美國醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制及其對(duì)我國的啟示*

龔學(xué)德

對(duì)一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難以治愈的重?；颊吆徒K期疾病患者，生命維持治療僅能延長患者的生命，并不能提高其生命質(zhì)量。醫(yī)生往往認(rèn)為這是無效的治療；如果醫(yī)生基于這種認(rèn)識(shí)而終止對(duì)患者的治療，患者的家人可能會(huì)因各種原因而難以接受，此時(shí)醫(yī)患雙方針對(duì)是否需要對(duì)患者繼續(xù)施以生命維持治療就容易產(chǎn)生爭議，這就是醫(yī)療無效和醫(yī)療無效糾紛。醫(yī)療無效研究以美國最為活躍，而我國尚少有學(xué)者涉獵該問題。本文擬對(duì)美國醫(yī)療無效中最為核心的部分即糾紛解決機(jī)制進(jìn)行研究，以期為我國相關(guān)的研究拋磚引玉。

一、醫(yī)療無效和醫(yī)療無效糾紛

“醫(yī)療無效”是指醫(yī)生認(rèn)為某種治療對(duì)患者沒有價(jià)值并且不應(yīng)開具該種治療。[1]這種治療多為生命維持治療，比如人工通氣、心肺復(fù)蘇術(shù)等?！皩?duì)患者沒有價(jià)值”是指雖能延長患者生命的長度，但其生命質(zhì)量卻沒有任何改善，它所延長的是生物體而不是生命。醫(yī)療無效不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)問題，而更多地涉及價(jià)值判斷問題——當(dāng)事人對(duì)用呼吸機(jī)維持永久性無意識(shí)狀態(tài)患者的生命發(fā)生爭議時(shí)，他們所爭議的不是呼吸機(jī)能否延長患者的生命，而是該生命是否值得延長。[2]由于醫(yī)患雙方對(duì)是否需要繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行生命維持治療持不同的觀點(diǎn)，醫(yī)療無效糾紛就難以避免。

“醫(yī)療無效糾紛”是指當(dāng)事人對(duì)現(xiàn)有的或被推薦的醫(yī)療干預(yù)是否具有醫(yī)學(xué)上和倫理上的適當(dāng)性而產(chǎn)生的分歧。[3]其典型范例就是患者的代理人要求對(duì)一個(gè)很快即將死亡的患者或患有災(zāi)難性慢性病的患者采取積極的醫(yī)療干預(yù)，而醫(yī)療保健提供者認(rèn)為這種醫(yī)療干預(yù)不具有醫(yī)學(xué)上或倫理上的適當(dāng)性而傾向于終止治療。[4]其有三個(gè)顯著的特點(diǎn)：第一，常涉及到醫(yī)院ICU的住院患者的生命維持治療，保留或者終止這種治療常導(dǎo)致患者的死亡；第二，患者本人欠缺對(duì)治療的決策能力，需要一個(gè)代理人為其作出治療選擇；第三，患者代理人和醫(yī)生對(duì)生命維持治療決策發(fā)生分歧，代理人希望繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行生命維持治療，而醫(yī)生認(rèn)為從醫(yī)學(xué)上和倫理上來看，繼續(xù)治療都是不適當(dāng)?shù)?，因此希望終止這種干預(yù)而轉(zhuǎn)向安撫性的醫(yī)療措施。[5]

美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常發(fā)生醫(yī)療無效糾紛。2007年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在對(duì)該國的16家醫(yī)院平均4年的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)了974件醫(yī)療無效糾紛案件。[6]醫(yī)療無效糾紛已成為全美公共衛(wèi)生保健領(lǐng)域所面臨的最大的倫理挑戰(zhàn)之一。[7]為了解決這一棘手的難題，近三十年來，美國已經(jīng)發(fā)展了多種機(jī)制對(duì)醫(yī)療無效糾紛進(jìn)行預(yù)防與處理。

二、預(yù)防機(jī)制

美國現(xiàn)在有多種機(jī)制來預(yù)防醫(yī)療無效糾紛的發(fā)生，包括對(duì)醫(yī)生進(jìn)行臨終治療的教育和培訓(xùn)、向患者披露姑息治療和臨終關(guān)懷等治療選擇、使用患者決策輔助工具、生命維持治療的醫(yī)生指令、對(duì)患者代理人進(jìn)行培訓(xùn)和支持等。[8]從法律角度來看，最為重要的預(yù)防機(jī)制還是預(yù)先醫(yī)療指示和醫(yī)院醫(yī)療無效政策的披露。

（一）預(yù)先醫(yī)療指示

當(dāng)處于慢性危重疾病狀態(tài)時(shí)，很多患者并不希望繼續(xù)生命維持治療，如果這些患者通過預(yù)先醫(yī)療指示記錄了他們對(duì)治療的選擇，很多醫(yī)療無效糾紛就可以避免。[9]預(yù)先醫(yī)療指示包括給醫(yī)生的指令、醫(yī)療授權(quán)委托、院外拒絕急救命令和生前遺囑等幾種形式，[10]是在一個(gè)人處于無行為能力狀態(tài)下生效的法律文件，表明他在此狀態(tài)下可以指定某個(gè)代理人代理其衛(wèi)生保健事務(wù)，或表達(dá)當(dāng)他處于無行為能力狀態(tài)或不能交流時(shí)其對(duì)治療的期望。[11]預(yù)先醫(yī)療可以分為三種類型：指令性指示使患者在缺乏作出知情同意的能力時(shí)，指令醫(yī)生按照該指示對(duì)患者的治療作出安排；代理指示允許患者在其喪失行為能力時(shí)指定代理人為其作出衛(wèi)生保健決策；混合指示包含上述兩方面的內(nèi)容。[12]

預(yù)先醫(yī)療指示實(shí)質(zhì)上就是人們對(duì)其將來可能患病并處于無行為能力狀態(tài)時(shí)的醫(yī)療保健作出的預(yù)先安排，它適用于大多數(shù)具有行為能力的成年患者（截至2012年，美國有37個(gè)州的預(yù)先醫(yī)療指示立法都規(guī)定有“孕婦除外”的條款[13]），既可適用于軀體疾病，也可適用于心理疾病，[14]甚至包括進(jìn)行性癡呆患者。[15]預(yù)先醫(yī)療指示能約束患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和代理人，如果患者喪失行為能力，并且未制定預(yù)先醫(yī)療指示，法律應(yīng)當(dāng)為患者選擇代理人，該代理人應(yīng)盡最大努力為患者作出治療決策。[16]

在20世紀(jì)90年代，大多數(shù)美國人都沒有制定預(yù)先醫(yī)療指示，即使有人制定了預(yù)先醫(yī)療指示，也沒有將他對(duì)生命維持治療的期望表述清楚。[17]經(jīng)過20多年的發(fā)展，截至2014年，約1/3的美國人制定了預(yù)先醫(yī)療指示，美國律師協(xié)會(huì)法律與老齡化委員會(huì)也開發(fā)了一款智能手機(jī)應(yīng)用，用來詳細(xì)記錄委托人制定的預(yù)先醫(yī)療指示，并將其準(zhǔn)確地傳達(dá)給他的醫(yī)生。[18]預(yù)先醫(yī)療指示能約束醫(yī)生和患者選定的代理人，如果代理人作出的決定違背了預(yù)先醫(yī)療指示，則他有可能被法院更換；[19]而如果醫(yī)生違背了患者的預(yù)先醫(yī)療指示，則有可能因侵犯患者自主權(quán)而承擔(dān)法律責(zé)任，這能在一定程度上預(yù)防醫(yī)療無效糾紛的發(fā)生。

（二）醫(yī)院醫(yī)療無效政策的披露

“醫(yī)院醫(yī)療無效政策”是指基于某些治療是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)而保留或鼓勵(lì)保留這些治療的實(shí)踐做法。[20]從上世紀(jì)90年代起，美國很多醫(yī)院都制定了醫(yī)療無效政策。1993年的《統(tǒng)一的衛(wèi)生保健決策法》指出：對(duì)于那種要求醫(yī)療上無效的衛(wèi)生保健，或者與應(yīng)用到衛(wèi)生保健提供者或機(jī)構(gòu)并被普遍接受的衛(wèi)生保健標(biāo)準(zhǔn)相悖的衛(wèi)生保健要求，醫(yī)療保健提供者可以拒絕遵從。[21]1997年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則指出：當(dāng)以延長患者生命為目的的醫(yī)療干預(yù)變得無效時(shí)，醫(yī)生有義務(wù)將醫(yī)療照護(hù)的目的轉(zhuǎn)向安撫和終止。[22]另外，美國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)、美國胸科學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體也出版了有關(guān)醫(yī)療無效的指南，這些成文法或?qū)W術(shù)團(tuán)體的指南是醫(yī)院制定醫(yī)療無效政策的基礎(chǔ)。

醫(yī)務(wù)人員在形成醫(yī)院的醫(yī)療無效政策方面扮演了重要角色，他們的作用可以使法律介入的可能性降到最低。[23]將波士頓兒童醫(yī)院的醫(yī)療無效政策同德克薩斯州《預(yù)先醫(yī)療指示法》相比，二者具有很多相似性，但它們?cè)卺t(yī)療無效決定作出后賦予患者家人的選擇權(quán)方面卻有著明顯的不同。前者規(guī)定：患者的家人將被告知，如果不同意醫(yī)療無效的決定，他們有權(quán)尋求法院命令來禁止醫(yī)生放棄治療；如果患者的家人無力支付法律代理的費(fèi)用，醫(yī)院將支付這些費(fèi)用。而后者的規(guī)定更為僵硬，醫(yī)生的決定只要經(jīng)過倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，醫(yī)院就可以推進(jìn)后面的程序，法院無權(quán)推翻或修正倫理委員會(huì)的決定，僅能授權(quán)延長等待期的時(shí)間。[24]

2011年加拿大的Baby Joseph事件使美國的部分州開始了對(duì)醫(yī)院醫(yī)療無效政策的立法。[25]2012年3月，明尼蘇達(dá)州參議院制定法案，要求醫(yī)院向未成年患者的父母和衛(wèi)生署的行政長官報(bào)告其所制定的關(guān)于醫(yī)療無效的所有政策。2012年10月，密歇根州眾議院也制定了類似的法案。將來美國有望推動(dòng)未成年患者的父母參與到對(duì)其處于生死考驗(yàn)境況下的孩子的治療計(jì)劃中來。[26]醫(yī)療無效政策作為試圖彌合醫(yī)學(xué)文化與法律之間隔閡的機(jī)構(gòu)政策，其披露保障了患者或其代理人的知情同意權(quán)，在預(yù)防醫(yī)療無效糾紛方面發(fā)揮了一定的作用。[27]

三、倫理委員會(huì)機(jī)制

醫(yī)療無效糾紛發(fā)生后，醫(yī)生必須將案件提交醫(yī)院的倫理委員會(huì)，經(jīng)過倫理委員會(huì)的決策，多數(shù)醫(yī)療無效糾紛均能得以解決。一項(xiàng)研究顯示，在醫(yī)院倫理委員會(huì)和醫(yī)生都一致認(rèn)為繼續(xù)治療是醫(yī)療無效的178個(gè)報(bào)告的案件中，30名患者轉(zhuǎn)到了其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，33名患者在違背患者或其代理人的意愿下被終止治療，45名患者在超過10天的等待期后仍被繼續(xù)治療，71名患者的家人同意終止治療。[28]現(xiàn)在將案件提交醫(yī)院倫理委員會(huì)幾乎已經(jīng)成了解決醫(yī)療無效糾紛的必經(jīng)程序。

倫理委員會(huì)是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的一個(gè)組織，其對(duì)臨床醫(yī)療中出現(xiàn)的有關(guān)倫理的問題進(jìn)行探討、決策和咨詢。[29]倫理委員會(huì)由來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療、護(hù)理、法律、教牧關(guān)懷和社會(huì)工作等不同部門的代表組成，其功能常被認(rèn)為是提供咨詢和協(xié)助。而事實(shí)上倫理委員經(jīng)常扮演決策者的角色，有時(shí)，它代表沒有家人或朋友并失去行為能力的患者作出決策，其他時(shí)候，它還裁決醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的糾紛。[30]雖然倫理委員會(huì)的決定僅在德克薩斯州才有法律約束力，但基于成本考量和司法遵從等原因，倫理委員會(huì)在其他州也常成為解決醫(yī)療無效糾紛的最終手段。[31]

在德克薩斯州，醫(yī)院倫理委員會(huì)是醫(yī)療無效糾紛解決的最終手段，其審查大致包括以下五個(gè)階段：第一，必須在倫理委員會(huì)會(huì)議召開至少48小時(shí)以前通知患者的代理人；第二，倫理委員會(huì)審查醫(yī)生的決定，患者的代理人有權(quán)出席審查會(huì)議；第三，如果倫理委員會(huì)認(rèn)為爭議的治療是不適當(dāng)?shù)?，代理人將得到倫理委員會(huì)關(guān)于終止治療的書面決定；第四，醫(yī)院自決定之日起有義務(wù)繼續(xù)提供10天的治療（即等待期），在此期間醫(yī)院需要嘗試將患者轉(zhuǎn)到其他愿意遵從代理人治療需求的醫(yī)院；第五，如果患者在10天的等待期內(nèi)未能被轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院就可在第11天單方面終止生命維持治療。法院不能審查或挑戰(zhàn)醫(yī)院倫理委員會(huì)的決定，僅能授權(quán)延長等待期的時(shí)間。[32]

近年來，倫理委員會(huì)在醫(yī)療無效糾紛解決過程中的正當(dāng)程序問題受到越來越多的批評(píng)和質(zhì)疑。[33]德克薩斯州的倫理委員會(huì)成了代理法官和陪審團(tuán)，其成員多數(shù)是本機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、護(hù)士和管理人員，也包括一兩位社會(huì)人士 （常是對(duì)醫(yī)院心懷感激的以前的患者），這對(duì)多數(shù)受到其決定約束的患者來說不算是一個(gè)公平的裁判組織。[34]盡管患者代理人有權(quán)出席審查會(huì)議，但他在倫理委員會(huì)的程序運(yùn)行中幾乎沒有發(fā)言權(quán)。[35]對(duì)于裁決醫(yī)療無效糾紛而言，倫理委員會(huì)畢竟只是一個(gè)醫(yī)院的內(nèi)部實(shí)體，其組成人員都是直接或間接由醫(yī)院雇用，在決策時(shí)常遭受到腐敗、偏見、疏忽和武斷的風(fēng)險(xiǎn)。[36]對(duì)此，美國的一些學(xué)者提出了改革醫(yī)院倫理委員會(huì)的建議。Robert D.Truog提出可以將醫(yī)療無效糾紛提交社區(qū)倫理委員會(huì)，這將避免醫(yī)院倫理委員會(huì)的偏見和利益沖突。[37]Thaddeus Mason Pope建議成立一個(gè)多機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)，這樣可以解決醫(yī)院倫理委員會(huì)在裁決自己醫(yī)院糾紛中的控制性發(fā)言權(quán)的問題。[38]

四、更換機(jī)制

醫(yī)療無效糾紛解決中的更換機(jī)制有兩種情況：醫(yī)療保健提供者更換機(jī)制和代理人更換機(jī)制。更換機(jī)制可以避免醫(yī)療保健提供者和患者代理人的直接沖突，能在一定程度上化解醫(yī)療無效糾紛。

（一）醫(yī)療保健提供者更換機(jī)制

如果醫(yī)生根據(jù)法律的道德條款不予提供患者代理人所要求的違背醫(yī)生宗教信仰或道德信念的治療時(shí)，患者代理人需要被動(dòng)更換醫(yī)療保健提供者。美國幾乎每個(gè)州都有衛(wèi)生保健立法的道德條款，他們可以根據(jù)道德條款而作出基于良心的拒絕，在行使這種權(quán)利時(shí)，醫(yī)生被賦予民事、刑事和紀(jì)律豁免。[39]但大多數(shù)道德條款都要求“治療直到轉(zhuǎn)院”。而在很多棘手的案件中，由于患者的預(yù)后不佳，且生命支持治療的花費(fèi)昂貴，轉(zhuǎn)院幾乎是不可能的，因此醫(yī)生并不能無條件地行使良心拒絕。在密西西比州，法律更為寬松地允許醫(yī)生拒絕參與違背他良心的醫(yī)療保健服務(wù)，也不需要“治療直至轉(zhuǎn)院”，甚至不需要向患者推薦其他醫(yī)療保健提供者，其他州如俄克拉荷馬州、肯塔基州等也在考慮類似的無條件的道德條款。[40]

當(dāng)患者代理人對(duì)醫(yī)生拒絕繼續(xù)生命維持治療的決定不予認(rèn)同時(shí)，他也可主動(dòng)更換醫(yī)療保健提供者，試圖在其他醫(yī)療保健提供者那里尋求他所要求的治療，這就是患者代理人主動(dòng)更換醫(yī)療保健提供者的機(jī)制。該機(jī)制看似簡單，但操作起來卻很困難。在醫(yī)療無效糾紛案件中，幾乎沒有其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意接收一個(gè)預(yù)后不良且要占用其他更為健康的患者床位的患者，因此患者代理人更換醫(yī)療保健提供者的可能性很小。在早期，法院認(rèn)為醫(yī)學(xué)界的倫理權(quán)利尚不足以推翻患者自主權(quán)和自決權(quán)的利益，當(dāng)患者的家人正在尋找其他醫(yī)生接收患者時(shí)，當(dāng)前的醫(yī)生必須遵從患者家人的意愿，如果找不到其他醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收患者，那么當(dāng)前的醫(yī)生必須最終遵從患者家人的意愿。[41]不過由于預(yù)先醫(yī)療指示和道德條款等原因，法院也開始逐漸摒棄這種主張。

在醫(yī)療保健提供者更換機(jī)制中，涉及醫(yī)學(xué)界的倫理權(quán)利與患者自主權(quán)的沖突。一方面，法律要適當(dāng)尊重醫(yī)生的專業(yè)判斷和倫理權(quán)利，以避免醫(yī)生的職業(yè)淪落為強(qiáng)制勞役；另一方面，法律要適當(dāng)保護(hù)患者的自主權(quán)和自決權(quán)，以避免醫(yī)生的權(quán)利濫用。美國的法律在這兩個(gè)方面作出了適當(dāng)?shù)南拗婆c平衡，德克薩斯州《預(yù)先醫(yī)療指示法》規(guī)定：當(dāng)倫理委員會(huì)作出拒絕治療的決定時(shí)，必須給患者10天的等待期，在這10天內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)幫助患者聯(lián)系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；道德條款也對(duì)醫(yī)生的良心拒絕設(shè)定了條件，不允許醫(yī)生隨意拒絕患者的治療要求。

（二）代理人更換機(jī)制

代理人更換機(jī)制是醫(yī)療保健提供者更換機(jī)制的鏡像途徑。[42]有時(shí)醫(yī)療保健提供者請(qǐng)求法院對(duì)患者當(dāng)前代理人的適當(dāng)性進(jìn)行裁決，而不是裁決生命維持治療潛在的適當(dāng)性，考慮到美國的司法如何為喪失行為能力的患者確定代理人，這被有些人認(rèn)為是解決醫(yī)療無效糾紛優(yōu)先選擇的方法。[43]對(duì)于醫(yī)療保健提供者而言，更換代理人的目的是獲取新授權(quán)的代理人的同意?；颊叽砣藢儆凇盎颊叩难由臁保ǔＳ辛x務(wù)作出與患者的意愿和最佳利益一致的醫(yī)療保健決策。[44]當(dāng)患者代理人要求醫(yī)生繼續(xù)生命維持治療違背了患者的意愿和最佳利益時(shí)，這樣的代理人應(yīng)該被其他決策者取代。[45]

代理人更換機(jī)制一般都需要通過司法途徑方能實(shí)現(xiàn)，全美的法院在四種情況下會(huì)對(duì)患者的代理人進(jìn)行更換：第一，有重要利益沖突的代理人會(huì)被更換；第二，代理人作出的醫(yī)療決策違背了患者預(yù)先醫(yī)療指示也會(huì)被更換；第三，代理人作出的決定與患者已知的選擇、期望或價(jià)值觀相沖突時(shí)，其也可能被更換；第四，未能根據(jù)患者的最佳利益作出醫(yī)療決策的代理人也可能被更換。[46]有時(shí)醫(yī)療保健提供者也可不通過司法途徑而對(duì)患者代理人進(jìn)行更換：第一，如果醫(yī)生善意地認(rèn)為代理人缺乏作出治療決策的權(quán)威時(shí)，多數(shù)州允許醫(yī)生拒絕遵從代理人的決定；第二，有些州允許醫(yī)生單方面指定新代理人；第三，有些州授權(quán)醫(yī)院倫理委員會(huì)裁決醫(yī)院和代理人之間的糾紛。[47]

盡管法院愿意更換醫(yī)療無效糾紛中的代理人，但不會(huì)也不可能在所有案件中都對(duì)代理人進(jìn)行更換。更換代理人需要醫(yī)療保健提供者證明患者代理人的決定與患者的指令、已知的選擇或最佳利益相抵觸。而在有些醫(yī)療無效糾紛案件中，醫(yī)療保健提供者并不能確定患者代理人是否偏離了可適用的決策標(biāo)準(zhǔn)：一方面，可以證明患者選擇或最佳利益的證據(jù)不存在或模棱兩可，導(dǎo)致了證明患者的選擇與代理人的決策相抵觸變得十分困難甚至不可能；另一方面，即使能夠證明患者的選擇，但代理人忠實(shí)地與患者的選擇保持一致，比如患者的宗教信仰要求對(duì)患者進(jìn)行治療，這時(shí)對(duì)代理人進(jìn)行更換就很困難。[48]

五、單邊行動(dòng)機(jī)制

在醫(yī)療無效糾紛中，如果醫(yī)療保健提供者不能獲得患者當(dāng)前代理人的同意，也不能更換代理人，或不能獲得更換后的代理人的同意時(shí)，醫(yī)療保健提供者雖可尋求司法許可，但這種途徑費(fèi)時(shí)費(fèi)力且往往不能成功，這時(shí)醫(yī)療保健提供者就傾向于采取單邊行動(dòng)，即在未獲得患者代理人同意的情況下單方面終止對(duì)患者的生命維持治療。單邊行動(dòng)一般是由醫(yī)院倫理委員會(huì)作出的決定。在患者代理人向法院起訴反對(duì)終止生命維持治療的案件中，倫理委員會(huì)的決定對(duì)法官或陪審團(tuán)具有較強(qiáng)的說服力，但其決定并不總是具有說服力的，在一些案件中，盡管倫理委員會(huì)決定終止生命維持治療，但法院仍然主張醫(yī)院對(duì)患者的死亡承擔(dān)責(zé)任。[49]

單邊行動(dòng)存在各種法律風(fēng)險(xiǎn)。由于未獲得患者或其代理人的同意，甚至遭到他們的激烈反對(duì)，而且是單邊行動(dòng)本身導(dǎo)致了患者的最終死亡，因此單邊行動(dòng)仍然讓醫(yī)生面臨民事、刑事和紀(jì)律制裁的風(fēng)險(xiǎn)。[50]雖然醫(yī)生是否可以不冒被處罰的風(fēng)險(xiǎn)而采取單邊行動(dòng)是各州法律規(guī)定的事項(xiàng)，但在一些判例中，法院并不引用州立法，而是優(yōu)先援用聯(lián)邦法律對(duì)單邊行動(dòng)進(jìn)行裁決。比如在Baby K案件中，法院并沒有引用弗吉尼亞州《衛(wèi)生保健決策法》，而是援用聯(lián)邦的《緊急醫(yī)療與活躍分娩法》對(duì)案件進(jìn)行裁判。[51]單邊行動(dòng)甚至被認(rèn)為違憲，當(dāng)患者代理人因宗教信仰而要求繼續(xù)生命維持治療時(shí)，單邊行動(dòng)被認(rèn)為侵犯了患者受憲法第一修正案保護(hù)的權(quán)利，也有人認(rèn)為正當(dāng)法律程序條款禁止醫(yī)生采取單邊行動(dòng)。[52]

盡管面臨各種法律風(fēng)險(xiǎn)，但美國各州仍然制定立法對(duì)單邊行動(dòng)進(jìn)行規(guī)定。不過，各州立法的內(nèi)容并不一致，有的州僅授權(quán)對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)或人工營養(yǎng)可以單方面保留；而有的州規(guī)定可以單方面終止所有生命維持治療；有的州規(guī)定只能對(duì)腦死亡、生理性無效或永久性無意識(shí)狀態(tài)的患者采取單邊行動(dòng)，對(duì)其他情況則不能。[53]Pope教授形象地用交通信號(hào)燈的顏色來分別代表當(dāng)前美國各州立法對(duì)單邊行動(dòng)的規(guī)定方式。紅燈州明確禁止醫(yī)生在未獲得代理人同意的情況下終止對(duì)患者的生命維持治療，如紐約州。綠燈州則明確允許醫(yī)生在未獲得患者代理人同意的情況下終止對(duì)患者的生命維持治療，如德克薩斯州。黃燈州既不明確禁止也不明確允許醫(yī)生單方面終止生命維持治療，這使單邊行動(dòng)的合法性處于一種不確定的狀態(tài)，比如加利福利亞州。[54]

實(shí)踐中醫(yī)生對(duì)單邊行動(dòng)仍然非常謹(jǐn)慎，主要原因在于單邊行動(dòng)所面臨的上述法律風(fēng)險(xiǎn)。單邊行動(dòng)雖然很少被采用，但其立法還是促進(jìn)了醫(yī)療無效糾紛非正式解決機(jī)制的發(fā)展。[55]醫(yī)生采取單邊行動(dòng)后，患者代理人雖可請(qǐng)求損害賠償，但這往往難以成功，除非能夠證明醫(yī)生的單邊行動(dòng)構(gòu)成侵權(quán)行為中的嚴(yán)重侵害。[56]還有一個(gè)被普遍接受的觀點(diǎn)就是尋求事后諒解比尋求事先許可更為容易。[57]所以單邊行動(dòng)機(jī)制盡管面臨諸多的爭議和挑戰(zhàn)，但仍被部分醫(yī)療保健提供者采用。

六、訴訟機(jī)制

訴訟機(jī)制是將醫(yī)療無效糾紛案件提交法院審判，通過司法程序來解決這些糾紛。這在醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制中并不占據(jù)主要地位，因?yàn)?，一方面，大部分醫(yī)療無效糾紛都可以通過患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者代理人之間的合作，即良好的溝通和調(diào)解等內(nèi)部程序和非正式程序得以解決；[58]另一方面，醫(yī)療無效糾紛中的患者往往都是重危患者或終期疾病患者，在糾紛的發(fā)展過程中患者就有可能死亡，這使起訴到法院變得沒多少意義。[59]此外，通過訴訟機(jī)制來解決醫(yī)療無效糾紛尚需花費(fèi)大量的時(shí)間和資源，這對(duì)醫(yī)療保健提供者和患者代理人而言都是不愿負(fù)擔(dān)的。

在訴訟機(jī)制中，以生命維持治療是否被終止為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，可以將其分為事前訴訟和事后訴訟。事前訴訟是在生命維持治療被終止前起訴到法院的案件，其原告可以是醫(yī)療保健提供者，也可以是患者的代理人。包括三種情況：第一，如果醫(yī)療保健提供者想要更換患者的代理人，那么他應(yīng)該在生命維持治療被終止以前向法院起訴；第二，如果醫(yī)療保健提供者想要推翻代理人的意見并采取單邊行動(dòng)，他可以向法院尋求確認(rèn)性救濟(jì)或司法許可；第三，患者代理人也可以向法院尋求禁令救濟(jì)。[60]事后訴訟發(fā)生在醫(yī)療保健提供者采取單邊行動(dòng)后，此時(shí)患者已經(jīng)死亡，原告是患者代理人，其目的是請(qǐng)求損害賠償。但事后訴訟往往不能成功，僅在其能夠證明醫(yī)療保健提供者的單邊行動(dòng)構(gòu)成侵權(quán)行為中的嚴(yán)重侵害時(shí)方有可能勝訴。[61]

七、對(duì)我國的啟示

經(jīng)過約30年的演變，美國已發(fā)展了多種糾紛解決機(jī)制來應(yīng)對(duì)醫(yī)療無效糾紛。除了上述機(jī)制外，還可以通過一些非正式的糾紛解決機(jī)制來預(yù)防和處理醫(yī)療無效糾紛，而且這些非正式機(jī)制常常貫穿于醫(yī)療無效糾紛解決的全過程。比如有學(xué)者報(bào)道：通過深入溝通和調(diào)解，約95%的醫(yī)療無效糾紛可以達(dá)成一致。[62]倫理顧問的調(diào)解也在醫(yī)療無效糾紛的解決中扮演了重要的角色。[63]除了醫(yī)生、醫(yī)院、患者和其代理人外，倫理顧問、社會(huì)工作者、牧師、臨終關(guān)懷醫(yī)生和其他專家也介入到醫(yī)療無效糾紛中，美國現(xiàn)在已經(jīng)構(gòu)建了一個(gè)多主體參與的、立體的醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制。我國對(duì)醫(yī)療無效和醫(yī)療無效糾紛尚未引起足夠的重視，美國的理論研究和實(shí)踐做法中有很多值得我們參考和借鑒的地方，這主要表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：

（一）醫(yī)患權(quán)利的平衡與限制

在美國的醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制中，始終體現(xiàn)了患者自主權(quán)和醫(yī)生倫理權(quán)利的平衡與限制。從表面上看，醫(yī)療無效糾紛是關(guān)于某些生命維持治療措施對(duì)特定患者在醫(yī)學(xué)上和倫理上的適當(dāng)性問題，但從根本上來說，它涉及到醫(yī)學(xué)界的倫理權(quán)利與患者自主權(quán)和自決權(quán)的沖突。美國的法律在這兩個(gè)方面作出了適當(dāng)?shù)钠胶馀c限制。一方面，法律要適當(dāng)尊重醫(yī)生的專業(yè)判斷和倫理權(quán)利，以避免醫(yī)生的職業(yè)淪落為強(qiáng)制勞役；另一方面，法律要適當(dāng)保護(hù)患者的自主權(quán)和自決權(quán)，以避免醫(yī)生權(quán)利的濫用而侵犯患者的自主權(quán)和自決權(quán)。

我國學(xué)術(shù)界雖然沒有醫(yī)療無效和醫(yī)療無效糾紛這兩個(gè)術(shù)語，但在臨床實(shí)踐中仍然存在大量醫(yī)療無效病例。不過我國的醫(yī)療無效難以演變?yōu)獒t(yī)療無效糾紛，這主要是因?yàn)樵谖覈t(yī)療糾紛高發(fā)的態(tài)勢下，醫(yī)生或醫(yī)院寧愿遵從患者家屬的意愿也不愿意冒產(chǎn)生糾紛的風(fēng)險(xiǎn)而終止垂?；颊叩纳S持治療。另外，在我國的一些醫(yī)療糾紛中，雖然也涉及到醫(yī)療無效糾紛，[64]但我國的醫(yī)療無效糾紛常常演變?yōu)閮蓚€(gè)極端：一是完全由醫(yī)生決定患者的生命維持治療，而忽略對(duì)患者自主權(quán)的保護(hù)；二是完全由患者家屬?zèng)Q定是否繼續(xù)生命維持治療，甚至演變?yōu)獒t(yī)療暴力事件，而忽視了對(duì)醫(yī)生權(quán)利的保護(hù)。在這些方面，美國醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制中對(duì)醫(yī)患雙方權(quán)利的平衡和限制是值得我國借鑒的。

（二）糾紛解決機(jī)制中的多主體參與

在美國的醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制中，除了醫(yī)生、醫(yī)院、患者和其代理人外，倫理顧問、社會(huì)工作者、牧師、臨終關(guān)懷醫(yī)生、法院和其他專家也介入到醫(yī)療無效糾紛的解決中，其構(gòu)建了一個(gè)多主體參與的糾紛解決機(jī)制。這些主體中，多數(shù)主體為社會(huì)主體，很少有行政主體介入，法院也不是解決醫(yī)療無效糾紛的主要主體，也就是說美國的醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制是一個(gè)以社會(huì)力量為主的糾紛解決機(jī)制，行政主體或法院并不是這個(gè)機(jī)制中的主要力量。

在我國的醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制中，糾紛解決主體單一，參與者往往僅有醫(yī)患雙方。一旦醫(yī)療無效糾紛演變?yōu)闃O端事件時(shí)，行政主體（衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、警察等）常常成為醫(yī)療無效糾紛解決中的主要主體。我國的醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制是以醫(yī)患雙方和行政主體為主要主體的糾紛解決機(jī)制，缺少社會(huì)力量的參與，這也導(dǎo)致了醫(yī)療無效的糾紛解決變得十分困難。美國以社會(huì)力量為主要主體的醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制是值得我國借鑒的。

（三）對(duì)我國醫(yī)院倫理委員會(huì)的啟示

在美國醫(yī)療無效糾紛解決機(jī)制中，醫(yī)院倫理委員會(huì)是最為重要的主體，幾乎成為醫(yī)療無效糾紛解決中的必經(jīng)程序。在德克薩斯州，醫(yī)院倫理委員會(huì)的處理決定對(duì)醫(yī)患雙方具有法律約束力，法院僅能對(duì)倫理委員會(huì)的決定進(jìn)行有限審查。在其他州，基于成本考量和司法遵從等原因，倫理委員會(huì)也常成為醫(yī)療無效糾紛解決的最終手段。即便在更換機(jī)制、單邊行動(dòng)機(jī)制和訴訟機(jī)制中，也離不開醫(yī)院倫理委員會(huì)的參與。

我國還有很多醫(yī)院都沒成立倫理委員會(huì)，即使有的醫(yī)院成立了倫理委員會(huì)，同美國的倫理委員會(huì)相比也有很多缺陷。其人員構(gòu)成不合理，成員一般由醫(yī)藥學(xué)、管理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、社區(qū)人員和其他專業(yè)背景的人員組成，倫理學(xué)專業(yè)人才明顯不足；倫理委員會(huì)的主任委員一般由行政領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，導(dǎo)致其缺乏獨(dú)立性；倫理審查的內(nèi)容局限于臨床新技術(shù)的開展、國內(nèi)各級(jí)各類科研項(xiàng)目申報(bào)立項(xiàng)、其他研究和技術(shù)項(xiàng)目、輔助生殖技術(shù)等方面。[65]我國的醫(yī)院倫理委員會(huì)很少對(duì)臨床醫(yī)療實(shí)踐中出現(xiàn)的倫理問題進(jìn)行審查，醫(yī)療無效和醫(yī)療無效糾紛也很少被審查。美國醫(yī)院倫理委員會(huì)在醫(yī)療無效糾紛解決過程中所發(fā)揮的作用對(duì)于我國醫(yī)院倫理委員會(huì)的建設(shè)具有重要的借鑒意義。

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