健康平等的理念，對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民等群體的繳費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理界定，逐步在籌資結(jié)構(gòu)上進(jìn)行優(yōu)化，實現(xiàn)三項制度之間的籌資公平。

（一）籌資層次的提高

大數(shù)法則是社會保險的一個基本準(zhǔn)則，只有參加保險的人員更多、規(guī)模更大，用以支撐保險運行的基金的抗風(fēng)險能力才會更強，參保人員的權(quán)益就越能得到有效保障，保險本身才可以得到可持續(xù)發(fā)展。

山西省各地經(jīng)濟水平發(fā)展很不平衡，城鄉(xiāng)人口在結(jié)構(gòu)上也存在著比較大的差異，在醫(yī)?；I資層次上既有省本級籌資，也有市級籌資，還有縣一級的籌資。統(tǒng)籌層次越低，給醫(yī)?；饚盹L(fēng)險也越大，并造成管理成本較高，參保人員無法自由流動等問題。

如果提高統(tǒng)籌層次，特別是以省為單位進(jìn)行資金統(tǒng)籌，可以大大方便解決因人口流動產(chǎn)生的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接問題，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，可以通過對制度的統(tǒng)一規(guī)范管理提高行政效能，降低運行成本，可以大大提高基金的抗風(fēng)險能力，還可以利用統(tǒng)一的結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，為城鄉(xiāng)之間、不同城市之間的異地就醫(yī)提供方便。endprint

統(tǒng)籌層次提高的瓶頸在于由各地社會平均工資差距帶來的基本醫(yī)療保險費的差距問題，如果貿(mào)然提高統(tǒng)籌層次，由此凸顯的不公平反而會帶來更多的風(fēng)險。因此，考慮到制度運行的可行性，當(dāng)前首要解決的問題是借鑒城市居民醫(yī)保的以市為單位籌資的做法，將新農(nóng)合籌資層次逐步提高到市級。同時，通過建立多檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)作為過渡方式，使得參保居民的待遇和繳費水平掛鉤，繳費檔次依據(jù)參保人的繳費能力和意愿確定，隨著經(jīng)濟差距的縮小，逐步過渡到統(tǒng)一費率，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，一個重要的目標(biāo)就是縮小城鄉(xiāng)居民因不同的醫(yī)療保險制度導(dǎo)致享受的保險待遇上的差距。在當(dāng)前條件下，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，特別是城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民在收入水平上還有較大的差距，短期內(nèi)不可能實現(xiàn)繳費水平與醫(yī)保待遇的統(tǒng)一。為此，許多學(xué)者提出了建立多檔次的籌資機制，實施差異化籌資標(biāo)準(zhǔn)，不同籌資標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)不同的支付補償水平，繳費額度越大，繳費時間越長，補償待遇水平就越高。

作為一種過渡性的替代機制，差異化、分檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)，對于促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展起著積極的作用。但是，籌資檔次的劃分，卻有著各種各樣標(biāo)準(zhǔn)。有人提出分為5個檔次，也有認(rèn)為以高、中、低三個標(biāo)準(zhǔn)為宜，還有認(rèn)為4個檔次較為科學(xué)。事實上，標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定與人民的收入水平不無關(guān)系，與醫(yī)保費用的支付和使用機制也緊密相關(guān)，究竟如何制定標(biāo)準(zhǔn)，必須從經(jīng)濟社會發(fā)展的現(xiàn)實出發(fā)。過于復(fù)雜的收費檔次的設(shè)置，即不便于醫(yī)保制度的運行，也會造成參保人員的不便，一定程度上不利于制度的發(fā)展。

從山西省情況來看，當(dāng)前的三項醫(yī)保制度的籌資，都與收入水平呈正比關(guān)系。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保因為按工資收入的比例籌資，自然是隨著工資水平的提高不斷提高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)也隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的提高而不斷增長。從表1可以看出，2010年全省城鎮(zhèn)居民可支配收入為15648元，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為160元，到2012年，城鎮(zhèn)居民可支配收入為20412元，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了318元，新農(nóng)合則由最初的人均50元，增長到2012年的人均294元。

再從各地市的情況來看，收入水平越高的的市，其籌資標(biāo)準(zhǔn)也越高，如表2所示，新農(nóng)合由于籌資標(biāo)準(zhǔn)比較固定，各地差距不大。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保除運城市外，都是收入越高，籌資水平越高。

應(yīng)該說，山西省城鄉(xiāng)醫(yī)保制度經(jīng)過這幾年的發(fā)展，實踐證明其籌資標(biāo)準(zhǔn)基本上與城鄉(xiāng)居民的收入水平相符合，籌資中個人繳費部分無論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，都不到平均收入水平的1%。也基本處于經(jīng)濟可承受的范圍內(nèi)。從基金運行情況來看，也基本做到了收支平衡，略有結(jié)余。但城居保與新農(nóng)合的資金支出大于收入的情況開始顯現(xiàn)。

以上分析可以看出，實際上當(dāng)前的三種不同醫(yī)保制度的不同籌資標(biāo)準(zhǔn)比較適合山西省的實際，為了進(jìn)一步實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，只需要打破身份之間界限，讓居民自行選擇參加那一個檔次的保險。

第一個檔次（以下簡稱A類）以職工平均工資的2%為依據(jù)，以2012年職工平均工資44943的2%來計算，應(yīng)為898.9元，加上企業(yè)的工資總額7%，籌資標(biāo)準(zhǔn)定為2000元左右；

第二個檔次（以下簡稱B類）參照城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，以不高于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入20412元，其中城鎮(zhèn)居民收入中包含了部分城鎮(zhèn)職工的收入，若除去這一部分，城鎮(zhèn)居民的收入水平會降低一些，以這部分收入的1%為依據(jù)，個人繳納200元左右，財政補助280元，共為480元；

第三個檔次（以下簡稱C類）以新農(nóng)合為依據(jù)，個人繳費以不高于農(nóng)民年人均純收入（6357元）的1%為標(biāo)準(zhǔn)，個人繳納60元，財政補助280元，共340元。

當(dāng)前條件下，應(yīng)打破城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的身份界限，讓其自由選擇后面2種檔次為繳費模式。A類籌資標(biāo)準(zhǔn)因為企業(yè)繳納費用較多，與B類、C類籌資標(biāo)準(zhǔn)差距較大，需要在不斷完善制度的過程中，逐步把企業(yè)繳納的費用納入到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基金，最終實現(xiàn)三種檔次籌資標(biāo)準(zhǔn)的自主選擇。

三、支付制度的統(tǒng)籌銜接

支付制度對于醫(yī)保資金的運行至為重要，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的過程中，不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)意味著不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)合理的支付模式和支付水平，是保障參保人員根本利益和制度平穩(wěn)運行的有效手段。

（一）支付模式的選擇

有研究者將醫(yī)療保障的主要補償模式劃分為三種：大病統(tǒng)籌模式，住院加門診統(tǒng)籌模式，住院統(tǒng)籌加門診個人（家庭）賬戶的模式，如表3所示{2}。山西省由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民醫(yī)保需求的不同，三種醫(yī)保制度在各地曾經(jīng)有著不同的補償模式。既有住院與門診大病統(tǒng)籌的模式，有住院統(tǒng)籌與門診個人賬戶模式，也有住院統(tǒng)籌與門診家庭賬戶的模式，還有住院與門診統(tǒng)籌模式。經(jīng)過近幾年的發(fā)展，各種模式的利弊也都顯現(xiàn)了出來，大病統(tǒng)籌模式將住院補償與門診大病補償相結(jié)合，統(tǒng)籌基金主要對住院費用進(jìn)行補償，也對特定的門診項目的醫(yī)療費用有一定補償，普通門診費用則不在補償范圍之內(nèi)。由于主要針對住院費用補償，補償?shù)姆秶邢?，管理上也就比較容易可操作，基金的風(fēng)險也較小。但受益面較小也會帶來逆向選擇的問題，影響參保的積極性。住院加門診統(tǒng)籌的模式，對于住院和門診分別設(shè)立統(tǒng)籌基金，既補償住院費用，又補償門診費用，補償范圍比較大，基金的互助共濟作用得到發(fā)揮，保障水平較高，但是費用控制和保障力度的矛盾導(dǎo)致基金管理難度大，抗風(fēng)險能力較低。住院統(tǒng)籌加門診個人或家庭賬戶的模式既補償住院費用，又對普通門診費用進(jìn)行一定補償，受益面較大，有效提高了覆蓋面，特別是可以吸引住院風(fēng)險較小的人參保，個人賬戶支出與個人繳費水平相聯(lián)系，對控制醫(yī)療費用支出也有效果，但也因此限制了補償賬戶的籌資水平，易導(dǎo)致個人賬戶資金的沉淀和閑置，影響基金使用效率。

比較幾種補償模式，住院與門診統(tǒng)籌的模式和住院統(tǒng)籌加門診（家庭）賬戶的模式在山西省更多的地方運行，具有較強的可行性。在具體銜接城鄉(xiāng)醫(yī)保的過程中，對于A類籌資標(biāo)準(zhǔn)實行住院加門診統(tǒng)籌的補償模式，B類標(biāo)準(zhǔn)籌資的主要是收入水平一般的城鎮(zhèn)居民及收入水平較高的農(nóng)村居民，對其也采用住院加門診統(tǒng)籌的補償模式，但在起付線、封頂線、補償比例等標(biāo)準(zhǔn)上要低于A類。參加C類籌資標(biāo)準(zhǔn)的，多是低收入居民，平衡效率和公平性，以住院加門診家庭賬戶的補償模式為宜。

（二）補償比例的確定

三種不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，自然對應(yīng)的是三種不同的補償水平。只有制定出合理的補償方案，才能提高保障水平，實現(xiàn)收支平衡，做到公平與效率兼顧。

對于A類籌資標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工實際補償水平，同時也是為了將來吸引更多的高收入人群加入到保險中來，其補償比例建議在80%～85%左右。

對于B類籌資標(biāo)準(zhǔn)，作為最能體現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保有機統(tǒng)籌銜接的表現(xiàn)形式，也是為了能吸引更多的農(nóng)民打破身份界限參加進(jìn)來，應(yīng)適當(dāng)提高其補償比例，拉開與C類的差距，建議補償比例在60%～65%。

對于C類籌資標(biāo)準(zhǔn)，因其屬于基本的社會福利性保險，其補償比例應(yīng)該不低于當(dāng)前新農(nóng)合的補償比例，建議報銷比例定為50%～55%。

當(dāng)然，支付比例的測算是極其復(fù)雜的，還需要科學(xué)測算起付線、封頂線，配合“按人頭付費”、總額支付、按病種支付等各種支付制度的改革，在實踐過程中不斷修正，才能建立起體現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的有效的支付制度的銜接機制。

[科研資助項目：（1）2013年山西省回國留學(xué)人員科研資助項目（2013-150）：“全民醫(yī)?！币暯窍碌纳轿魇〕青l(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究；（2）2014年山西省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃課題]

參考文獻(xiàn)：

[1] 仇雨臨，翟紹果，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究[M].北京：中國經(jīng)濟出版社，2012

[2] 顧海，李佳佳.中國城鎮(zhèn)化進(jìn)程中統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度研究[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2013

（作者簡介：李小偉，山西省社會科學(xué)院社會學(xué)所副研究員；顓慧玲，山西省社會科學(xué)院旅游中心副研究員 山西太原 030006）

（責(zé)編：李雪）endprint