淺論六經(jīng)辨證論治“現(xiàn)代非標準傷寒病”

張?zhí)斐?廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405)

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淺論六經(jīng)辨證論治“現(xiàn)代非標準傷寒病”

張?zhí)斐?br/>(廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405)

“現(xiàn)代非標準傷寒病”(簡稱“非標”)多見于三陽病癥，少見于三陰病癥，主要由人體正氣多虛而感邪亦不甚重的特點造成。“非標”一般指感邪后病癥不急不重，多有表證長期攜帶不解之證，多數(shù)疾病進而化為經(jīng)熱，病較重者邪氣入腑入臟，且病程較長。三陰病多是由腎虛導致的太少兩感病，結(jié)合脾肺不足而生太陰病，結(jié)合肝虛而生厥陰病。“現(xiàn)代非標準傷寒病”辨證論治需結(jié)合脈證，注意合病并病及合并方藥，以適應現(xiàn)代常見的“陰陽合病”特點。

傷寒?。环菢藴蕚。涣?jīng)辨證

“現(xiàn)代非標準傷寒病”，簡稱“非標”或“非標準傷寒”，是指由于現(xiàn)代生活條件的改變，感觸風寒等外感邪氣后所發(fā)的病癥，與《傷寒論》中“標準傷寒”的脈證似像非像、類似而又有不同，故稱其為“現(xiàn)代非標準傷寒病”。“非標”是指具有現(xiàn)代特色的“傷寒病”，有著現(xiàn)代特色的六經(jīng)病證具體表現(xiàn)。

1 “非標”的涵義

古今異勢，雖疾病發(fā)展規(guī)律相對穩(wěn)定，但疾病表現(xiàn)隨時代變化而各有不同。當今我國社會發(fā)展和平繁榮，物質(zhì)資料豐富，人民生活條件改善，但社會發(fā)展的負面影響也較為嚴重，大眾生活方式普遍不健康，生活環(huán)境如空氣、水、飲食、心理壓力等趨向惡劣，由此造成了具有新時代特點的疾病表現(xiàn)。“現(xiàn)代非標準傷寒病”，簡稱“非標”或“非標準傷寒”，實際上“非標”并非獨立于《傷寒論》中“傷寒病”的其他疾病，也完全沒有脫離六經(jīng)辨證體系，“非標”即具有現(xiàn)代特色的“傷寒病”，有著現(xiàn)代特色的“六經(jīng)病證的具體表現(xiàn)”。因此，六經(jīng)辨證仍是“非標”辨證論治的綱領。

認識“非標”有助于更好地運用《傷寒論》診治疾病，解決目前《傷寒論》與臨床脫節(jié)的問題。同時，有助于更好地認識雜病，認識內(nèi)傷與外感在發(fā)病過程中的綜合作用，中醫(yī)整體觀認為傷寒與雜病本是一體，傷寒即雜病，雜病即傷寒。此外，認識“非標”有助于更準確地辨證論治疾病。

2 “非標”的發(fā)病機制

由于時代特點，現(xiàn)代居民尤其是城市居民生活方式和生活環(huán)境的改變，造成了普遍性的正氣虛(體質(zhì)虛)和邪氣實(體內(nèi)長存邪氣)共存、相互作用的發(fā)病方式。正氣虛主要原因為現(xiàn)代生活方式不合養(yǎng)生之道，如心理壓力大、情志不暢、晚睡熬夜、勞逸失度、缺乏合理運動、飲食不節(jié)、作息不規(guī)律等；此外，環(huán)境污染、飲食污染對人體傷害也較大?？傊K腑功能普遍下降的現(xiàn)象較為常見，尤其是與五臟相關的三陰虛損更為明顯。三陰虛損則對三陽供養(yǎng)不足，三陽日久亦虛，故“現(xiàn)代人群普遍正氣虛”。

同時，現(xiàn)代物質(zhì)條件改善，較少像過去重度感受邪氣。但現(xiàn)代人工過多地改變自然環(huán)境，冬有暖氣，夏有空調(diào)風扇、生冷冰凍飲食，造成新時代的“風寒邪氣”。此外，現(xiàn)代飲食中肉類、油脂大大增多，加工食品大大增加，冷飲、冰凍食品和溫室蔬菜水果大增，對胃腸產(chǎn)生新的影響，如易生內(nèi)熱，或生痰濕，或致寒涼傷害，或燥熱傷津液。一方面造成人體常常攜帶邪氣，一方面也造成臟腑功能的損害，加重正氣虛。

現(xiàn)代疾病的“三陰常虛三陽常實”現(xiàn)象比較普遍，主要為正氣較虛，但純粹虛寒性病證減少，經(jīng)常感受不甚嚴重的邪氣而不能外排，多長期攜帶外邪，尤其是三陽常帶邪氣。由于致病因素的綜合作用，表證長期攜帶，入里化熱，濕熱內(nèi)積。綜上所述，現(xiàn)代疾病多是表里通病、虛實夾雜、寒熱混雜的陰陽同病，因此辨清陰陽較為困難也更加迫切。

3 “非標”外證與內(nèi)證

邪正交爭、陰陽失調(diào)是“非標”疾病的基本病機。“正氣存內(nèi)、邪不可干”，但若正氣不足，邪氣頻犯，則正虛邪戀，正邪開始相爭，其盛衰變化導致疾病的發(fā)展。由于現(xiàn)代多暖氣、空調(diào)、風扇、冷凍飲食等環(huán)境，冷熱變化大，人體常感受風寒邪氣，加上三陰多虛、三陽衛(wèi)外能力不足，正氣虛不能及時驅(qū)邪外出，甚至長期攜帶邪氣不解，正邪交爭而不劇烈，于是人體感邪而不能發(fā)燒，表證長期攜帶、反復感邪而不解，該外感疾病較為常見，亦稱為“不發(fā)燒的外感”。“不發(fā)燒的外感”是“非標準傷寒”的重要組成部分，是“非標”區(qū)別于標準傷寒的重要表現(xiàn)。

不發(fā)燒的外感主要表現(xiàn)為人體的表證反應，正邪交爭尚發(fā)生于臟腑之外，處經(jīng)絡或皮毛、腠理、血脈、肌肉、筋骨等部位。其表現(xiàn)主要為：雖人體不發(fā)燒或僅有低燒，但邪氣郁積于體表經(jīng)絡等處，既無力進入又不能排除，郁而發(fā)熱，見六經(jīng)所屬部位局部病變，如局部發(fā)熱、炎癥、僵硬酸脹痛疼腫癢、疙瘩、結(jié)節(jié)、斑、疹等，皆為可見或可觸、有外在表現(xiàn)之證，故可稱為“非標”之“外證”。例如，太陽經(jīng)長期“不發(fā)燒外感”攜帶，可造成頸肩腰背腿的僵硬、酸、脹、疼痛等，或背上長期長痘。

不發(fā)燒的外感也可造成內(nèi)證。內(nèi)證即六經(jīng)的臟證、腑證，由邪氣侵入五臟或六腑而發(fā)病，如陽明腑病大承氣湯證、少陰臟病四逆湯證。非標準傷寒內(nèi)證病機多為表證長期不解、表邪傳變?nèi)肜镞M入臟腑發(fā)病，也有臟腑已虛，感邪后直中臟腑發(fā)病。一般而言，非標的內(nèi)證與標準傷寒的內(nèi)證差別不大。對內(nèi)證而言，腑病多熱、多實，臟病多寒、多虛，然亦有少量相反之證。其主要由于腑屬于三陽、臟屬于三陰，邪氣從陽化熱，從陰化寒，故腑病多熱、臟病多寒；又由于腑本宜空，病則實，臟本宜實，病則虛，故腑病多實，臟病多虛。同時陽中有陰，故腑病也有虛、寒；陰中有陽，臟病也有實、熱。

對六經(jīng)而言，每經(jīng)皆有外證、內(nèi)證，病中不同經(jīng)的外證、內(nèi)證均可同時出現(xiàn)。如太陽外證桂枝湯證可與陽明內(nèi)證腑病同見，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中厚樸七物湯證記載：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！焙駱闫呶餃M成為：大黃(三兩)、枳實(五枚)、厚樸(半斤)、桂枝(三兩)、甘草(三兩)、生姜(五兩)、大棗(十枚)。

4 六經(jīng)辨證論治“非標”

對于“非標”錯綜復雜的疾病表現(xiàn)，辨證論治以脈證定其從屬經(jīng)絡，經(jīng)定則其病性質(zhì)即定，同時根據(jù)脈證、性質(zhì)加減治療。因不同經(jīng)病證可同見，即常有合病并病的發(fā)生，論治也應持合方并方的觀念，厚樸七物湯即是一例?！傲?jīng)大道去找病，不要脫綱把病尋，病跟經(jīng)走先定位，方跟病行去尋經(jīng)?！?/p>

辨證論治“非標準傷寒病”，應注意中病即可，勿過度用藥，外感之病重在祛邪，且非標準傷寒者多為正氣素虛之體，不耐攻伐，邪去即需更方扶正調(diào)理。下面從六經(jīng)辨證論治非標準傷寒病，其中六經(jīng)即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)。

4.1 太陽病

4.1.1 標準傷寒 ①太陽中風證：脈浮緩(有力)、發(fā)熱、惡風怕冷、自汗出、頭痛、項強、嘔逆等，桂枝湯主治之。②太陽傷寒證：脈浮緊、發(fā)熱、無汗、惡寒怕風，太陽傷寒證與中風證均可見頭痛、項強、嘔逆等證，麻黃湯主治之。③太陽中風傷寒營衛(wèi)同病證：脈浮緊或浮緩，頭痛、身痛、發(fā)熱、無汗、煩躁、惡寒惡風、喘、嘔逆等，大青龍湯主治之。

4.1.2 非標準傷寒 主見于太陽表虛證，由于太陽經(jīng)虛，人體會長期怕風怕冷，感邪無力而發(fā)燒、不發(fā)熱，表現(xiàn)為非標準傷寒：脈不見浮緩，甚至見沉遲脈，有太陽病癥狀，惡風惡寒(長期怕風怕冷)，兼有汗易出，遇冷流鼻涕、流眼淚，受涼咳嗽，太陽經(jīng)所循行部位如頭頸背腰腿腳等因邪氣郁滯或疼痛，或僵硬，或酸，或癢，或局部發(fā)熱等。

辨證論治：采用桂枝湯治療，一方面補養(yǎng)脾胃中氣，一方面溫陽祛邪，乃表里兼治、調(diào)補營衛(wèi)之方。用量：原方用量的三分之一，如桂枝三兩，則今用一兩，即15g，具體用量需具體對待，煎服方法相同。加減治療：太陽證見脈沉、背僵硬者，加瓜蔞；太陽證兼見咳嗽、無黃痰者，加干姜；黃痰、稠痰者，加黃芩；兼見化內(nèi)熱而小便黃者，加茵陳；兼見頭頸背腰等酸脹、疼痛難忍者，由于郁久化熱，加石膏；兼見他經(jīng)病證癥狀者，與相應方藥合并服用。

4.2 陽明病

4.2.1 標準傷寒 ①陽明表證：脈浮長，發(fā)熱、惡寒惡風、項背僵硬、下利、無汗、面赤、額痛、目疼、鼻干、睡眠不寧等，葛根湯主治之[1]。②陽明熱證：脈長或洪，發(fā)熱、汗出、惡熱而不惡寒、心煩、口渴、多飲水不能解渴，白虎湯主治之。③陽明腑證：脈實或脈大，便秘(大便干硬，或大便難解，或幾日不大便)、腹脹滿、腹脹痛、潮熱、譫語，手足汗出或全身汗出，承氣湯類方主治之。

4.2.2 非標準傷寒 非標準傷寒陽明病，由于陽明經(jīng)虛，雖陽明證而發(fā)熱不明顯、低燒或無燒，或僅見體表局部發(fā)熱，或體表無熱而體內(nèi)有熱。

(1)陽明表證：脈證不能悉俱，只有其中幾癥或一癥，常常只見癥狀不見浮長脈象，多由不發(fā)燒的太陽表證傳變而來或直接感邪而現(xiàn)。常見面部疾病，如額、目、鼻的發(fā)熱、干燥、疼癢；或常見入睡困難；或可見皮膚病，如身癢、身熱、皮膚的斑疹、麻點、痘瘡、雀斑、皮膚癢痛腫脹等；此外，眼皮跳、眼瞼下垂、口眼歪斜之中風表證及某些癲癇病也是陽明表證。

非標準陽明表證采用葛根湯加減治療：兼見飲食怕涼喜熱、飯后腹脹、中陽不健者，加理中湯；有汗者，減麻黃或去麻黃；皮膚病長期不解者，加升麻；兼見脹氣、大便不通者，加小承氣湯。

(2)陽明熱證：由于陽明經(jīng)虛，正邪交爭雖化經(jīng)熱，但不見大熱、大汗、大脈、大渴之證，多表現(xiàn)為多汗、易口渴、惡熱、能吃能喝(胃中有熱故)、脈長或脈洪、脈力不強等。該證多由虛邪表證長期不解化熱入里導致，故常伴身熱、身癢、肌肉關節(jié)酸脹疼痛、皮膚麻點雀斑痘瘡癢痛及黃汗、臭汗、油汗等癥狀，內(nèi)熱長期不解易傳至少陽，使少陽經(jīng)熱內(nèi)生，導致口燥口苦咽干，因此可說陽明熱證與少陽表證常伴。

非標準陽明表證采用白虎湯加減治療：若兼見陽明表證者，加葛根；兼見少陽證者，加小柴胡湯；有他經(jīng)證兼陽明經(jīng)熱癥狀者，可加知母、石膏以清經(jīng)熱。

(3)陽明腑證：多為陽明經(jīng)腑已虛，表證長期不解，經(jīng)熱長期不泄，邪氣化熱入里，能吃能喝，宿食糟粕積滯而腸垢內(nèi)生，腸垢積滯化熱化氣，陽明已虛，氣不能排而氣滯，熱不能泄而內(nèi)盛，故成陽明腑實之證。證見：大便干、大便硬、多日不大便，腹脹滿、腹脹痛，多汗(特別是手足心)，身上微熱，體內(nèi)躁熱感，睡時多汗，磨牙，說夢話，平時屁多、屁響、屁急、屁臭，甚至腹痛、腳攣急、臥不著席，神志躁狂乃至癲狂等。

非標準陽明腑證采用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯、麻仁丸等加減治療：陽明腑實證且常見大便難解如球狀者，大承氣湯主治之；陽明腑實證兼見大便粗長如條狀，或屁多屁響者，小承氣湯主治之；陽明腑實證兼見大便難解量少，想放屁卻放不出來，肚子撐飽脹滿，調(diào)胃承氣湯主治之；如他經(jīng)病證兼見陽明腑實證，可在相應方藥基礎上合用承氣湯類方或麻仁丸。

4.3 少陽病

4.3.1 標準傷寒 ①少陽表證：脈弦或弦細，往來寒熱，胸脅悶或痞硬痛，默默然不欲飲食，心煩，喜嘔，咽干，目眩，耳聾等。小柴胡湯主治之，辨證加減：少陽經(jīng)主證者，宜小柴胡湯主治，其或有之證，務臨證斟酌加減；胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實；渴者，以半夏易栝蔞根；腹中痛者，去黃芩，加白芍；心下悸、小便不利者，加茯苓，去黃芩；脅下痞硬者，加牡蠣，去大棗；不渴外有微熱者，去人參，加桂枝微汗；咳者，去人參、大棗，加干姜、五味子。②少陽兼陽明里實證：心下急或心下痛硬，郁郁微煩，嘔不止，便秘或下利(熱結(jié)旁流)，大柴胡湯主治之。

4.3.2 非標準傷寒 體弱久病之少陽不足者，受邪可只見癥狀不見脈象，應在少陽經(jīng)尋病。①少陽表證：可不見少陽證之弦緊脈，在少陽經(jīng)循行部位有疾病表現(xiàn)，如耳朵及其附近腫痛，或耳下淋巴結(jié)、甲狀腺等處腫脹、痛疼，或肩周肩胛骨肩井處痛疼，或脅下痛疼，或膽經(jīng)腿腳外側(cè)處痛疼等。論治：小柴胡湯主治，加減同上。②少陽內(nèi)證：長期表證不解或經(jīng)熱內(nèi)傳入腑，可引起少陽膽腑疾病，證見：半側(cè)頭昏頭脹，無規(guī)律頭暈，夜里口苦、睡眠不安，易驚醒，咽干，無規(guī)律心煩，發(fā)無名火，脅下脹痛，胸中煩悶煩熱，無規(guī)律生悶氣等。論治：小柴胡湯加減主治之，伴有陽明經(jīng)熱證者(常見右脈洪大有力)，加石膏知母；汗多、頸椎難受者，加葛根；兼見陽明里實、心下急、按之硬、嘔不止者，大柴胡湯加減主治之。

4.4 太陰病

三陰病非標準傷寒與標準傷寒病大致相同，不同的主要在于三陰之表證實際是三陰病兼表證，乃內(nèi)證與外證合證，即太陰兼表證、少陰兼表證、厥陰兼表證。

4.4.1 標準傷寒 ①太陰兼表證：脈浮緩(無力，不同于太陽中風之浮緩而有力)，手足自溫，四肢煩疼，兼有太陰虛之證象，如腹痛，桂枝湯主治之。②太陰陰邪證：脈沉遲、嘔吐、食不下、腹?jié)M、時腹痛、自利、不渴、手足溫等，理中湯、四逆湯等主治之。③太陰陽邪證：脈右關獨浮，咽干，腹?jié)M時痛，甚或大實痛，桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯主治之。

4.4.2 非標準傷寒 因太陰已虛，表受風寒之邪易內(nèi)陷，脈不見浮緩，甚至只見細軟無力脈，邪陷入里可表現(xiàn)為：餓時燒心感或餓時難受、身體無力，甚至發(fā)軟、發(fā)抖等，身體乏困，能食多食(食難用飽)。兼有表證、惡寒惡風者，桂枝湯加減主治之；日久不解，可化為常常腹?jié)M，時減而復如故，屬寒證者，采用厚樸、生姜、半夏、甘草人參湯主治之；時腹痛，屬熱證者，桂枝加芍藥湯主治之；常見左邊腹痛，自乳根下大腸豎直線常有腹痛且脹滿者，桂枝加大黃湯主治之；此外伴有能吃能喝、大便長期不通、便干便秘治者，桂枝加大黃湯加小承氣湯、檳榔主治之。

4.5 少陰病

4.5.1 標準傷寒 ①少陰兼表證：脈沉細或細弦，但欲寐，背惡寒，口中和，麻附細辛湯、麻附甘草湯主治之。②少陰陰邪證：脈沉細無力(脈微細)，畏寒，背惡寒，但欲寐，口中和，咽痛，腹痛，骨節(jié)痛，四肢厥冷，下利清谷而口渴欲飲，四逆湯、附子湯、真武湯等主治之。③少陰陽邪證：脈沉細數(shù)，心煩不得臥，甚至徹夜難眠，黃連阿膠湯主治之?；蛎}沉細數(shù)，且見口燥咽干、少腹常滿而減不足言，大便不爽或便秘，大承氣湯主治之。

4.5.2 非標準傷寒 現(xiàn)代社會少陰虛證較為常見，少陰兼表證即太陽少陰兩感病，亦相當普遍，且常常與他經(jīng)病證相兼發(fā)病。少陰病非標準傷寒與標準傷寒病大致相同，不同主要在于少陰之表證。①少陰兼表證：多由腎虧、元氣不足所致，腎虛則太陽經(jīng)亦虛，人體不耐風寒、勞累，且因體虛衛(wèi)外無力，虛邪常帶。臨床表現(xiàn)：脈沉細弦，整日精神不振，總想睡覺(欲寐)，懶卻總覺得累，缺乏興趣，人瘦、肌肉不豐滿、長期畏寒、怕風，遇冷男子易流鼻涕眼淚，女子易手足冰涼；若兩感之邪長期不解，可見咽喉梗阻、吞咽不利，甚至完全閉塞、水米難下。論治：麻附細辛湯、麻附甘草湯加減治療，若兼有他證者與相應方合并加減。②少陰陰邪證：同標準傷寒。③少陰陽邪證：表現(xiàn)為易感冒，嗓子疼，牙齦腫脹，心煩，平日做事無信心，易心煩，易失眠，脈細數(shù)。論治：黃連阿膠湯加減治療；大便不好解、六七日不大便亦無所苦者，為腎陰虧損，麻子仁丸主治之，不可大瀉下。

4.6 厥陰病

4.6.1 標準傷寒 ①厥陰兼表證：脈細欲絕或脈細，手足厥寒，當歸四逆湯主治之。②厥陰陰邪證：脈細微，身冷如冰(膚冷)，煩躁無安時，男子囊縮，女子乳縮陰收，舌短，舌苔滑黑，吳茱萸湯主治之。若見厥利等少陰證同發(fā)，宜用四逆湯、通脈四逆湯、附子湯等；兼見少腹?jié)M、少腹冷冰、按之痛者，采用當歸四逆加吳茱萸生姜湯主治之。③厥陰陽邪證：厥熱勝復證，消渴、氣上撞心、饑不欲食、肢厥、下利，烏梅丸主治之；少腹煩滿，囊縮，舌焦而卷，大便干硬，大承氣湯主治之。

4.6.2 非標準傷寒 厥陰病的非標準傷寒與標準傷寒病大致相同，所不同的主要在于厥陰之表證。①現(xiàn)代社會厥陰兼表證相當普遍，臨床主要表現(xiàn)為：脈細、手腳冰涼而畏寒甚，冬日寒冷時節(jié)手腳、臉、耳朵、皮膚易起凍瘡，女子易伴有月經(jīng)后期、經(jīng)來腹痛、量少色暗等。論治：當歸四逆湯加減治療。②厥陰陰邪證、厥陰陽邪證同標準傷寒。

5 結(jié)語

“非標”多見于三陽病癥，少見于三陰病癥，由現(xiàn)代正氣多虛而感邪亦不甚重的特點造成?！胺菢恕币话愀行昂蟛“Y不急不重，多有表證，長期攜帶不解之證，多化為經(jīng)熱，病較重者邪氣入腑入臟，且病程較長。三陰病多由腎虛導致太少兩感病，結(jié)合脾肺不足而生太陰病，結(jié)合肝虛而生厥陰病，相對三陽病，單純?nèi)幉≥^少。

現(xiàn)代三陰疾病多有虛損，因此更常見陰陽合病，即三陰證與三陽證合證。因此，現(xiàn)代疾病往往更復雜，表里同病、寒熱錯雜、虛實兼見，辨清陰陽更為重要，故臨床辨證應重視正邪相爭，治療重視扶正祛邪，綜合把握其大勢，切不可出現(xiàn)大方向的錯誤。

綜上所述，“現(xiàn)代非標準傷寒病”辨證論治需結(jié)合脈證，注意合病并病及合并方藥，以適應現(xiàn)代常見的“陰陽合病”之特點。

[1] 劉謙.《醫(yī)宗金鑒》上冊[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:962-963.

(責任編輯：李嵐春)

2015-03-09

張?zhí)斐?1987-)，男，廣州中醫(yī)藥大學博士研究生，研究方向為經(jīng)方防治疑難病癥。

R222.2

A

1673-2197(2015)15-0049-03

10.11954/ytctyy.201515020