血糖升高再護(hù)理重癥手足口病中的影響

王巖，高玉梅

哈爾濱市傳染病院，黑龍江哈爾濱 150030

在手足口病的發(fā)生、發(fā)展中與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，血糖是反映應(yīng)激反應(yīng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其生物學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，檢測(cè)方便，故在早期識(shí)別重癥病例中具有重要作用[1]。研究顯示[2]，重癥手足口病患兒的高血糖發(fā)生率約為34%，而死亡患兒中的高血糖發(fā)生率更高達(dá)67%。由此推測(cè)高血糖與手足口病患兒的預(yù)后情況顯著相關(guān)。該院為改善重癥手足口病患兒的預(yù)后效果，特開(kāi)展了血糖升高再護(hù)理，并取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在2013年2月—2014年2月收治的80例高血糖重癥手足口病患兒作為研究對(duì)象，所有患兒均符合《手足口病診療方案指南（2010版）》中的重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)包括皰疹、持續(xù)發(fā)熱、嘔吐、精神差、末梢循環(huán)差、驚跳、血壓不穩(wěn)、血糖升高等。該組患兒全部入住兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，予以血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)等。男49例，女31例，年齡6個(gè)月~6歲，其中＜1歲32例，1~3歲43例，3~5歲3例，＞5歲2例。其中EV71感染64例，CoxA16感染16例。所有患兒既往均無(wú)糖尿病史，采血前24 h未應(yīng)用過(guò)大劑量激素藥物。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后，采集所有患兒的空腹靜脈血，進(jìn)行血糖水平檢測(cè)。所有患兒均在積極治療手足口病及其并發(fā)癥的同時(shí)，根據(jù)患兒情況應(yīng)用降糖藥物控制血糖水平，以血糖水平降至6.7 mmol/L以下為達(dá)標(biāo)。對(duì)于血糖水平在7.2~8.5 mmol/L之間的患兒，在臨床治療中要避免大量輸注葡萄糖液。應(yīng)用微量血糖監(jiān)測(cè)儀每2 h監(jiān)測(cè)1次患兒的血糖水平，患兒的血糖水平在6~8 h后達(dá)標(biāo)；對(duì)于血糖水平在8.5 mmol/L以上的患兒，要靜脈泵注普通胰島素，應(yīng)用劑量為每小時(shí)0.1~0.2 U/kg，血糖水平超過(guò)16.1 mmol/L者，要適當(dāng)加大胰島素劑量。每30~60 min進(jìn)行1次血糖監(jiān)測(cè)，待患兒的血糖水平降至8.5 mmol/L以下，則調(diào)整為每2 h監(jiān)測(cè)1次血糖水平。

1.2.2 護(hù)理方法 （1）病情觀察：重癥手足口病具有病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，所以護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患兒的生命體征、精神狀況、末梢溫度、意識(shí)變化。針對(duì)高血糖、高熱不退、呼吸急促、高血壓、四肢末梢濕冷、嘔吐、肢體抽搐者，要加強(qiáng)觀察、護(hù)理，同時(shí)制定相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，以避免患兒死亡。

（2）血糖監(jiān)測(cè)：在高血糖手足口病患兒的臨床治療中，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果將直接關(guān)系到血糖控制方案的調(diào)整與實(shí)施。使用快速血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)具有方便、快速、有效的特點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，但該儀器監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性容易受到多種因素的影響，所以正確測(cè)定血糖水平尤為關(guān)鍵[3]。護(hù)理人員每次在使用血糖儀進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，都要先對(duì)試紙編碼進(jìn)行核對(duì)，注意將試紙放置在干燥、避光處保存，并在試紙拆封后盡快使用，以免試紙失效而影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢測(cè)前，護(hù)理人員要使用75%的乙醇對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒，待皮膚晾干后再使用采血筆采血，采血過(guò)程中不得用力擠壓穿刺處。同時(shí)，采血還要避開(kāi)輸液肢體，以免液體影響血糖檢測(cè)結(jié)果。臨床在判定治療效果時(shí)，除了要參考血糖儀檢測(cè)結(jié)果外，還應(yīng)定期做靜脈血糖檢測(cè)，以確保療效判定的準(zhǔn)確性。在采集患兒無(wú)名指末梢血進(jìn)行血糖檢測(cè)時(shí)，進(jìn)針深度要控制在2~3 mm之間，采集黃豆大小血珠即可，以避免采血量過(guò)多或過(guò)少而影響血糖檢測(cè)結(jié)果。

（3）飲食護(hù)理：患兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛時(shí)期，機(jī)體對(duì)熱量的需求量較大，所以在飲食方面不僅要考慮到控制血糖，還必須考慮到患兒的生長(zhǎng)發(fā)育需求[4]。通常來(lái)說(shuō)，手足口病患兒在患病后，會(huì)因高熱而增加機(jī)體能量消耗，同時(shí)也會(huì)因口部潰瘍、疼痛而拒絕進(jìn)食，所以容易出現(xiàn)能量攝取不足。主管護(hù)師應(yīng)當(dāng)與營(yíng)養(yǎng)師共同協(xié)商制定科學(xué)的飲食計(jì)劃，合理規(guī)定進(jìn)餐次數(shù)、進(jìn)餐量、能量需求等，飲食要以無(wú)刺激、易消化的半流食為主，并多補(bǔ)充維生素。對(duì)于昏迷患兒，要進(jìn)行鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)，以免發(fā)生低血糖。

（4）胰島素治療護(hù)理：研究發(fā)現(xiàn)手足口病患兒的應(yīng)激性血糖水平越高，其死亡率越高，預(yù)后效果越差[5]。目前，胰島素強(qiáng)化治療成人應(yīng)激性高血糖的良好效果已得到了證實(shí)，但用于治療兒童應(yīng)激性高血糖則容易引起大幅血糖波動(dòng)，甚至還會(huì)引起低血糖反應(yīng)，故臨床多小劑量應(yīng)用胰島素治療兒童應(yīng)激性高血糖?；純涸诮邮芤葝u素治療期間，護(hù)理人員要密切監(jiān)測(cè)其血糖水平變化，每小時(shí)或每2 h進(jìn)行1次血糖監(jiān)測(cè)，直至患兒病情穩(wěn)定后，可調(diào)整為每6 h監(jiān)測(cè)1次，同時(shí)做好監(jiān)測(cè)記錄。

（5）糖代謝、水電解質(zhì)紊亂預(yù)防：對(duì)手足口病患兒大劑量應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行治療，有助于減輕腦水腫，保護(hù)神經(jīng)功能。然而甲基強(qiáng)的松龍的大量應(yīng)用也容易引起血糖水平升高，同時(shí)還會(huì)增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為此，患兒在應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍期間，護(hù)理人員要密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖水平，以便早期發(fā)現(xiàn)、糾正糖代謝及水電解質(zhì)紊亂。

（6）感染預(yù)防：血糖水平過(guò)高會(huì)降低白細(xì)胞抗感染能力，同時(shí)還會(huì)引起血管內(nèi)皮功能、神經(jīng)細(xì)胞功能異常，降低損傷修復(fù)能力，再加之治療過(guò)程中的各種侵入性操作，更會(huì)增加患兒的感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。為此，護(hù)理人員及患兒家屬更要加強(qiáng)感染預(yù)防，比如勤洗手，隨時(shí)保持手部清潔衛(wèi)生，護(hù)理人員在進(jìn)行治療操作時(shí)，要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程，以免發(fā)生較差感染。此外，護(hù)理人員還要每2 h對(duì)患兒測(cè)量1次體溫，若患兒體溫＞39℃，則要及時(shí)采取物理降溫措施，必要時(shí)還要予以藥物降溫。

（7）低血糖預(yù)防：對(duì)于血糖水平較高的手足口病患兒，在應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療時(shí)容易發(fā)生低血糖癥狀。護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中要時(shí)刻警惕低血糖的發(fā)生，由于患兒年齡尚小，難以準(zhǔn)確描述自身感受，再加上應(yīng)用了鎮(zhèn)靜劑，更容易掩蓋低血糖癥狀，使臨床難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)而引發(fā)嚴(yán)重后果。當(dāng)人體長(zhǎng)期處于低血糖昏迷狀態(tài)或血糖水平降低到2.2 mmpl/L以下時(shí)，所發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)損害將是不可逆的。所以，在應(yīng)用胰島素治療時(shí)，護(hù)理人員要特別注意多汗、心率加快等各種低血糖的非特異性表現(xiàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正低血糖。

2 結(jié)果

該組患兒入院時(shí)，1例已發(fā)生循環(huán)呼吸衰竭，在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后發(fā)生了神經(jīng)源性肺水腫，搶救無(wú)效死亡。其他79例患兒經(jīng)及時(shí)有效的治療、護(hù)理，臨床癥狀迅速改善，全部治愈出院，且在治療期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。治愈率為98.75%，死亡率為1.25%。

3 討論

手足口病是一種因腸道病毒感染引起的急性傳染性疾病，如EV71（腸道病毒71型）、CoxA16（柯薩奇病毒 A組 16型）等，3歲以下嬰幼兒是手足口病的易感人群[7]。該病可經(jīng)密切接觸、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)行傳播，感染及隱性感染者均是本病的主要傳染源，其臨床表現(xiàn)以手足口等處皰疹、丘疹為主，重癥患兒可有肺水腫、腦脊髓膜炎、腦膜炎、腦炎表現(xiàn)，其中神經(jīng)源性肺水腫、腦干腦炎是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因。

重癥手足口病患兒多存在應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象，有研究顯示手足口病患兒血糖水平的升高，可能預(yù)示著病情進(jìn)展。患兒病情的嚴(yán)重程度與血糖水平的上升程度具有顯著相關(guān)性，血糖水平越高，則提示患兒病情越嚴(yán)重[8]。為此，做好重癥手足口病患兒的血糖檢測(cè)、控制與護(hù)理尤為重要。在患兒入院后，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)采集靜脈血進(jìn)行血糖檢測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)重癥患兒。對(duì)于血糖水平升高患兒，要及時(shí)采取有效的降糖措施，比如應(yīng)用胰島素，以有效控制血糖水平，改善患兒預(yù)后。由于低血糖是胰島素治療的主要風(fēng)險(xiǎn)，所以在治療期間，護(hù)理人員要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，注意觀察低血糖癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正低血糖。此外，在高血糖手足口病患兒的臨床治療中，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病情觀察、飲食護(hù)理、感染預(yù)防、糖代謝及水電解質(zhì)紊亂預(yù)防等，以降低患兒的感染風(fēng)險(xiǎn)，加快病情康復(fù)。該組患兒除1例在入院時(shí)已發(fā)生循環(huán)呼吸衰竭，入院后又發(fā)生了神經(jīng)源性肺水腫，搶救無(wú)效死亡外，其他79例患兒經(jīng)及時(shí)有效的治療、護(hù)理，全部治愈出院，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈率為98.75%，死亡率為1.25%。

綜上所述，對(duì)高血糖重癥手足口病患兒實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，有助于預(yù)防高血糖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加快患兒康復(fù)進(jìn)程，改善患兒預(yù)后，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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